重癥護理質量控制

1、重癥護理質量控制及指標建立,鄭州大學第一附屬醫(yī)院SICU,背景,上世紀末，美國兩項關于醫(yī)療安全的大規(guī)模研究結果：在住院病人中不良事件發(fā)生為2. 9%和3. 7%，6. 6%-13. 6% 的不良事件導致病人死亡。進一步分析發(fā)現(xiàn)在這兩項研究中半數(shù)以上不良事件都是可預防的。以1997年美國住院病人為33 600 000人計算，美國當年有近100 000人死于這些不良事件，成為第八大死亡病因，比同一年因機動車輛事故（43458),乳腺癌（

2、42297)，或艾滋病 (16 516)死亡的人還多。由此導致的費用1年即高達170億美元至290億美元。,2000年美國醫(yī)學會 (Institute of Medicine, IOM)成立了美國醫(yī)療質量評價委員會（Committee on Quality of Health Care in America)，并分別發(fā)布了旨在建立更安全醫(yī)療系統(tǒng)的兩個在醫(yī)療質量與安全方面系統(tǒng)指導的文件?！犊缭进櫆希?1世紀的新醫(yī)療系統(tǒng)（Crossi

3、ng the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century）》《人非圣賢孰能無過：建立一個更安全的醫(yī)療系統(tǒng)（To Err Is Human: Building a Safer Health System）》,質量控制體系建立,質量控制的基本定義,I0M關于醫(yī)療質量、安全和差錯的定義是醫(yī)療質量評價領域目前廣為接受的基本理論之一醫(yī)療質量：對患者個體或群體提供的醫(yī)療服務的

4、結果同其疾病理論預后相近的程度安全：是指沒有無意做錯了什么、無意漏做了什么所導致的臨床差錯差錯：是指完成任務過程中方法本身存在錯誤或未能按預定方案執(zhí)行導致的錯誤,醫(yī)療質量與醫(yī)療安全,醫(yī)療質量與安全息息相關，醫(yī)療安全本質上是醫(yī)療質量的重要組成部分，沒有醫(yī)療安全則不可能有高水平的醫(yī)療質量。隨著兩者越來越密切的整合交織在一起，醫(yī)療安全與質量界限早已模糊，很難絕對地將其區(qū)分開來。,質量控制體系建立,比較起其他學科，重癥醫(yī)學的不良事件

5、發(fā)生率更高重癥病人病情復雜存在免疫功能損傷或障礙治療時間緊迫醫(yī)務人員工作強度負荷大所需要的侵入性操作多……,重癥醫(yī)學質量考核指標,有明確的質量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關指標非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率中心靜脈導管相關性血行性感染率導尿管相關的泌尿系感染發(fā)生率重癥患者預期死亡率/實際死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率各類導管管路滑脫與再插率人工氣道脫出例數(shù)……,

6、ICU十大安全管理目標,一提高執(zhí)行手衛(wèi)生二預防呼吸機相關性肺炎三預防導管相關性血流感染四提高人工氣道患者吸痰的安全性五提高危重癥患者保護性約束的安全性六提高患者管道安全七提高危重癥患者院內轉運的安全性八預防危重患者壓瘡的發(fā)生九提高血管活性藥物使用的安全性十執(zhí)行危重癥監(jiān)護單的使用,制定十大安全目標的目的,解決?？祁I域最需要解決的十個問題促進?？平ㄔO，保證護理質量保障患者安全,ICU護理質量指標,運用指標對ICU臨床護

7、理服務質量進行管理和控制，可以有效提高護理服務質量，保證患者安全。包括：結構—過程—結局,結構質量指標,結構指標：護患比：是指一段時間內，一位提供直接護理服務的管床護士同時負責幾個患者2011年，PICU，1019分監(jiān)護記錄，采用多元分層回歸的方法分析，結果（新生兒個數(shù)越少，血氧飽和度比例越高）,結構質量指標,德國，成人ICU，Schwab等分析182家ICU院內感染，分別嘗試三種指標（床位占有率、護患比、及護士與機械通氣患者的

8、比例）與院內感染發(fā)生率的關系研究顯示：護患比與院內感染發(fā)生率關系不顯著；床位占有率與院內感染發(fā)生率關系較弱；護士與機械通氣患者的比例與院內感染發(fā)生率有著較強且顯著的相關關系。,結構質量指標,2每個患者每天需要的護理時間：是指每一個患者天平均需要多少個護理工作時間（小時）美國重癥護士協(xié)會（American association of critical care nurse,AACN)將重癥患者分為三個等級，一級患者每天

9、需要24小時的護理時間，二級患者需要18個小時的護理時間，三級患者需要12小時的護理時間,結構質量指標,3護士的技術配置：注冊護士比例是國外研究最多指標，注冊護士不夠，聘用執(zhí)業(yè)護士和臨時護士美國加州，2012年，注冊護士與患者住院時間、尿路感染澳大利亞，護士技術配置與14項護理敏感的患者結局指標之間的關系，結果顯示：注冊比例高，其中8項指標會降低。,結構質量指標,4護理人力使用率（WUR)：用來評價ICU中護理人力使用效率的指標

10、，它需要借助于評估護理工作量的工具，如治療干預性評分系統(tǒng)（TISS）等計算方法：實際使用的護理工作分數(shù)除以護士所能提供的護士工作的分數(shù)（一個護士一個班次能提供的TISS分數(shù)是40-50分）,結構質量指標,5?？谱o士的資格認證：與導管相關性的血流感染、呼吸機相關性肺炎以及壓瘡之間的關系Krapohl采用問卷的方式匿名調查25家ICU866名護士，專科護士比例高，ICU安全文化水平會升高，提高護理質量美國，嘗試描述?？谱o士比例與

11、患者安全的關系，采用分層線性模型的方式對29家醫(yī)院48間ICU的資料進行二次分析，選?。旱拱l(fā)生率、壓瘡、給藥錯誤、ICU內的三種院內感染發(fā)生率作為患者的結局指標,結構質量指標,研究顯示：?？谱o士的比例與跌倒發(fā)生率呈負相關，護理工作時間長與給藥差錯呈正相關，注冊護士的平均年齡與尿路感染呈負相關2012年,Gill對ICU中的護理人力配置和護理技術配置的相關文獻進行系統(tǒng)性分析，30篇文獻符合納入標準，文獻綜述的結果顯示，注冊護士在獲得

12、注冊的資格認證是最佳的ICU護士標準,過程質量指標,對過程質量指標做詳細研究的報道相對較少。但是護理質量標準不可缺少的部分。,結局指標,搶救失敗率：因不良事件而非原發(fā)疾病院內感染：CRBSI VAP CAUTI護理不良事件：壓瘡和意外拔管,目標一：提高執(zhí)行手衛(wèi)生,SICU手衛(wèi)生依從性統(tǒng)計表,根因分析,影響因素,責任心不強,監(jiān)管不嚴,工作負擔重,培訓方法內容不符合臨床實際,手套代替洗手,洗手頻繁、時間長,手消液成本高,設施不

13、全不便,認識不足,人力資源不足,未正確掌握洗手指征,一次性耗材成本高,干手用品及護膚品不足,對策,增大培訓力度,加強監(jiān)管、宣傳教育,加強學習,優(yōu)化設施,正確掌握洗手指征,嚴格要求自己、要慎獨,,提高認識,提供護膚品,對策擬定,提供干手用品,合理配置人力資源,目標：提高手衛(wèi)生,洗手從洗腦開始,提高手衛(wèi)生,手衛(wèi)生依從性檢查記錄,手衛(wèi)生設施檢查記錄,手衛(wèi)生培訓記錄,提高手衛(wèi)生,醫(yī)務人員手細菌菌落≤10cfu/c㎡,目標二：提高呼吸機相關性肺

14、炎預防率,目標二：落實VAP的防控策略,無菌意識：衛(wèi)生洗手體位口腔護理鼻胃管的護理氣道護理（吸痰、氣囊、濕化、有效聲門下吸引、盡早拔管）診療器械專用,有研究發(fā)現(xiàn)，床頭抬高的患者VAP占5%，床頭放平占23%（P=0.003）科學的體位可以達到藥物難以實現(xiàn)的效果Drakulovic MB ,Tortes A,Bauer TT,et al.Spine body position as a risk factor for

15、nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial[J]. lancet,1999.354(9193):1851-1858,口腔護理液、操作方法,盡可能細的鼻胃管、避免胃腸脹氣,目標二：提高呼吸機相關性肺炎預防率,,目標二：提高呼吸機相關性肺炎預防率,2015年SICU預防VAP結構指標趨勢圖,護理質量指標折線圖,目標六：提高管道

16、安全,目標二：提高呼吸機相關性肺炎預防率,目標三：落實CRBSI的防控措施,現(xiàn)狀：國內發(fā)生率：5.9~26.4%國外發(fā)生率：2.8~11.7%1Laurie barclay. Evidence-based catheter-care procedures may reduce bloodstream infection rate. American journal of critical care.april 20102

17、中心靜脈導管相關性感染因素分析及護理研究進展。馬俊 胡紈青。解放軍護理雜志2010年01期,目標三：落實CRBSI的防控措施,建立專業(yè)的靜脈輸液小組，嚴格遵守無菌操作規(guī)范接觸、置管、更換中心靜脈導管前后，均要洗手或手消毒插管或更換導管覆蓋物時，均要洗手或手消毒后戴手套用安爾碘對插管部位進行皮膚消毒，消毒后穿刺前要留足夠長的時間使皮膚上的細菌被殺滅,Heavy colonization of Hub,,用75%

18、酒精或碘劑消毒接口（ⅠA）方法：稍用力擦拭，有一定的停留時間（默數(shù)10下）,一般選用透明的、半滲透性的聚氨酯貼膜保護穿刺點，如果覆蓋膜變濕松動，要及時更換，出汗較多的患者，穿刺點有明顯出血或者滲出等情況，可首選無菌紗布敷料局部加壓后覆蓋貼膜中心靜脈導管通常不需要常規(guī)更換，一旦發(fā)生血管內導管相關感染，應及時拔除導管，正確留取導管標本并送檢,目標三：落實CRBSI的防控措施,透明敷料—導管細菌定植率5.7%紗布類—導管細菌定植率4.

19、6%無統(tǒng)計學差異,目標三：提高導管相關性感染的預防率,我院的監(jiān)控及發(fā)生率,目標三：提高導管相關性感染的預防率,目標四：提高吸痰安全性,開放式吸痰密閉式吸痰纖維支氣管鏡下吸痰,目標四：提高吸痰安全性,開放式吸痰管類型：多種，均質地柔軟，導管末端光滑長50cm側孔3-5個，位置及大小管徑,目標四：提高吸痰安全性,根據(jù)氣管導管的內徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導管內徑的1/2（Ⅳ級證據(jù)，B級推薦）。成人一般選用12F-1

20、4F號一次性硅膠管。嬰幼兒吸痰管的外徑應該小于氣管導管內徑的70% （Ⅳ級證據(jù)）。1Thompson L.Tracheal Suction Of Adults With An Articicial Way.JBI Best Pracitice,2000,4(4):1-62 The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinicia

21、n information.[2011-07-15]http://Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839,目標四：提高吸痰安全性,過于頻繁：窒息、低氧血癥、氣管粘膜損傷(每次吸痰最多2輪次Ⅲa級證據(jù)）、肺部感染適時吸痰：粘稠度、痰液量、咳痰能力、觀察波形、物理治療后、體位更換前1The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:endo

22、tracheal Suctioning(jbi Evidence Summary).[2011-07-15]http://Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=42062The Joanna Briggs Institute.Evidence Based Recommended Practice:artificial Airway:suctioning[2011-07-24]http:

23、//Www.Jbicinnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=4206,痰液粘稠度Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，接頭內壁上無痰液滯留Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，接頭內壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈,目標四：提高吸痰安全性,機械胸部震動：配合每2小時翻身胸部擠壓法：

24、呼氣時給予擠壓，呼氣末放松達到移動并清除分泌物動作輕柔、旋轉提拉（非旋轉提拉）吸痰時間不超過15S1Thompson L.Suctioning Adults With An Artificial Aitway:a Systematic Review.The Joanna Briggs Institute For Evidence Based Nursing And Midwitery,2000,(9):1-952The Joa

25、nna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.[2011-07-15]http://Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839,目標四：提高吸痰安全性,密閉式吸痰：1氧儲備差2依賴PEEP3傳染病/多重耐藥,目標四：提高吸痰安全性,開放式吸痰與密閉式吸痰[Ⅳ級

26、證據(jù)]1避免交叉感染和污染環(huán)境2改善氧飽和度3心律紊亂4清除氣道分泌物5費用The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.[2011-07-15]http://Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839,目標四：提高吸痰安全性,吸痰前滴注

27、生理鹽水1沒有確切的證據(jù)表明有利于分泌物清除（Ⅰ級證據(jù)）2有可能將細菌帶入氣道深處（Ⅰ級證據(jù)）The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.[2011-07-15]http://Www.Jbiconnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=3839,目標五：提高吸痰安

28、全性,吸痰壓力1、采用盡可能低的吸痰壓力能夠降低肺不張、低氧血癥和氣管粘膜損傷的發(fā)生率2、80-120mmHg(Ⅰ級證據(jù)）3、200-300mmHg(Ⅳ級證據(jù)）The Joanna Briggs Institute.Evidence Summary:Endotracheal Suctioning:clinician information.[2011-07-15]http://Www.Jbiconnectplus.Org/

29、Viewdocument.Aspx?0=3839,目標五：提高保護性約束安全性,主要防止患者由于煩躁不安、鎮(zhèn)靜劑劑量的減少而導致的自行拔管事件或自傷行為約束同樣也可以用于在工作人員缺乏的情況下保證治療順利進行以及保持社會環(huán)境的安定（Ⅰ級證據(jù)）1The Joanna Briggs Institute.Physical Restraint-part1:use In Acute And Residential Care Facilit

30、ies.Best Practice:evidence Based Practice Information Sheets For Health Professionals,2002,6(3):1-6. http://www.connect.jbicinnectplus.org/viewdocument.aspx?0=43262The Joanna Briggs Institute.Zhixian Sui.Restraint:clin

31、ician Information.Evidence Summaries.[2012.1.12】Http://Www.Connect.Jbicinnectplus.Org/Viewdocument.Aspx?0=6794,目標五：提高保護性約束安全性,身體約束化學約束,目標五：提高保護性約束安全性,評估患者是否需要身體約束：如同侵入性診斷和治療與醫(yī)生溝通，確認約束的必要性，開立醫(yī)囑,有效時限24小時約束前與患者及家屬充分說明約束的

32、目的和重要性，取得諒解，簽署知情同意書約束前病人身體的準備，保護隱私約束過程中隨時巡視患者，進行動態(tài)評估解除約束的可能,目標五：提高保護性約束安全性,評估： 對已趨平靜的患者應4 小時評估1 次； 躁動的患者每15分鐘評估1 次，直到平靜； 每項并發(fā)癥的觀察、評估與處理，也必須有詳盡記錄正確的方法：松緊適宜，有一定活動度功能位觀察松緊及血運情況Clinical Practice G

33、uidelines For The Maintenance Of Patient Physical Safety In The Intensive Care Unit:use Of Restraining Therapies-american College Of Critical Care Medicine Task Force 2001-2002.Crit Care Med,2003,31(11):2665-2676,目標六：提高管

34、道安全,脫管堵管,目標六：提高管道安全,ICU氣管內插管非計劃性拔管的發(fā)生率為3%-14%,再插管率為UEE的31%-74%,陳愛萍,蔡虻.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展[ J] .中華護理雜志, 2007,42( 10) : 934.,目標六：提高管道安全,,目標六：提高管道安全,,三級護理質量指標,目標六：提高管道安全,護理質量指標折線圖,目標六：提高管道安全,目標六：提高管道安全,,目標六：提高管道安全,改進策略,目標七：

35、提高重癥患者院內轉運的安全性,目標七：提高重癥患者院內轉運的安全性,轉運前應該充分評估轉運的獲益及風險例外：需立即外科手術干預的急癥(如胸、腹主動脈瘤破裂等)ICU：主管醫(yī)師Others：接管醫(yī)師 Wards / Hospitals,轉運風險告知書/同意書患者/ 法定代理人/醫(yī)療機構負責人,目標七：提高重癥患者院內轉運的安全性,轉運必備,目標七：提高重癥患者院內轉運的安全性,中國重癥患者轉運指南(2010)(草案) 重癥

36、患者院際轉運流程圖,目標八：預防重癥患者壓瘡發(fā)生,大型綜合性醫(yī)院發(fā)生率0.4%~38%ICU患者，APACHEⅡ＞13分，同時貧血/大便失禁，壓瘡風險增加4倍ICU患者入住72h內易發(fā)生壓瘡，可能 與血清葡萄糖應激性升高、水電解質紊亂和低血壓有關失禁患者風險增加4倍，與糞便中酶類可以轉化尿素變成氨，提高皮膚PH。1.程秀紅，蔣琪霞。壓瘡預防指南臨床應用效果分析。中華護理雜志，2011,46（6）：597-5992.Pane

37、l.Prevention And Trertment Of Pressure Ulcers:clinical Practice Guideline.Washington,d.C:national Pressure Ulcer Advisory Panel,20093.Wound Ostomy And Continence Nurses Society.Guideline For Prevention And Management Of

38、 Pressure Ulcers.15000 Commerce Parkway,suite C,mount Laurel,20104.Landefeld Cs,bowers Bj,feld Ad,et Al.National Institutes Of Health State Of The Science Conference Statement:prevention Of Fecal And Urinary Incontinenc

39、e In Adults.Annals Of Internal Medicine,2009,148(6):449-458,2015.5質控結果,目標八：預防重癥患者壓瘡發(fā)生,第一步：評估時否屬于危險人群第二步：對屬于危險人群者，進一步進行危險因素的評估（Braden評分法；Anderson評分法）第三步：若已經(jīng)發(fā)生壓瘡，要進行壓瘡局部評估。描述的內容：部位、形狀、顏色、深度、邊緣、基底壞死組織、分泌物、周圍皮膚情況。,目標八：預防重癥

40、患者壓瘡發(fā)生,Holmes等研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平低于35g/L的患者中75%都發(fā)生了壓瘡，而白蛋白水平較高的患者中壓瘡的發(fā)生率只有16%。,目標八：預防重癥患者壓瘡發(fā)生,,Shannon等研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者使用的藥物治療有一些會威脅到皮膚的完整性，如去甲腎上腺素，它能引起外周血管收縮，減少外周的組織灌注和毛細血管血流，進一步減少皮膚組織的氧供，因此，一旦患者發(fā)現(xiàn)休克或應用血管活性藥物，我們就應該對患者的皮膚給予高度重視。,目標八：預防

41、重癥患者壓瘡發(fā)生,目標八：預防重癥患者壓瘡發(fā)生,鎮(zhèn)靜藥物的應用使患者感受不到過度壓迫的疼痛刺激，從而不會自主變換體位或者要求變換體位，這樣容易引起身體某些局部皮膚的過度長期受壓，從而導致壓瘡的發(fā)生。,目標八：預防重癥患者壓瘡發(fā)生,,目標九：提高血管活性藥物使用安全性,精確性：高危藥品腐蝕性：強酸,血管活性藥物依賴患者,目標九：提高血管活性藥物使用安全性,單泵法：快速換泵法，效率高，但風險大容易引 起心律失常雙泵法

42、：根據(jù)ABP的變化逐漸減少舊泵速度,目標九：提高血管活性藥物使用安全性,外周小靜脈（血流：1ml/分）,60滴/分,,80滴/分,,300毫升/時（5 ml/分）,,500毫升/時（8.3 ml/分）,,,液流＞血流（如此時為較刺激性藥液）,,血管壁側壓↑,,機械性靜脈炎,血液回流受阻,,血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零,化學性靜脈炎,,,滲出,目標九：提高血管活性藥物使用的安全性,標識清楚分類放置基數(shù)管理,目標九：提