單純與應(yīng)激性饑餓鄭平

1、饑餓與應(yīng)激性饑餓 天津市第三中心醫(yī)院 齊玉梅 鄭平,學(xué)習(xí)目的,了解在非應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體如何對(duì)長期饑餓及短期饑餓做出反應(yīng)。掌握單純性饑餓和應(yīng)激性饑餓的特點(diǎn)及區(qū)別。熟悉前期營養(yǎng)不良對(duì)手術(shù)應(yīng)激和急性疾病的危險(xiǎn)性。掌握對(duì)需要手術(shù)治療的營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)治療手段。,脂肪： 1g三酰甘油——9kcal 1g脂肪組織——7kcal蛋白質(zhì)： 1g蛋白質(zhì)——4kcal

2、 1g肌肉——1kcal碳水化合物： 1g——4kcal 體內(nèi)貯存量500~800g,能量貯存,75kg男性體內(nèi)貯存能量的理論值,當(dāng)脂肪含量低于3kg和蛋白質(zhì)耗竭超過50%時(shí)很少能存活。,機(jī)體攝取食物是一個(gè)間斷的過程，但是能量的消耗卻是一個(gè)持續(xù)的過程。因此，人們要利用體內(nèi)貯存的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)，通過減少能量消耗和蛋白質(zhì)儲(chǔ)存對(duì)短期或長期饑餓做出良好的適應(yīng)。,什么是饑餓？饑餓的流行病學(xué)？人體如何適應(yīng)饑

3、餓？饑餓的臨床特征是什么？當(dāng)饑餓發(fā)生之后的臨床對(duì)策？,一 饑餓（starvation）的定義及分類,定義：機(jī)體未能得到或未能充分得到自身營養(yǎng)所需 的氧、能量和營養(yǎng)素的狀態(tài)。分類： （一）單純性饑餓 1．短期饑餓（72小時(shí)） （二）應(yīng)激性饑餓,短期饑餓代謝改變 (時(shí)間 <72小時(shí))胰島素分泌↓ 胰高血糖素、兒茶酚胺分泌↑ 導(dǎo)致糖原和脂肪分解。

4、 脂肪組織中三酰甘油水解脂肪酸、甘油進(jìn)入血循環(huán)再轉(zhuǎn)運(yùn)到(脂肪酸結(jié)合到蛋白質(zhì))各個(gè)器官作為能量來源。 骨骼肌、心肌、腎臟和肝臟(酮體)。 大腦、紅細(xì)胞先通過糖原分解， 后糖異生供給。 代謝速率開始是加快的， 2天后開始降低。,單純性饑餓,長期饑餓代謝改變 (時(shí)間>72小時(shí))胰島素水平進(jìn)一步降低糖原水平下降機(jī)體必須的葡萄糖均來自糖異生 在肝臟、腎臟進(jìn)行的糖異生需要肌肉提供氨基酸前體、

5、 脂肪組織的甘油、及肌肉無氧糖酵解的乳酸鹽。 在氨基酸的糖異生過程，導(dǎo)致負(fù)氮平衡 （因碳鏈進(jìn)入 葡萄糖異生途徑），而氨基轉(zhuǎn)化成尿素排出。很快此過程減慢，蛋白質(zhì)開始在體內(nèi)貯存，通過代謝速率降低10 ％～l5％，大腦適應(yīng)酮體作為能量，對(duì)葡萄糖的需要量減 少(占機(jī)體總能量消耗20％) 。,饑餓過程中脂肪酸β-氧化↑葡萄糖氧化↓導(dǎo)致肝臟酮體生成↑ 神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉利用酮體產(chǎn)生能量。 大腦從利用葡萄糖

6、——酮體的適應(yīng)過程可使因糖異生引起的肌肉 蛋白質(zhì)分解減少2／3 。 當(dāng)機(jī)體利用內(nèi)源性能量時(shí)，身體組成發(fā)生改變。如人僅提供正常 能量2／3的飲食， 24周后總體重丟失量達(dá)23％ 脂肪丟失71％ 身體細(xì)胞體積丟失24％，主要是體內(nèi)含鉀量高的耗能細(xì)胞。細(xì) 外液體積有輕微的相對(duì)增加。 由于體細(xì)胞體積減小及兒茶酚胺 甲狀腺素分泌減少，代謝率減少40％，體重達(dá)到一個(gè)平臺(tái)期。,隨著攝入量減少，由飲食誘

7、導(dǎo)的產(chǎn)熱降低；體重降低使得機(jī)體活動(dòng)的能量消耗減少； 由于身體衰竭， 個(gè)體的自主體力活動(dòng)也減少；以上因素導(dǎo)致總的能量消耗減少。單純饑餓期問：血漿白蛋白濃度不變 半衰期短的血漿蛋白濃度可能降低。,短期饑餓(＜72h),糖原分解↑↑,葡萄糖氧化,脂肪分解↑,肝臟生酮作用,能量消耗—過性增加,凈蛋白質(zhì)分解↑↑↑,葡萄糖氧化↓ ↓,糖原儲(chǔ)存耗盡,長期饑餓(＞72h),脂肪分解↑ ↑ ↑,肝臟生酮作用↑

8、↑ ↑,凈蛋白質(zhì)分解↑,能量消耗↓,短期和長期饑餓時(shí)能量代謝的差異,應(yīng)激性饑餓,指個(gè)體存在單純性饑餓、創(chuàng)傷、敗血癥、重癥疾病的代謝反應(yīng)。 機(jī)體對(duì)單純性饑餓有正常適應(yīng)性反應(yīng)，而創(chuàng)傷時(shí)在神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的影響下無法起作用。機(jī)體代謝特點(diǎn)： 代謝速率加快，酮癥的產(chǎn)生降低到最低，蛋白質(zhì)分解加快 ，高血糖和葡萄糖不耐受，水鈉潴留加重，出現(xiàn)水腫和低白蛋白血癥。當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)缺乏時(shí)會(huì)加重低蛋白血癥。（能量和蛋白質(zhì)缺乏引起嚴(yán)重消瘦

9、但沒有水腫時(shí)）與因饑餓引起的重度消瘦型營養(yǎng)不良很相似。,單純性饑餓和應(yīng)激性饑餓,營養(yǎng)不良 —— 疾病的變化譜,根據(jù)營養(yǎng)素的缺乏定義：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良綜合征(Kwashiorrkor)或 重度消瘦型營養(yǎng)不良(Marasmic)型饑餓臨床定義：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良綜合征樣營養(yǎng)不良： （營養(yǎng)不良、本身疾病狀態(tài)或炎性過程、體液潴留共同引起的）重度消瘦型營養(yǎng)不良型饑餓： （長期饑餓或半饑餓引起的）,營養(yǎng)不良分

10、類定義：饑餓相關(guān)性營養(yǎng)不良： 只有慢性饑餓而沒有炎癥。 慢性疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良： 炎癥是慢性而且是輕度至中度的。 急性疾病或創(chuàng)傷相關(guān)性營養(yǎng)不良： 炎癥是急性而且嚴(yán)重的。 2010 美國和歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)多次會(huì)議，最終共識(shí),隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，臨床營養(yǎng)學(xué)的進(jìn)步，人們逐漸認(rèn)識(shí)饑餓對(duì)人體生理、生化和病理生理的

11、影響與作用。 在臨床上發(fā)現(xiàn)各種疾病均伴隨著不同程度的饑餓或半饑餓引起的營養(yǎng)不良。這種營養(yǎng)不良本身可以引發(fā)疾病，也可促使各類急性或慢性疾病的病情加重，甚至死亡。,近年來，對(duì)于營養(yǎng)不良的病理生理認(rèn)識(shí)是過?；虿蛔愕臓I養(yǎng)素?cái)z入或者炎癥對(duì)身體組成和生物學(xué)功能的綜合影響。,礦難傷員——大于72小時(shí)的饑餓人群-臨床表現(xiàn)： 精神、心臟、腎臟、呼吸、胃腸道、 體溫調(diào)節(jié)、免疫等系統(tǒng)及創(chuàng)傷愈合都

12、 受到嚴(yán)重影響。,，,營養(yǎng)不良與創(chuàng)傷反應(yīng)機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷代謝反應(yīng)的矛盾 提供機(jī)體存活需要的營養(yǎng)物質(zhì)所必需的代謝過程 有時(shí)它可導(dǎo)致威脅生存的功能障礙和組織丟失 例：已存在營養(yǎng)不良的患者出現(xiàn)急性疾病，機(jī)體 抵抗疾病的營養(yǎng)儲(chǔ)備較少，預(yù)后較差，具有 較高死亡率、并發(fā)癥及恢復(fù)延遲。氮生成低 的原因，體內(nèi)參與代謝的氨基酸量低。,選擇性手術(shù)——需篩查是否存在營養(yǎng)不良，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)治療2周，以改

13、善機(jī)體的生理功能及減少手術(shù)危險(xiǎn)性。 短期營養(yǎng)不會(huì)明顯的增加體組織?；謴?fù)期肌肉蛋白質(zhì)的合成速率每日只有l(wèi)％，因此機(jī)體可能需要幾個(gè)月才能恢復(fù)瘦體質(zhì)，而脂肪組織的恢復(fù)要相對(duì)迅速得多。 在慢性疾病狀態(tài)下，如炎癥性腸病，不僅存在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不足， 常有一種或多種礦物質(zhì)和微量營養(yǎng)素缺乏，也會(huì)影響機(jī)體重要生理功能。,急性疾病時(shí)機(jī)體貯存營養(yǎng)物質(zhì)的釋放在應(yīng)激過程中可能受影響的功能,營養(yǎng)良好和營養(yǎng)不良患者對(duì)急性疾病的不同反應(yīng),治療

14、措施的效果1、擇期手術(shù)的營養(yǎng)不良患者，術(shù)后2~3周的營養(yǎng)支持可能獲益。2、急診手術(shù)，術(shù)后立即給與營養(yǎng)支持。3、急性疾病患者，治療原發(fā)病的同時(shí)積極營養(yǎng)支持。4、開始營養(yǎng)正常，但患病期間或術(shù)后超過7天的胃腸功能障礙時(shí)，應(yīng)預(yù)防性營養(yǎng)支持。5、反復(fù)術(shù)后，應(yīng)自始至終進(jìn)行營養(yǎng)支持。6、由于未解決的腹腔感染，如腸瘺而反復(fù)進(jìn)行急診手術(shù)的患者，早確定手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行一段時(shí)間的營養(yǎng)支持和肌肉鍛煉。,嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)支持,學(xué)習(xí)目的掌握嚴(yán)重營養(yǎng)

15、不良患者的代謝特點(diǎn)掌握嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)支持方式熟悉嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)支持時(shí)可能的危險(xiǎn)因素,病理生理學(xué)無論病因，嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者均可表現(xiàn)為多種營養(yǎng)素的缺乏，且可出現(xiàn)感染率升高、傷口愈合延遲、手術(shù)并發(fā)癥增多。所以，嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者必須給予營養(yǎng)支持。方法首先腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)胃腸道功能障礙時(shí)，需要腸外營養(yǎng)支持。,如何確定營養(yǎng)支持途徑,,,,,,,,,,重度營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)支持需注意：腸道功能損傷，腸內(nèi)營養(yǎng)可能出現(xiàn)消化不良、吸收不良

16、及腹瀉。應(yīng)特別注意營養(yǎng)配方的選擇和喂養(yǎng)時(shí)的速度，以免發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征。電解質(zhì)供給，水、鈉供給不必太多，但鉀、鎂、磷需額外補(bǔ)充生理需要量以外的量。,營養(yǎng)支持目標(biāo)短期目標(biāo) 恢復(fù)細(xì)胞功能。長期目標(biāo) 補(bǔ)充機(jī)體丟失的組織。嚴(yán)重消耗的患者其組織細(xì)胞能夠主動(dòng)攝取能量和氨基酸，用于自身修復(fù)。營養(yǎng)支持應(yīng)滿足3部分需要：生理需要、近期累積營養(yǎng)消耗量，以及疾病恢復(fù)與組織合成所需額外能量、蛋白質(zhì)與其他營養(yǎng)素。,營養(yǎng)支持是綜合治療的一部分

17、，若其他治療不及時(shí)，單一營養(yǎng)支持可能無效。,口服營養(yǎng)支持只要患者能自主進(jìn)食，應(yīng)首選口服平衡膳食，由營養(yǎng)師隨時(shí)調(diào)整。但是，需靜脈補(bǔ)充維生素和鉀、鎂和磷，并定期監(jiān)測血電解質(zhì)濃度。營養(yǎng)支持開始階段，三大營養(yǎng)素供給量需減半。根據(jù)患者耐受性，在3~5天內(nèi)逐漸增至全量。若經(jīng)口攝入無法達(dá)到全量或預(yù)計(jì)短期內(nèi)無法達(dá)到全量，需給與腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。,腸內(nèi)營養(yǎng)支持 口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 鼻飼或空腸營養(yǎng)：開始滴速20~30ml/h

18、，一般在3~5天內(nèi)增至全量。注意 觀察胃腸道反應(yīng)及臨床體征。 定期監(jiān)測生化指標(biāo)。,腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)配方：營養(yǎng)素全面，量適中；液體量適中。注意嘔吐、腹瀉、腸漏等可致額外水鹽丟失，需注意補(bǔ)充。水腫患者則應(yīng)限制補(bǔ)液量。重度營養(yǎng)不良或急性期患者水鹽排泄能力減低。長期胃腸道疾病患者可能有礦物質(zhì)和微量元素不足。隨胃腸道功能改善，恢復(fù)腸內(nèi)喂養(yǎng)，逐步停用腸外營養(yǎng)。,檢 測,康復(fù)體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)有助于肌