如何做好手麻之間的合作

1、攜手合作、共謀發(fā)展——淺談手術(shù)室內(nèi)麻醉與護(hù)理人員之間的配合,謝力二〇一五年十二月,背景資料,按照三級(jí)醫(yī)院管理要求，手術(shù)室和麻醉科應(yīng)是單獨(dú)建制，其管理和分配均獨(dú)自核算發(fā)放。但事實(shí)上，沒有一個(gè)文件明確規(guī)定麻醉科和手術(shù)室的從屬關(guān)系。因此，手麻是何種建制、之間是何種從屬，這與各個(gè)醫(yī)院的管理層以及體制相關(guān)。,我科現(xiàn)狀,建制：我科與全國很多醫(yī)院一樣，手術(shù)室和麻醉科依然同屬于一個(gè)科室。從屬：手術(shù)室與麻醉科均為手麻科不可或缺的重要組成因子。多

2、年來，相互配合、分工協(xié)作，共同保障手術(shù)患者安全，故不存在、也不應(yīng)存在誰隸屬與誰之爭。（況且這是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)們考慮的內(nèi)容）。管理：依照醫(yī)院發(fā)文規(guī)定，實(shí)施科主任負(fù)責(zé)制。（科主任為科室第一責(zé)任人。）,麻醉工作范疇,手術(shù)病人的麻醉（包括術(shù)前麻醉評(píng)估、術(shù)前術(shù)后訪視、術(shù)中監(jiān)測(cè)以及術(shù)后蘇醒等）。院內(nèi)各科危重患者的急救復(fù)蘇、監(jiān)測(cè)治療?；颊邿o痛檢查。（如：無痛胃腸鏡、無痛人流）慢性疼痛治療。（如：慢性腰腿疼的治療、癌痛患者的晚期鎮(zhèn)痛）臨床教學(xué)和科研

3、。（新入及輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)的推廣應(yīng)用。）,手術(shù)室護(hù)理工作范疇,原則上，手術(shù)室護(hù)理工作從大的方面說內(nèi)容有三： 一是術(shù)前：進(jìn)行術(shù)前訪視、備齊用物。二是術(shù)中：配合麻醉醫(yī)師平穩(wěn)麻醉，配合臨床醫(yī)師共同完成手術(shù)。三是術(shù)后：做好手術(shù)計(jì)費(fèi)、用物整理、設(shè)備保養(yǎng)以及術(shù)后訪視等。實(shí)際上，由于醫(yī)院的各種需要，手術(shù)室護(hù)士承擔(dān)的工作遠(yuǎn)不止這些：比如手術(shù)計(jì)費(fèi)、手工核費(fèi)、臨床帶教、耗材管理，還有科研需求的數(shù)據(jù)匯總以及應(yīng)醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)需求

4、而開展的其他服務(wù)項(xiàng)目等。,手麻配合,麻醉、護(hù)理雖各有分工，但相互之間的協(xié)作與配合點(diǎn)很多，共同保障著手術(shù)患者圍手術(shù)期的安全。與麻醉師的協(xié)調(diào)配合是手術(shù)室護(hù)士的職責(zé)所在。也是衡量一名手術(shù)室護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的重要方面。（只有業(yè)務(wù)熟練的護(hù)士才知道如何配合手術(shù)及麻醉。）手術(shù)的成功與否，其先決條件是麻醉的成功，要使麻醉取得滿意效果，除了麻醉醫(yī)師的技術(shù)，還需要手術(shù)室護(hù)士的密切有序配合。,配合的意義,可以彰顯團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，形成積極向上的良好風(fēng)尚。業(yè)務(wù)上

5、相互促進(jìn)、共同進(jìn)步。同事間增進(jìn)溝通，消除不必要的誤解和隔閡。將科室各項(xiàng)工作風(fēng)險(xiǎn)降到最低，減少不良事件的發(fā)生。大家把精力都用到提升自我、促進(jìn)科室發(fā)展的正途上，推動(dòng)業(yè)務(wù)的改良和更新。隨著學(xué)科發(fā)展和科室日益壯大，人人都會(huì)享受到成長的結(jié)果。（提高收入、開心工作）,護(hù)士如何做好手麻配合,首先護(hù)士長要改變觀念，從科室發(fā)展大局出發(fā)，各方面率先垂范，發(fā)揮帶頭和良性引導(dǎo)作用，讓所有的護(hù)理人員意識(shí)到手麻不是刀槍相向的敵人，而是相互配合的戰(zhàn)友。高年

6、資護(hù)士要在科室發(fā)揮正性作用，將手術(shù)室團(tuán)結(jié)協(xié)作的優(yōu)良傳統(tǒng)發(fā)揚(yáng)，做好低年資護(hù)士和新入護(hù)士的傳幫帶。其他護(hù)理人員要明確自己職責(zé)，在提高業(yè)務(wù)水平的同時(shí)提高自己的人文素養(yǎng)，早日成為合格的手術(shù)室護(hù)士。,麻醉醫(yī)師如何做？,轉(zhuǎn)變工作觀念，要有大局意識(shí)。提高專業(yè)水準(zhǔn)，盡可能減少非護(hù)理工作量。注重細(xì)節(jié)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的人文關(guān)懷：比如孕、產(chǎn)、病人員的關(guān)心，主動(dòng)協(xié)作配合。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，嚴(yán)格自律。嚴(yán)禁惡語相向、指責(zé)護(hù)士或推諉責(zé)任給護(hù)士。,手術(shù)室的溫度和濕度,

7、,,輸液、輸血的配合,,手術(shù)麻醉的配合,體位的配合,各類麻醉的配合,手術(shù)室的溫濕度,在麻醉狀態(tài)下，患者部分或全身失去對(duì)外界溫度變化而進(jìn)行中樞調(diào)節(jié)的能力。對(duì)全身麻醉的患者，尤其是小兒、老人可造成麻醉蘇醒延遲或呼吸抑制，術(shù)后并發(fā)肺炎等。室溫過高，影響患者散熱，可導(dǎo)致高溫。室溫過低，機(jī)體散熱快，特別是麻醉時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)面大、大量輸入庫存血等，可使患者體溫降到36 ℃度以下，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心率失常等。,因此適宜的溫度和濕度是維持患者正常體溫的正

8、?；颈ｋU(xiǎn).,,手術(shù)室護(hù)士應(yīng)根據(jù)室內(nèi)溫度和濕度做好適當(dāng)調(diào)節(jié): 使手術(shù)室溫度保持在22℃-26 ℃，相對(duì)濕度為50 ％ -60 ％。 手術(shù)中需要沖洗胸腹腔或切口時(shí)，沖洗水應(yīng)加溫至37 ℃度左右才能用，以免病人體溫下降。,體位的配合,麻醉開始前，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生擺好體位，以利于各種麻醉操作的順利進(jìn)行。手術(shù)中常需將患者安置成合適手術(shù)需要的體位?；颊呗樽砗髥适ё陨碚{(diào)節(jié)能力，因此，不當(dāng)體位的變化可導(dǎo)致呼吸和循環(huán)生理功能的紊亂

9、。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)協(xié)同麻醉醫(yī)生共同安置好體位，以保持呼吸通暢，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，應(yīng)盡量避免神經(jīng)損傷或骨突出部位皮膚受壓，還要充分顯露視野。使病人舒適的進(jìn)行手術(shù)。,心理護(hù)理,手術(shù)前一天到病房做好術(shù)前訪視，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況。根據(jù)病情掌握病人主要的心理特征。態(tài)度和藹、耐心、通俗易懂的介紹所使用的麻醉方式及需要的病人配合，麻醉時(shí)的感覺及麻醉所產(chǎn)生的效果，使病人對(duì)麻醉有初步認(rèn)識(shí)，盡量減輕病人對(duì)手術(shù)中疼痛的恐懼感。對(duì)于有吸煙史的病人應(yīng)勸其戒煙，向

10、病人說明利害關(guān)系，降低麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。,麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)暫時(shí)性抑制，使病人呈現(xiàn)意識(shí)和痛覺消失，反射活動(dòng)減弱，肌肉松弛等癥狀的麻醉方法。它包括三大要素，即：意識(shí)喪失、無痛和肌肉松弛，這三大要素的完成是由全麻藥（包括靜脈全麻和吸入全麻藥），阿片美類鎮(zhèn)痛藥（常用的有芬太尼、舒芬太尼、嗎啡等）以及肌松藥（常用的有去極化肌松藥，有琥珀膽堿；非去極化肌松藥，有維庫溴銨、阿曲庫銨等）綜合作用的結(jié)果。,各類麻醉的配合

11、——全身麻醉,麻醉前準(zhǔn)備,1）麻醉的誘導(dǎo)期 即為三類藥物的初步運(yùn)用期和氣管插管或其他插管裝置的置入。2）麻醉的維持期 各種麻醉藥物的血藥濃度趨于平衡，麻醉的重點(diǎn)在于各種支持治療，如：補(bǔ)液、補(bǔ)血、抗心律失常、抑制不良反應(yīng)，維持良好的通氣狀態(tài)和處理各種突發(fā)事件等。3）麻醉清醒期 盡可能快的排除各種麻醉藥物。使病人意識(shí)、呼吸恢復(fù)，直至拔除氣管插管，病人自主呼吸平穩(wěn)，能準(zhǔn)確的回答醫(yī)護(hù)人員的提問。 由此可見，全麻工作最危險(xiǎn)的

12、階段在麻醉的誘導(dǎo)期和清醒期，也是需要護(hù)理配合的關(guān)鍵時(shí)期。,相關(guān)知識(shí),全麻的配合,1、全麻誘導(dǎo)期的配合1）病人制動(dòng) 全麻誘導(dǎo)以后，病人將在30-60s內(nèi)快速意識(shí)喪失，繼而出現(xiàn)全身肌肉松弛，徹底失去防御能力，可能導(dǎo)致迅速發(fā)生身體某一部位的墜落。因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在全麻誘導(dǎo)之前完成對(duì)病人四肢的固定，完全制動(dòng)。2）協(xié)助插管 為提供良好的氣管插管條件，手術(shù)室護(hù)士可根據(jù)要求調(diào)節(jié)手術(shù)床的高度及角度。在困難插管的情況下，手術(shù)室護(hù)士要積極充當(dāng)插管

13、者的第三只手，做好特殊插管儀器的傳遞、吸引的準(zhǔn)備工作,3）擺放體位 插管完成之后，按照手術(shù)的要求和病人目的體位、監(jiān)護(hù)物體擺放位置、電極板位置等情況，護(hù)士應(yīng)快速設(shè)計(jì)出合理易行的翻身方案，室內(nèi)所有人員協(xié)調(diào)地將病人放置到位，做好皮膚保護(hù)。4) 協(xié)助搶救 在誘導(dǎo)插管期發(fā)生心血管意外或其他意外情況的概率相對(duì)較高。在發(fā)生上述情況時(shí)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)立即參加搶救工作，如：準(zhǔn)備搶救藥物，開放更多的靜脈通路，準(zhǔn)備除顫儀，尋求其他醫(yī)務(wù)人員的幫助等。,2、

14、全麻維持期的配合 監(jiān)護(hù)工作：全麻維持期是病人耐受各種藥物的相對(duì)穩(wěn)定期，故麻醉本身突發(fā)的變化不多，多數(shù)意外情況是由手術(shù)操作引起的。對(duì)病人生命體征的嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意外情況，尋找原因。洗手護(hù)士的工作貫穿于整個(gè)手術(shù)進(jìn)程，故較麻醉師更易發(fā)現(xiàn)由手術(shù)操作引起的危險(xiǎn)情況，如臟器、神經(jīng)牽拉、損傷，大血管破損，手術(shù)野不明原因滲血，胸膜腔漏氣等，能提供非?？煽康牟∫蛐畔ⅰ＜皶r(shí)計(jì)算出血量、尿量、沖洗量也對(duì)麻醉醫(yī)師的液體調(diào)控有很大的幫助。,3、全麻蘇

15、醒期的配合1）病人制動(dòng) 全麻蘇醒期病人發(fā)生躁動(dòng)的情況為數(shù)不少，故手術(shù)室護(hù)士要事先做好制動(dòng)工作，以免病人墜床，并在病人拔管后，主動(dòng)與其交流，判斷神志情況，對(duì)完全清醒的病人只需告知其不能翻身，而對(duì)于尚未清醒的病人，要圍起搬運(yùn)床護(hù)欄，繼續(xù)觀察，寸步不離。2）檢查各類導(dǎo)管的放置情況 包括胃管、鼻膽管、引流管（T管、胸腔引流管、腹腔引流管等）、導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管、漂浮導(dǎo)管，對(duì)于位置不當(dāng)、引流不暢等情況應(yīng)立即通知麻醉或手術(shù)醫(yī)師，予以立即處理

16、。,3）出血情況 檢查引流瓶、切口、拔出的動(dòng)靜脈穿刺口有無新鮮出血，是否呈持續(xù)性，督促醫(yī)師及時(shí)處理。4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻 復(fù)蘇期是呼吸道梗阻的高發(fā)期，包括：舌根后墜、喉痙攣、支氣管痙攣、延遲性呼吸抑制等。所以在本期，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察氧飽和度和病人的呼吸幅度，及時(shí)提醒麻醉醫(yī)師各種呼吸抑制的發(fā)生，并及時(shí)處理。5）協(xié)助搶救,椎管內(nèi)麻醉的配合,優(yōu)點(diǎn)： 比腰麻適用范圍廣，從任何部位進(jìn)針，技術(shù)性要高，穿刺成功后，麻醉管理方便，生理干擾

17、小，并發(fā)癥少。,并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理（1）最易、最多發(fā)的并發(fā)癥為：高平面阻滯。病人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過緩、甚至呼吸抑制。此時(shí)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)配合麻醉師輔助呼吸或控制呼吸，快速補(bǔ)液以及準(zhǔn)備升壓藥等。（2）最多最嚴(yán)重的并發(fā)癥為局麻藥入血和全椎管內(nèi)麻醉。這兩種并發(fā)癥若不及時(shí)處理后果皆非常嚴(yán)重。在硬膜外注藥后若發(fā)生病人抽搐，呼吸幅度下降，神志不清，血壓速降，應(yīng)警惕上述并發(fā)癥是發(fā)生。此時(shí)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)及時(shí)提醒麻醉師，幫助其快速進(jìn)行氣管插管

18、，并準(zhǔn)備搶救藥物，同時(shí)請(qǐng)求其他專業(yè)人員的幫助。,小兒靜脈麻醉,氯胺酮是非巴比妥類快速、短效全身麻醉藥，能選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)，使其聯(lián)絡(luò)功能分離，痛覺消失。但意識(shí)仍清醒，又稱“分離麻醉”。 （一）適應(yīng)證： 1、不需肌松的小手術(shù)。 2、為吸入麻醉縮短誘導(dǎo)期。 （二）禁忌證： 1、高血壓 160/100mmHg 以上者； 2、心功能不全或有動(dòng)脈硬化者；

19、 3、呼吸道有嚴(yán)重感染或呼吸機(jī)能障礙者； 4、顱高壓和眼壓高者。,氯胺酮靜脈麻醉,（三）麻醉方法： 常用量 1～2mg/kg 維持15～20 分鐘,以后根據(jù)手術(shù)需要追加。（四）注意事項(xiàng)： 1、麻醉中可出現(xiàn)一過性呼吸抑制，多因注藥過快所致，應(yīng)放緩注入。 2、單獨(dú)使用氯胺酮，蘇醒時(shí)可出現(xiàn)精神異常興奮，除術(shù)前給鎮(zhèn)靜劑外，術(shù)后應(yīng)避免機(jī)械性刺激，保持安靜。,小兒麻醉前準(zhǔn)備,由于小兒體溫調(diào)節(jié)能力較差

20、，加上手術(shù)時(shí)身體暴露，易致低體溫，一般提前30分鐘調(diào)好手術(shù)間溫濕度，溫度保持在24－26℃，濕度50％～60％。備好吸引器、吸痰管、氧氣、面罩等各種麻醉、急救所需物品器械，以便及時(shí)配合麻醉及搶救。,環(huán)境及物品準(zhǔn)備：,患兒準(zhǔn)備,患兒接往手術(shù)室后，由手術(shù)護(hù)士和麻醉師與患兒家屬共同查對(duì), 核實(shí)患兒，確保手術(shù)部位準(zhǔn)確無誤。檢查所帶物品和藥品、各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備是否完善，尤其要向患兒家屬仔細(xì)詢問禁食情況，以防術(shù)中嘔吐窒息。安撫患兒情緒，接入手術(shù)間

21、，與之交談，使其轉(zhuǎn)移注意力，緩解緊張心理，行靜脈穿刺。對(duì)于不配合小兒，采用氯胺酮5～6mg／kg肌注，待患兒入睡后接入手術(shù)間，給予吸氧，建立靜脈通道。,麻醉前準(zhǔn)備,術(shù)前訪視：術(shù)前應(yīng)充分了解患兒身體狀況：現(xiàn)病史、既往史、過敏史及各項(xiàng)輔助檢查，做好患兒和家長的心理疏導(dǎo)，緩解恐懼，消除顧慮。根據(jù)患兒的心理特點(diǎn)，采用不同方式的溝通交流。與年齡較大的患兒要建立感情，取得患兒信任。對(duì)于嬰幼兒，給予呼喚乳名、微笑、摟抱、愛撫患兒，增加患兒與護(hù)士的親

22、密感。指導(dǎo)患兒家長注意保暖,防止呼吸道感染。講解術(shù)前禁食禁飲的必要性，嚴(yán)格遵從麻醉師術(shù)前進(jìn)食時(shí)間要求，防止麻醉中出現(xiàn)嘔吐以致誤吸。,麻醉中配合,安置合適體位，便于麻醉操作，麻醉后根據(jù)患兒的手術(shù)部位合理安置手術(shù)體位。擺放體位時(shí)動(dòng)作輕柔，避免造成損傷。四肢約束帶固定時(shí)，一定要固定在關(guān)節(jié)活動(dòng)處，松緊適宜，保持肢體功能位，避免神經(jīng)、血管受壓。 術(shù)中觀察及護(hù)理  監(jiān)測(cè)患兒的呼吸頻率、深淺度、SpO2和心率等，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保

23、持呼吸道通暢。加強(qiáng)巡視，充分保暖，密切觀察患兒面色、反應(yīng)、輸液情況，術(shù)中準(zhǔn)確計(jì)算出入液量，嚴(yán)格調(diào)節(jié)滴速，控制液體量。,麻醉后配合,麻醉蘇醒前，患兒易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物、嘔吐物窒息等，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，及時(shí)解除呼吸道梗阻。蘇醒過程中患兒亦常出現(xiàn)躁動(dòng)不安，要加強(qiáng)床旁看護(hù)和制動(dòng)，以防患兒墜床及不自覺地拔除各種導(dǎo)管，造成意外。同時(shí)注意保暖，防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。在手術(shù)結(jié)束、麻醉蘇醒后，生命指征平穩(wěn)，將患兒送至病房，與病房護(hù)

24、士交接班，向患兒家長交代麻醉后注意事項(xiàng)方可離開。,術(shù)后訪視,術(shù)后2～3天由手術(shù)室護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)后隨訪，觀察患兒的精神狀態(tài)，了解傷口愈合情況，詢問患兒及家長對(duì)手術(shù)室工作的意見和建議。目的在于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)?？品?wù)流程，提高團(tuán)隊(duì)的綜合素質(zhì)，滿足手術(shù)患者的需求。,輸液配合,麻醉和手術(shù)中體液的糾正，是手術(shù)中循環(huán)管理的重要階段。因此手術(shù)室護(hù)士確保輸血、輸液通道通暢。在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下掌握輸液量，以維持水電解質(zhì)平衡及血容量穩(wěn)定。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)

25、協(xié)助麻醉醫(yī)生密切觀察手術(shù)中失血的情況，如根據(jù)吸引量、紗布血量、根據(jù)手術(shù)術(shù)野失血情況來決定輸血量，以保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。,輸血的配合,輸血前應(yīng)與麻醉醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行認(rèn)真的查對(duì)工作。在輸血過程中應(yīng)保證靜脈通路通暢。嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)，如遇有蕁麻疹或寒戰(zhàn)、高熱、血紅蛋白尿等，應(yīng)立即停止輸血，在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下給予處理和再次進(jìn)行查對(duì)工作。,生命體征的觀察,嚴(yán)密觀察病情變化及麻醉藥物對(duì)人體各系統(tǒng)功能的影響。及時(shí)分析、判斷、及早發(fā)現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)，隨時(shí)配