修改版醫(yī)保培訓(xùn)20176

1、廣州市醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn),博濟(jì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部醫(yī)保辦,2017年6月,廣州市醫(yī)保參保類型,2,在職人員,未成年人及在校學(xué)生,其他居民,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,廣州市醫(yī)保,醫(yī)保年度：當(dāng)年的1月1日至12月31日,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。（大廣州都可以直接系統(tǒng)記賬：老八區(qū)、增城、花都、番禺、從化）,3,職工醫(yī)保專屬的個(gè)人賬戶,個(gè)人醫(yī)療賬戶支付范圍； 參保人可使用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支

2、付本人及其家屬的以下費(fèi)用： 1、在本市繳交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； 2、在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用； 3、在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用； 4、在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用。,4,享受待遇的方式,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可按規(guī)定享受相應(yīng)的普通門診、普通住院、門診指定慢性病、門診特定項(xiàng)目等醫(yī)療待遇，并按規(guī)定享受重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

3、,,5,普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn),參保人員按規(guī)定辦理選點(diǎn)手續(xù)后，到選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，符合普通門診目錄范圍內(nèi)的藥費(fèi)及診療費(fèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下比例支付： 注意一：由集體經(jīng)濟(jì)組織（或村委會(huì)）辦理參保繳費(fèi)的農(nóng)村居民（含按此種方式參保的未成年人及中小學(xué)生），首次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，默認(rèn)選定其參保繳費(fèi)所在地的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 注意二：自主選擇本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱學(xué)校選定醫(yī)療

4、機(jī)構(gòu)）為本校學(xué)生提供普通門診醫(yī)療服務(wù)，并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的大中專院校，其參保學(xué)生按以下方式享受普通門診待遇。,6,題外話：根據(jù)新協(xié)議第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理普通門（急）診統(tǒng)籌選點(diǎn)手續(xù)時(shí)，需經(jīng)參保人員或家屬簽字確認(rèn)并登記姓名、聯(lián)系電話，否則相應(yīng)選點(diǎn)人數(shù)醫(yī)保局將予以扣減。辦理選點(diǎn)手續(xù)的相關(guān)資料留存2年備查。 要求：每月5號(hào)前，將上個(gè)月的選點(diǎn)辦理登記交到醫(yī)保辦,8,9,廣州市門診指定慢性病你了解多

5、少？,10,門診指定慢性病,11,門診指定慢性病專科藥物治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)項(xiàng)目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。,（一）我院具有診斷資格的門慢病種有： （2種）高血壓病、糖尿病辦理流程：內(nèi)科醫(yī)生診斷→開具指定慢性病診斷證明書→參保人拿到前臺(tái)→到醫(yī)保辦蓋章，系統(tǒng)辦理，打印證明書→參保人就診開藥,12,（二）我院具有治療資格的門慢病種有：（ 17 種）·癲癇 ·冠狀動(dòng)脈粥樣硬

6、化性心臟病·肝硬化 ·慢性腎功能不全（非透析）·高血壓病 ·慢性腎小球腎炎·類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 ·慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）·帕金森病 ·慢性阻塞性肺疾病·腦血管病后遺癥 ·強(qiáng)直性脊柱炎·糖尿病 ·膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎·支氣管哮喘 &

7、#183;系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ·炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。?※阿爾茨海默氏病、※心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、※重性精神疾?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯）以上3種門慢疾病在本院是沒有治療資格的,指定慢性病門診待遇標(biāo)準(zhǔn),14,門診特定項(xiàng)目 經(jīng)確認(rèn)的參保人須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一家作為定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：,15,16,普通住院待遇

8、標(biāo)準(zhǔn),17,住院待遇標(biāo)準(zhǔn),（一)、住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)以下費(fèi)用： 1、自費(fèi)費(fèi)用；（標(biāo)志為醫(yī)保全自費(fèi)） 2、自付費(fèi)用（即醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人自付部分比例的費(fèi)用）；（標(biāo)志為乙類） 3、起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用； 4、共付段自付費(fèi)用； 5、超過統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額部分的費(fèi)用；,18,（二）每次住院起付標(biāo)準(zhǔn),19,（三）共付段基金支付比例,20,（

9、四）住院床位費(fèi)每床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),21,住院注意事項(xiàng)：,一、住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費(fèi)用須由個(gè)人支付。 二、出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)的可再次入院治療，與出院時(shí)間長短無關(guān)。,22,重大疾病相關(guān)定義（職工）,1、在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高限額標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市在崗職工年平均工

10、資的6倍。（2014年社保年度累計(jì)最高支付限額為41.82萬元） 2、參保人員在一個(gè)社保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額累計(jì)超過最高支付限額（封頂線）后，所發(fā)生的住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95%比例支付，指定慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付，最高支付限額為15萬元。,23,大病保險(xiǎn)要點(diǎn)（居民）,1、報(bào)銷范圍：住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用； 2、參保

11、人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過1.8萬元以上部分由大病保險(xiǎn)金支付60%。 參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)金支付90%。 解讀：第一檔支付范圍是個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超1.8萬以上部分； 第二檔支付范圍是統(tǒng)籌金支付費(fèi)用超封頂線；,24,

12、2017年廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整前后待遇標(biāo)準(zhǔn)對比,職工的重大疾病和居民的大病保險(xiǎn)只需理解，不需要我們計(jì)算，當(dāng)參保人就醫(yī)情況達(dá)到特定要求后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷。,26,鑒別大額疾病,參保人普通疾病住院每結(jié)算人次基本醫(yī)療費(fèi)用超過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度人次平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍（以下簡稱“大額醫(yī)療費(fèi)用”）的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家對其病例及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的部

13、分，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用；平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以內(nèi)的部分，納入普通疾病平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。 超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的基本醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通疾病定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍。,27,個(gè)人先自付費(fèi)用比例,參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料，個(gè)人先自付費(fèi)用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：,28,廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)及 指定手術(shù)單病種政策解讀

14、一、按病種付費(fèi)政策規(guī)定二、指定手術(shù)單病種政策規(guī)定,一、按病種付費(fèi)政策規(guī)定 《廣州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作的通知》（穗人社函〔2017〕238號(hào)） 《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)就醫(yī)及結(jié)算管理指引》的通知（穗醫(yī)管[2017]62號(hào)）,（一）確定病種：,1、結(jié)合219號(hào)文規(guī)定的病種，并參考國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部下發(fā)的按病種收費(fèi)病種確定我市116個(gè)按病種付費(fèi)病種

15、；2、疾病診斷分類以第一診斷的ICD-10編碼為標(biāo)準(zhǔn)；疾病治療分類以主要手術(shù)或操作的ICD-9-CM3編碼為標(biāo)準(zhǔn)。 注：實(shí)際開展工作中，主要手術(shù)或操作暫以醫(yī)保診療項(xiàng)目編碼為準(zhǔn)。,（二）適用范圍1.覆蓋人群：本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的指定病種醫(yī)療費(fèi)用；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍：具備相應(yīng)診療科目并實(shí)際開展業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收治相應(yīng)病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均納入按病種付費(fèi)范圍。,結(jié)算

16、標(biāo)準(zhǔn)1、費(fèi)用范圍：按病種付費(fèi)的費(fèi)用范圍包括參?；颊甙匆?guī)定的臨床路徑規(guī)范治療最終達(dá)到的臨床療效并出院，整個(gè)治療過程發(fā)生的所有診治費(fèi)用，包括檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。,（三）結(jié)算辦法1.結(jié)算方式：不納入年度總額控制指標(biāo)； 按月度人次平均費(fèi)用限額結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，實(shí)行“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用等于或低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；超過限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。,2.

17、特殊病例處理 （1）參保患者住院時(shí)，第一診斷符合規(guī)定的病種名稱且進(jìn)行了相應(yīng)的手術(shù)或操作，但發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用超過總醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)2倍或低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)50%的，相關(guān)費(fèi)用不納入按病種付費(fèi)范圍。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其他結(jié)算方式申報(bào)按病種付費(fèi)相關(guān)病種醫(yī)療費(fèi)用的，統(tǒng)籌基金不予支付。,（2）一個(gè)住院結(jié)算周期（90天）內(nèi)，參保人按病種付費(fèi)住院期間發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)科的，前后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)合并為1個(gè)限額人次結(jié)算。 參保人當(dāng)次住院時(shí)

18、間超過90天，且其第2個(gè)結(jié)算周期未再開展按病種付費(fèi)治療的，則第1個(gè)結(jié)算周期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以按病種付費(fèi)方式結(jié)算，第2個(gè)結(jié)算周期住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保政策規(guī)定及結(jié)算辦法確定相應(yīng)的待遇類型。,舉例：參保人A.B.C.D因患結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在我院行甲狀腺全切除術(shù)治療，該病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為11800元/人次。,（四）就醫(yī)管理操作。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)院端的就醫(yī)管理模塊為參保人辦理“入院登記”、“費(fèi)用記賬”、“出院登記”。路徑：醫(yī)療

19、管理-住院管理,在辦理“出院結(jié)算”時(shí)，本次住院同時(shí)滿足 1、第一診斷的ICD-10編碼與附件中的疾病名稱的ICD-10編碼一致 2、費(fèi)用明細(xì)中的診療項(xiàng)目編碼與附件中該疾病對應(yīng)主操作的診療項(xiàng)目編碼一致， 發(fā)生的總費(fèi)用處于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50%-200%之間。系統(tǒng)提示相應(yīng)的按病種付費(fèi)待遇類型，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員確認(rèn)后，完成醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)結(jié)算。,特殊情形 參保人患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病行冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入（PC

20、I）治療時(shí)，需根據(jù)參保人實(shí)際植入的支架數(shù)量，選擇相應(yīng)的待遇類型（1個(gè)支架、2個(gè)支架、3個(gè)以上支架）。 對于二尖瓣瓣膜置換術(shù)，需根據(jù)參保人實(shí)際使用的的瓣膜類型，分別選擇牛心瓣膜、豬心瓣膜、機(jī)械瓣膜。 單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹腔鏡單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)均不包括無張力（補(bǔ)片）修補(bǔ)術(shù)。,3.控制參保人自費(fèi)率 參保人員自費(fèi)率分別控制在一級(jí)醫(yī)院5%、二級(jí)醫(yī)院10%、三級(jí)醫(yī)院15%、腫瘤?？漆t(yī)院及腫瘤單病種20%以內(nèi)。,（四）監(jiān)

21、督管理 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定做好按病種付費(fèi)管理工作，制定按病種付費(fèi)內(nèi)部管理制度及病種費(fèi)用公示制度，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定按病種付費(fèi)費(fèi)用通報(bào)制度，定期選擇部分病種費(fèi)用進(jìn)行通報(bào)。 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將考核病種變異率、重復(fù)住院率、參保人自費(fèi)率、外購藥品情況、門診檢查情況以及患者滿意度調(diào)查等納入年度考核范圍，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理及基金撥付制度掛鉤。對嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定

22、的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議要求進(jìn)行處理。,二、指定手術(shù)單病種政策規(guī)定 《廣州市人力資源和社會(huì)保障局 廣州市財(cái)政局 廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開展廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指定手術(shù)單病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的通知》（穗人社規(guī)字〔2017〕3號(hào)） 《廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)指定手術(shù)單病種結(jié)算就醫(yī)及結(jié)算管理指引》的通知（穗醫(yī)管〔2017〕70號(hào)）,（一）確定病種：,確定32個(gè)指定手術(shù)單病種； 疾病診斷分

23、類以第一診斷的ICD-10編碼為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際開展工作中，疾病治療分類暫以主要手術(shù)或操作的醫(yī)保診療項(xiàng)目編碼為準(zhǔn)。,（二）適用范圍 1.覆蓋人群：職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因患指定病種，在具備條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指定手術(shù)單病種治療的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用； 2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍：具備相應(yīng)診療科目并實(shí)際開展業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治指定手術(shù)單病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。,（三）參保人待遇,參保人進(jìn)行指定手

24、術(shù)單病種治療發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按原住院結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)以上的分擔(dān)比例進(jìn)行支付； 參保人員自主選擇并經(jīng)本人或其家屬簽名確認(rèn)的超過醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用（以下簡稱超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用），由參保人員全額承擔(dān)；未經(jīng)參保人員或其家屬簽名確認(rèn)的超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。,屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的指定手術(shù)單病種醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額費(fèi)用范圍及職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇范圍；參保人員個(gè)人自付

25、的醫(yī)療費(fèi)用（不含超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用）納入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍。,（四）結(jié)算辦法,不納入年度總額控制指標(biāo)； 按月度人次平均限額結(jié)算方式結(jié)算，實(shí)行“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用等于或低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；超過限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付； 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其他結(jié)算方式申報(bào)的指定手術(shù)單病種醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。,舉例：參保人E.F.G因患腱鞘囊腫在我院行腱鞘囊腫切除術(shù)治療，該病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為4200

26、元/人次。,一個(gè)住院結(jié)算周期（90天）內(nèi)，參保人按病種付費(fèi)住院期間發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)科的，前后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)合并為1個(gè)限額人次結(jié)算。 參保人當(dāng)次住院時(shí)間超過90天，且其第2個(gè)結(jié)算周期未再開展按病種付費(fèi)治療的，則第1個(gè)結(jié)算周期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以按病種付費(fèi)方式結(jié)算，第2個(gè)結(jié)算周期住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保政策規(guī)定及結(jié)算辦法確定相應(yīng)的待遇類型。,（五）就醫(yī)管理操作 在單病種就醫(yī)管理模塊為參保人辦理“單病種入院登記”、“單病種費(fèi)用記賬”、“單病種

27、出院登記”。路徑：單病種管理-單病種結(jié)算管理,就醫(yī)管理操作在辦理“單病種出院結(jié)算”時(shí),滿足如下兩個(gè)條件： 1、第一診斷的ICD-10編碼與附件中的疾病名稱的ICD-10編碼一致 2、費(fèi)用明細(xì)中的診療項(xiàng)目編碼與附件中該疾病對應(yīng)術(shù)式的診療項(xiàng)目編碼一致系統(tǒng)自動(dòng)判斷是否屬于指定手術(shù)單病種結(jié)算： 如果屬于指定手術(shù)單病種的，則可以完成結(jié)算。 如果不屬于指定手術(shù)單病種，則提示“請?jiān)谧≡汗芾砟K完成相關(guān)操作”。,零星報(bào)銷

28、 如因系統(tǒng)等特殊問題未予及時(shí)記賬的，醫(yī)院應(yīng)盡量予以補(bǔ)記賬；如確需零星報(bào)銷的，應(yīng)在就醫(yī)自費(fèi)結(jié)算時(shí)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)，并提供無法記賬的證明材料給參保人辦理零星報(bào)銷。 按病種付費(fèi)：費(fèi)用計(jì)入年度總額控制指標(biāo)；對參保人待遇沒有影響。 指定手術(shù)單病種結(jié)算：費(fèi)用計(jì)入年度總額控制指標(biāo)；對參保人待遇有影響。,院內(nèi)監(jiān)督 1、醫(yī)保辦監(jiān)督：抽查 2、臨床科室：入院初步確定方案：是否按“按

29、病種付費(fèi)”/“指定手術(shù)單病種結(jié)算”→住院期間，執(zhí)行相關(guān)要求→出院，科室審核費(fèi)用，最終確定結(jié)算方式→出院結(jié)算。 3、收費(fèi)室結(jié)算，發(fā)現(xiàn)疑問要立即聯(lián)系相關(guān)科室確認(rèn),無論是門診還是住院，雖然收費(fèi)室、藥劑科可以做最后的把關(guān)工作，但主要重?fù)?dān)還是在于臨床科室（主管醫(yī)生），每收治一個(gè)醫(yī)?；颊?，心里就要有一個(gè)大致的方案：是職工還是居民？費(fèi)用大概多少？住院過程需要注意什么？是否申請按病種付費(fèi)/指定手術(shù)單病種結(jié)算/大額病例？是否轉(zhuǎn)院？等等……