外科微創(chuàng)封堵治療先心病的陷阱和應(yīng)對(duì)策略修改版本

1、外科微創(chuàng)封堵治療先心病的陷阱和應(yīng)對(duì)策略,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 心臟外科,吳向陽(yáng),先心病外科微創(chuàng)封堵—發(fā)展現(xiàn)狀,先心病外科微創(chuàng)封堵的“誕生”1.現(xiàn)代微創(chuàng)外科發(fā)展理念的轉(zhuǎn)變和需求。2.外科手術(shù)與內(nèi)科介入的技術(shù)優(yōu)化，也是Hybird時(shí)代和微創(chuàng)心臟外科的組成部分。3.心臟外科歷史性變革，脫離體外循環(huán)達(dá)到真正意義的心臟微創(chuàng)。4.中國(guó)學(xué)者在國(guó)內(nèi)外積極的交流和推廣。,先心病外科微創(chuàng)封堵的“現(xiàn)狀”1.國(guó)內(nèi)60家醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)（2016年統(tǒng)計(jì)）

2、。2.國(guó)外大的心臟中心列為常規(guī)手術(shù)（德國(guó)慕尼黑心臟中心、俄羅斯梅沙爾金心臟中心于2012和2013年先后成為中國(guó)以外的兩大心臟中心率先開(kāi)展先心病外科微創(chuàng)封堵的醫(yī)院）。3.國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家將技術(shù)不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，創(chuàng)造出各種衍生技術(shù)（如胸腔鏡輔助經(jīng)胸封堵和不同手術(shù)切口入路的外科封堵）。4.此項(xiàng)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，容易掌握，國(guó)內(nèi)外涌現(xiàn)出大批年輕的心臟外科醫(yī)生學(xué)習(xí)并交流經(jīng)驗(yàn)。5.開(kāi)啟心外科微創(chuàng)器材盛興的局面。,先心病外科微創(chuàng)封堵—前景和弊端,先心病

3、外科微創(chuàng)封堵的“前景”1.隨著操作規(guī)范和技術(shù)指南不斷完善，此技術(shù)將惠及更多患者。2.此技術(shù)可部分代替常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。3.促進(jìn)醫(yī)療微創(chuàng)器材的研發(fā)和改革。4.促進(jìn)Hybird技術(shù)的發(fā)展。,先心病外科微創(chuàng)封堵的“弊端”1.無(wú)限的、盲目的擴(kuò)大適應(yīng)癥。2.醫(yī)療過(guò)度：對(duì)無(wú)癥狀或無(wú)血流動(dòng)力影響的ASD、VSD和PDA過(guò)度干預(yù)，甚至出現(xiàn)低齡低體重患兒心臟內(nèi)植入多個(gè)封堵器現(xiàn)象。3.心臟內(nèi)科和心臟外科“搶患者”現(xiàn)象叢生。4.外科微創(chuàng)封堵出現(xiàn)“

4、遍地開(kāi)花”現(xiàn)象，無(wú)嚴(yán)格的質(zhì)量把控。,先心病外科微創(chuàng)封堵的“瓶頸”1.TEE及探頭的阻礙。2.外科醫(yī)生和超聲醫(yī)生的協(xié)作。3.心外科發(fā)展平臺(tái)。4.醫(yī)院、學(xué)系或中心管理理念。,1.年齡可小至3月。2.角度好，容易完成，不受 年齡、體重計(jì)外周血管限 制，可完成更大的缺損封 堵。3.無(wú)需射線及造影劑。4.術(shù)中實(shí)時(shí)食道超聲監(jiān)測(cè)， 有問(wèn)題及時(shí)終止，及時(shí)轉(zhuǎn) 常規(guī)手術(shù)。5.一次麻醉，兩手準(zhǔn)備。,先心病外科微創(chuàng)封堵—優(yōu)

5、勢(shì),內(nèi)科介入,,VS,先心病外科微創(chuàng)封堵—并發(fā)癥,死亡 心包填塞 封堵器脫落或封堵器移位 房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯 心律失常： 早搏、房速、室速、房顫等 瓣膜損傷（AV，MV，TV）,肺栓塞 活動(dòng)性出血： 乳內(nèi)動(dòng)脈或靜脈出血 室間隔穿孔 主、肺動(dòng)脈夾層 溶血 股動(dòng)-靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤 股動(dòng)、靜脈血栓 導(dǎo)管打折/斷裂,上述問(wèn)題一旦發(fā)生，常使醫(yī)生及患者追悔莫及 可

6、供封堵的患者病情大多較輕，上述并發(fā)癥都偏重 常規(guī)手術(shù)已很成熟，上述問(wèn)題的發(fā)生率已很低,先心病外科微創(chuàng)封堵—潛在問(wèn)題,醫(yī)療不良事件的發(fā)生，部分為醫(yī)療官司 部分單位進(jìn)展緩慢，甚至?xí)簳r(shí)停止該技術(shù),與傳統(tǒng)手術(shù)相比，先心病外科封堵術(shù)有著巨大的優(yōu)勢(shì) 但若不足夠重視、冒進(jìn)，則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果故主張“安全穩(wěn)步的推進(jìn)先天性心臟病的外科封堵術(shù)”,陷阱：心臟破裂或心包填塞,預(yù)防策略：1.導(dǎo)引鋼絲先通過(guò)缺損、再經(jīng)導(dǎo)引鋼絲植入鞘

7、管的方法較為安全，任何時(shí)候有阻力時(shí)不能用暴力強(qiáng)行通過(guò)。 2.不能僅憑超聲圖像判斷鞘管位置，因?yàn)槌晥D像是切面，只能探測(cè)到該切面的導(dǎo)管部分。再深入鞘管，若不改變超聲切面，探測(cè)到的圖像是不會(huì)改變的。3.對(duì)于房、室間隔缺損，鞘管進(jìn)入缺損后會(huì)有紅色血液噴出。4.在房、室缺損封堵的過(guò)程中，若超聲示鞘管已通過(guò)缺損，但其內(nèi)無(wú)紅色高壓血液噴出，導(dǎo)引鋼絲探試有阻力，為鞘管太深頂?shù)阶蠓炕蜃笫冶诘慕Y(jié)果，切記不能再深入鞘管，可適當(dāng)退鞘管。,陷阱：心

8、臟破裂或心包填塞,應(yīng)對(duì)策略：1.經(jīng)胸封堵后常規(guī)置入8F豬尾巴引流管，便于術(shù)后觀察引流情況。 2.若判斷為活動(dòng)性出血，可緊急床旁或手術(shù)室開(kāi)胸。3.術(shù)中心臟破裂，需要體外循環(huán)下修補(bǔ)破口，并同期修補(bǔ)缺損。,陷阱：封堵器脫落或移位,,原因： 1.邊緣無(wú)法達(dá)到封堵要求 2.缺損太大 3.選傘太小 4.傘放置位置不理想預(yù)防：1.TEE探測(cè)缺損類(lèi)型、邊緣情況。2.封堵器位置或形態(tài)不良，意味著有脫落風(fēng)險(xiǎn)，需努力使封堵

9、器位置正常，多次行推拉實(shí)驗(yàn)，測(cè)試穩(wěn)定程度。3.選傘合適4.保險(xiǎn)絲技術(shù)5.不可報(bào)僥幸心理,陷阱：封堵器脫落或移位,應(yīng)對(duì)策略：1.明確封堵器在哪里：心內(nèi)、肺動(dòng)脈、胸降主動(dòng)脈。2.及時(shí)處理，可先在介入下抓捕，切記暴力，防止血管損傷。3.開(kāi)胸手術(shù)，必要時(shí)切開(kāi)大血管取封堵器，或介入與外科協(xié)作取出。,,陷阱：房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯,原因： 1.暴力操作 2.選傘太大 3.位置不良應(yīng)對(duì)策略：出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯、

10、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯，可收回封堵器并處理觀察，若上述情況消失，可考慮換用小號(hào)封堵傘封堵，若上述情況不消失或持續(xù)存在，及時(shí)改為開(kāi)放手術(shù)。,陷阱：快室率心律失常,應(yīng)對(duì)策略：1.任何類(lèi)型新出現(xiàn)的心律失常都應(yīng)重視。2.術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免暴力操作影響房室節(jié)律。3.若術(shù)中出現(xiàn)頻發(fā)房早或短陣房速，可暫停操作，觀察血流動(dòng)力學(xué)變化；4.若出現(xiàn)持續(xù)房速或房顫，無(wú)論有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，均停止所有操作或收回封堵器，觀察后若無(wú)改善可給予抗心律

11、失常藥物，若反復(fù)出現(xiàn)上述情況，可考慮放棄封堵。5.若出現(xiàn)室性心律失常時(shí)，停止所有操作，藥物處理，若為室速，藥物處理后不好轉(zhuǎn)，及時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)。,陷阱：瓣膜損傷,應(yīng)對(duì)策略：1.常見(jiàn)瓣膜損傷為主動(dòng)脈瓣、二尖瓣和三尖瓣損傷。2.術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免暴力操作。3.距離瓣膜較近的室間隔缺損，可選用小號(hào)的室缺封堵傘或偏心封堵傘，對(duì)于房間隔缺損，盡可能選用小號(hào)封堵傘。 4.在輸送封堵器時(shí)，如果鞘管尖端處于主動(dòng)脈瓣上方（室缺）或左室側(cè)（房

12、缺）區(qū)域時(shí)不可釋放左側(cè)傘盤(pán)，可在回撤鞘管至安全腔室，同時(shí)一邊推進(jìn)推送桿釋放左側(cè)傘盤(pán)，并觀察血壓，以防傘盤(pán)遮擋瓣口，導(dǎo)致血流動(dòng)力紊亂。5.術(shù)中封堵完成后可通過(guò)多切面觀察瓣膜返流情況，若有新出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣返流或瓣膜返流大于術(shù)前，改用小號(hào)封堵傘或偏心傘，若不好轉(zhuǎn)，堅(jiān)決改為開(kāi)放手術(shù)。,陷阱：活動(dòng)性出血,應(yīng)對(duì)策略：1. 預(yù)防是關(guān)鍵。2. 常見(jiàn)經(jīng)胸房間隔缺損封堵，乳內(nèi)動(dòng)脈或乳內(nèi)靜脈破裂或處理不徹底。3. 術(shù)中切口盡量避開(kāi)血管區(qū)域，若

13、出現(xiàn)肋間動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈或乳內(nèi)靜脈斷裂、破裂出血，需結(jié)扎或縫扎上述血管，并關(guān)胸前仔細(xì)檢查，切勿單純電燙。4. 經(jīng)胸外科封堵術(shù)后常規(guī)經(jīng)切口放置8F引流管，術(shù)后觀察無(wú)出血可于手術(shù)次日拔除。5. 術(shù)后觀察引流量偏多，盡早開(kāi)胸探查。,陷阱：切口顯露不良,應(yīng)對(duì)策略：1.正確選擇肋間，以防造成穿刺部位顯露困難。2.術(shù)前看胸片，標(biāo)記切口位置，決定進(jìn)胸部位。3.正確選擇經(jīng)胸封堵切口。,1.房間隔缺損封堵—常規(guī)胸骨右緣第4肋間，部分需經(jīng)

14、第3肋間2.室間隔缺損封堵—常規(guī)劍突下切口，部分需胸骨右緣第3-4肋間3.動(dòng)脈導(dǎo)管封堵—常規(guī)胸骨左緣第2肋間4.小的房間隔缺損+大的室間隔缺損—可選擇劍突下切口5.大的房間隔缺損+小的室間隔缺損—可選擇劍突下切口或胸骨右緣第4肋間6.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉+房間隔缺損分別選擇相應(yīng)切口7.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉+室間隔缺損—選擇左側(cè)第三肋間,陷阱：房間隔缺損封堵類(lèi)型,中央型： 76.0%——可封堵上腔型： 3.5% ——可嘗試封堵

15、 小缺損（建議經(jīng)皮） 大缺損（建議經(jīng)胸）下腔型：12.0% ——可嘗試封堵 小缺損（建議經(jīng)皮） 大缺損（建議經(jīng)胸）混合型： 8.5%——不可封堵,繼發(fā)性房間隔缺損,多發(fā)房缺經(jīng)胸封堵策略 堵大擠小 雙傘植入 穿刺單傘 堵中蓋周 堵上蓋下 堵下蓋上,多發(fā)室缺經(jīng)胸封堵策略 堵大擠小 堵中蓋周 雙傘植入,陷阱：混合型缺損或多發(fā)缺損,

16、陷阱：降主動(dòng)脈狹窄,應(yīng)對(duì)策略：1.督促食道超聲醫(yī)師明確導(dǎo)管封堵注意觀察重點(diǎn)。2.封堵完成后超聲及時(shí)探查降主動(dòng)脈側(cè)血流及壓力，術(shù)中囑咐麻醉醫(yī)生注意觀察上下肢血壓變化。3.盡可能選用小號(hào)封堵傘，盡可能不選用腰高的封堵傘。4.封堵器釋放前再次確認(rèn)上下肢血壓和降主動(dòng)脈側(cè)血流及壓力。5.若出現(xiàn)降主動(dòng)脈狹窄，盡快收回封堵傘或改為常規(guī)手術(shù)。,陷阱：左肺動(dòng)脈狹窄,應(yīng)對(duì)策略：1.督促食道超聲醫(yī)師明確導(dǎo)管封堵注意觀察重點(diǎn)。2.封堵完成后及時(shí)探

17、查肺動(dòng)脈側(cè)血流及壓力，術(shù)中囑咐麻醉醫(yī)生注意氧飽和度變化情況。3.盡可能選用小號(hào)封堵傘，盡可能不選用腰高較大號(hào)的封堵傘。4.封堵器釋放前再次確認(rèn)肺動(dòng)脈側(cè)血流及壓力。5.若出現(xiàn)肺動(dòng)脈狹窄，盡快收回封堵傘或改為開(kāi)放手術(shù)。,,應(yīng)對(duì)策略：1.準(zhǔn)確的選擇右室穿刺點(diǎn)，在超聲下定位穿刺點(diǎn)，若穿刺點(diǎn)在切口直視范圍外，可用滑線縫于心臟表面，向下?tīng)坷呐K，暴露穿刺點(diǎn)。2. 鞘管彎曲后，引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入。3. 適當(dāng)后退鞘管，有利調(diào)整導(dǎo)絲方向。,陷阱：

18、導(dǎo)絲不能通過(guò)缺損,陷阱：術(shù)前測(cè)量有誤,應(yīng)對(duì)策略：1.術(shù)前查看胸片，定位右心房部位，準(zhǔn)確標(biāo)記體表位置，并測(cè)量操作距離，做到置入深度心中有數(shù)。2.導(dǎo)絲、導(dǎo)管、鞘管置入不暢時(shí)，應(yīng)退出部分后再送入，不可用暴力，這段是在無(wú)監(jiān)測(cè)下完成，全靠手感。,陷阱：鞘管太深,應(yīng)對(duì)策略：1.在鞘管送進(jìn)右房時(shí)，撤回部分內(nèi)鞘。2.外鞘送入左房適可而止。,超聲圖像無(wú)明顯變化，但鞘管深度不同,陷阱：封堵器和推送桿非控制性分離,應(yīng)對(duì)策略： 1.

19、 裝傘時(shí)正確安裝。 2. 告訴助手不可旋轉(zhuǎn)推送桿。 3. 若已反復(fù)收放封堵傘數(shù)次，最好檢查連接狀況。,舉例：大型房間隔缺損—邊緣性質(zhì),ASD邊緣組織結(jié)實(shí)—封堵成功,ASD邊緣組織比較薄弱—可能封堵失敗,舉例：大型房間隔缺損—邊緣問(wèn)題,TEE提示：中央型房缺（31*40mm），上下腔靜脈、右上肺靜脈邊緣分別10mm、7mm、7mm，二尖瓣環(huán)11mm。,手術(shù)過(guò)程中，封堵器卡位困難，轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，探查肺靜脈側(cè)邊緣為0,26號(hào)房缺封堵器,2

20、8號(hào)房缺封堵器,舉例：封堵器選擇有誤,舉例：封堵器塑形不良,封堵器呈主動(dòng)脈根部夾持狀態(tài),封堵器呈平展?fàn)顟B(tài),,封堵器塑形不良,舉例：III°房室傳導(dǎo)阻滯,釋放右側(cè)傘盤(pán)后心率由145次/分下降至70次/分左右，如心電監(jiān)護(hù)儀所示：III°房室傳導(dǎo)阻滯，迅速回收封堵器后消失。,急診開(kāi)胸所見(jiàn)：封堵傘略?xún)A斜，左室側(cè)傘盤(pán)距離房室結(jié)區(qū)及房室束較近。,取出封堵器后可見(jiàn)周?chē)M織紅腫，隔瓣側(cè)無(wú)組織邊緣,舉例：室間隔缺損缺損、封堵器與傳

21、導(dǎo)束關(guān)系,舉例：心律失常,心電監(jiān)護(hù)儀提示房性和室性心律失常,食道超聲監(jiān)測(cè)到心律失常,舉例：室間隔缺損—偏心傘使用,舉例：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵后出現(xiàn)降主動(dòng)脈狹窄,PDA釋放后監(jiān)測(cè)上肢血壓87/58mmHg，下肢血壓33/21mmHg，考慮降主動(dòng)脈狹窄，再次TEE探查降主動(dòng)脈血流呈花色，封堵器傘盤(pán)位于降主動(dòng)脈中央，血流速度大于4m/s。,舉例：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵后出現(xiàn)降主動(dòng)脈狹窄,TEE探及傘盤(pán)位于降主動(dòng)脈中央，嚴(yán)重影響下肢血流，轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下封