心腦血管疾病學(xué)術(shù)精講

1、心腦血管疾病防治策略 河北省中醫(yī)院 腦病科 傅如華,卒中,冠心病,癌癥,外傷,呼吸道感染,其他,瘧疾,結(jié)核,腹瀉,圍產(chǎn)期,慢性阻塞性肺疾病,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.,心腦疾病是人類健康的第一殺手,m：百萬(wàn),冠心病家族史,肥胖,缺乏運(yùn)動(dòng),糖尿病,房顫,高血脂,高齡,吸煙,高血壓,心腦血管疾病具有多種危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈粥樣

2、硬化,我國(guó)心腦血管疾病巨大的后備軍,1.6億1.6億2300萬(wàn)2000萬(wàn)6000萬(wàn)2億3.5億9億,高血壓血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍?dòng)吸煙,動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管病的病理基礎(chǔ),,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重 直接費(fèi)用：近400億元 間接費(fèi)用：500億元,心腦血管疾病高危人群,1、 機(jī)關(guān)干部、企事業(yè)領(lǐng)導(dǎo)、知識(shí)分子等 由于他們每天壓力過大，精 神緊張，導(dǎo)致人體神經(jīng)失調(diào)，新陳代謝發(fā)生紊亂；主要器官

3、功能失去平衡，易造成動(dòng)脈硬化，從而引起冠心病和腦血栓。  2、 煙酒過度、生活無規(guī)律者 他們較易造成血管痙攣，血流不暢，往往過早患心腦血管疾病。3、 肥胖及飲食不科學(xué)者 他們往往營(yíng)養(yǎng)過剩，使血液中的膽固醇含量過高。 4、 40歲以上者 尤其是有頭暈?zāi)垦?、心慌氣短、記憶力衰退、四肢麻木、聽力和視力下降等癥狀的中老年朋友。,相聲演員馬季 ：心梗,著名特型演員古月:心梗,英國(guó)首

4、相溫斯頓?丘吉爾 因中風(fēng)逝世,列寧證實(shí)死于動(dòng)脈硬化,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (coronary atherosclerotic heart disease),【概念】 由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。和冠狀動(dòng)脈痙攣等一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease），簡(jiǎn)稱冠心病，又稱為缺血性心臟病。,臨床分型：（一）慢性心肌缺血綜合征：包

5、括隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病等（二）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）：1.非ST段抬高型ACS：包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死2. ST段抬高型ACS：主要是ST段抬高型心肌梗死,【概念】由于冠脈供血不足，致心肌急劇的、短暫的缺血和缺氧而導(dǎo)致以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。男多于女，40歲以上多見。,心 絞 痛 ( angina pectoris , AP ),【病因】

6、 一、冠狀動(dòng)脈狹窄 二、冠狀動(dòng)脈痙攣 三、狹窄+痙攣 四、其他冠脈病變：冠脈畸形、炎癥、栓 塞等。 五、其他心臟?。悍屎裥托募〔　⒅鲃?dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全等。,【發(fā)病機(jī)制】,,當(dāng)冠狀A(yù)狹窄或痙攣時(shí),冠狀A(yù)的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾,冠狀A(yù)血流量不能滿足心肌代謝的需要,引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí),即產(chǎn)生心絞痛。,缺血缺氧情況下,心肌內(nèi)積聚

7、過多的代謝產(chǎn)物如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì),或類似激肽的多肽類物質(zhì),刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢,經(jīng)1~5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段,傳至大腦,產(chǎn)生疼痛感覺。,,,,,這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域,即胸骨后及左臂前內(nèi)側(cè)與小指。,,癥狀,(一)典型心絞痛,1.疼痛部位在胸骨體上段或中段之后,有手掌大小范圍,界限不很清楚,常放射至左肩、左上肢內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指,2.疼痛性質(zhì)為壓榨性或窒息樣疼痛,3.

8、發(fā)作時(shí)常被迫停止任何活動(dòng),直至癥狀緩解,4.有誘因發(fā)作常由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)(如憤怒、焦急、過度興奮等)、受寒、飽食、吸煙、心律失常等誘發(fā)。疼痛于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)出現(xiàn),而不是在過后。,,,,,,,5.持續(xù)時(shí)間在1~5分鐘左右,超過30分鐘不是心絞痛。發(fā)作頻度依病情輕重不同而不同。6.含服硝酸甘油后疼痛迅速(l~2分鐘發(fā)揮作用)緩解。,(二)不典型心絞痛,疼痛位于心前區(qū)、胸骨體下段后、劍突下等,疼痛為燒灼感、悶痛、脹痛,放射到頸、咽或

9、下頜部 、左肩胛部、右前胸等,1.疼痛部位不典型,2.疼痛性質(zhì)不典型,3.放射部位不典型,,,,(三)自發(fā)性心絞痛,1、疼痛與體力或腦力活動(dòng)引起的心肌需氧量增加無關(guān),2、常在休息或夜間發(fā)作,3、疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、程度較重,4、含服硝酸甘油療效欠佳,5、當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者,稱為變異型心絞痛,,,,,,,,體征平時(shí)無異常體征發(fā)作時(shí)常有心率增快、血壓升高、表情焦慮、出汗,有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律,可有暫時(shí)性心尖部SM

10、,一、心電圖: 1、心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖： ① ST段壓低≥1mm及（或）T波倒置，發(fā)作后可恢復(fù)正常； ② ST段抬高、T波高聳，(變異型心絞痛)發(fā)作后恢復(fù)正常。 2、靜息時(shí)心電圖：正?；蛉毖蚐T-T改變； 原有心臟病的改變；,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,3、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)： ① 方法： 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試

11、驗(yàn)（活動(dòng)平板；蹬車） ② 陽(yáng)性：R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低 ≥0.1mv,持續(xù)時(shí)間>2分鐘； 4、動(dòng)態(tài)心電圖,二、放射性核素檢查： 1、201TL（鉈）或99mTc(锝)-MIBI心肌顯象： 心肌灌注缺損； 2、放射性核素心腔造影(99mTc)：左心室射血分?jǐn)?shù)，室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。 三、冠狀動(dòng)脈造影： 顯示冠狀動(dòng)脈

12、狹窄的部位、程度和范圍；,【診斷】 1、典型心絞痛特點(diǎn) 2、心肌缺血的客觀證據(jù)： ①發(fā)作時(shí)ST-T改變； ②心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)和（或）負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性； ③冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性。,【鑒別診斷】,,1、心臟神經(jīng)癥 鑒別要點(diǎn)(1)多為中年或更年期女性;(2)胸痛部位常在左乳房下心尖部附近,或經(jīng)常變動(dòng); (3)常為短暫(幾秒鐘)的刺痛或持久(幾小時(shí))的隱痛,常喜歡吸一大口氣或作嘆息性呼吸。(4)癥

13、狀出現(xiàn)于體力活動(dòng)之后,而不在體力活動(dòng)當(dāng)時(shí);(5)含服硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”;(6)常伴頭昏、失眠、疲乏、心悸、情緒不穩(wěn)等其它神經(jīng)衰弱癥狀;(7)ECG改變不典型。,2、急性心肌梗死(見后面),,2、與急性心肌梗死的鑒別：,心絞痛 急性心肌梗死部位 胸骨上、中段之后 相同，但可較低性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相同，但更劇烈誘因勞力、情緒激

14、動(dòng)、受寒飽食等 不常有時(shí)限 短，1~5min,<15min 長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1~2天頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁硝甘療效 顯著緩解 作用較差,3、其它疾病引起的心絞痛 嚴(yán)重的主A瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀A(yù)炎、梅毒性主A炎引起冠狀A(yù)口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等病均可引起心絞

15、痛,要根據(jù)其它臨床表現(xiàn)來鑒別。其中X綜合征多見于女性,心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常陽(yáng)性,但冠脈造影陰性且無冠狀A(yù)痙攣,預(yù)后良好,原因?yàn)楣跔預(yù)系統(tǒng)毛細(xì)血管功能不良所致,,4、肋間神經(jīng)痛 鑒別要點(diǎn)(1)疼痛累及1~2個(gè)肋間,不一定局限于前胸;(2)為持續(xù)性刺痛或灼痛;(3)咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)可使疼痛加劇;(4)沿神經(jīng)行徑處有壓痛,手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉痛。,5、食管病變 鑒別要點(diǎn)：(1)不因體力勞動(dòng)而誘發(fā);(2)疼痛在

16、吞咽時(shí)發(fā)作或使之加劇;(3)常伴吞咽困難;(4)對(duì)硝酸甘油反應(yīng)很慢;(5)食管pH監(jiān)測(cè)、液壓計(jì)測(cè)量食管內(nèi)壓、食管吞鋇或胃鏡檢查有異常。,6、食管裂孔疝 鑒別要點(diǎn)(1)出現(xiàn)于飽餐后,平臥加重、坐起或行走疼痛可緩解;(2)胃腸鋇餐檢查有異常,7、消化性潰瘍 鑒別要點(diǎn)(1)體力勞動(dòng)不引起疼痛;(2)疼痛與飲食有關(guān);(3)疼痛時(shí)間長(zhǎng);(4)堿性藥物及H2受體拮抗劑有效(5)ECG無明顯缺血改變。8、膽道疾病 鑒

17、別要點(diǎn)(l)疼痛時(shí)患者常輾轉(zhuǎn)不安;(2)腹部常有壓痛、反跳痛;(3)黃疸;(4)B超檢查有異常,而ECG無明顯缺血改變,9、頸心綜合征(系頸椎病時(shí)頸脊神經(jīng)后根受刺激所致) 鑒別要點(diǎn)(1)疼痛持續(xù)十幾分鐘至幾小時(shí);(2)用硝酸甘油含服無效;(3)心電圖無缺血改變;(4)X線平片顯示下頸椎骨質(zhì)增生、椎間隙變窄等改變。,【治療】(一)原則:改善冠狀動(dòng)脈血供和減輕心肌的耗氧治療動(dòng)脈粥樣硬化。(二)發(fā)作時(shí)的治療1.休息

18、：立刻休息,一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。2.藥物治療：較重的發(fā)作,可使用起效快的硝酸酯制劑其機(jī)制為①擴(kuò)張冠狀A(yù),降低阻力,增加冠狀循環(huán)的血流量②擴(kuò)張周圍血管,減少靜脈回心血量,降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓,減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧,(1)硝酸甘油：0.3~0.6mg,舌下含化,1~2min即開始起作用,約半小時(shí)后作用消失。(2)硝酸異山梨酯：5~10mg,舌下含化,2~5分鐘見效,作用維持2~3小時(shí)。上述兩藥

19、對(duì)約92%患者有效,其中76%在3分鐘內(nèi)見效。延遲見效或無效時(shí)提示1)并非冠心病;2)為嚴(yán)重冠心病;3)所含藥物巳失效或未溶解。,3.在應(yīng)用上述藥物的同時(shí),可考慮用鎮(zhèn)靜劑,,(二)緩解期的治療1.消除病因，避免誘因2.抗心絞痛治療可單獨(dú)選用、交替使用或聯(lián)合應(yīng)用下列藥物(1) 硝酸酯制劑1)硝酸異山梨酯：5~20mg,每日3次,服后半小時(shí)起作用,持續(xù)3~5小時(shí);緩釋制劑藥效可維持12小時(shí),用20mg,每日2次。2)單硝酸異

20、山梨酯：藥效可維持12小時(shí)左右,每次20~40mg,每日2次。,(2)β受體阻滯劑 1)機(jī)理①阻斷擬交感胺類刺激作用,減慢心率、降低血壓,降低心肌收縮力和氧耗量②減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng),使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌耗氧量減少③使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈縮小,從而使更多的血液通過擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)流入缺血區(qū)。2)常用藥物美托洛爾25~100mg,每日2次。3)適用于心率較快、血壓高的勞累性心絞痛。阻塞性肺病、哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯、病竇

21、者不宜應(yīng)用4)使用時(shí)應(yīng)注意停用本類藥物時(shí)應(yīng)逐漸減量,如突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能,(3)鈣通道阻滯劑 1)機(jī)理：①抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用,因而有抑制心肌收縮,減少心肌耗氧②擴(kuò)張冠狀A(yù),解除冠狀A(yù)痙攣,改善心內(nèi)膜下心肌的供血;③擴(kuò)張周圍血管,降低血壓,減輕心臟負(fù)荷,減少心肌耗氧2)常用藥物維拉帕米80mg,每日3次或緩釋劑240mg/d; 尼群地平10mg,每日2~3次; 氨氯地平

22、5~10mg,每日一次;非洛地平緩釋片2.5~10mg,每日一次;地爾硫卓30mg,每日3次或緩釋劑45~90mg,每日2次。對(duì)于需要長(zhǎng)期用藥的患者,目前推薦使用控釋、緩釋或長(zhǎng)效劑型。,3)治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥物可與硝酸酯同服,二氫吡啶類可與β受體阻滯劑合用,但非二氫吡啶類(維拉帕米、地爾硫卓)不能與β受體阻滯劑合用,以免過度抑制心臟。4)停用本藥時(shí)也宜逐漸減量然后停服,以免發(fā)生冠狀A(yù)痙攣。,3.抗血小板聚

23、集劑 1)抑制血小板聚集,預(yù)防血栓形成。2)常用藥物腸溶阿斯匹林75~100mg,每日一次,早飯或晚飯后服; 氯吡格雷75mg,每日1次,4.治療動(dòng)脈粥樣硬化應(yīng)用他汀類藥物如氟伐他汀40~80mg，每晚1次。5.經(jīng)皮冠狀A(yù)腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或主A-冠狀A(yù)旁路移植術(shù)(CABG)病情較重,心絞痛頻發(fā)加劇內(nèi)科保守治療療效欠佳者可考慮。,,缺血性（60－70%）,腦栓塞,腦出血,短暫型缺血性腦卒中,腦梗死,動(dòng)脈粥樣硬化

24、性血栓性腦梗死,出血性（30－40%）,,,,蛛網(wǎng)膜下腔出血,2.腦血管病分類,,,1.短暫性缺血性腦卒中（TIA）（1）概況 由一過性腦供血不足導(dǎo)致以反復(fù)發(fā)作的局灶性和短暫性神經(jīng)功能缺失為特點(diǎn)的一種腦血管病。約占同期缺血性腦血管病7%--45%，有20%--40%的病人在數(shù)年內(nèi)發(fā)展成腦梗死。,,,（2）治療方法①病因治療積極治療高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂等危險(xiǎn)因子，并戒煙。②抗血小板治療③抗凝治療④降纖治

25、療⑤擴(kuò)容和抗擴(kuò)張血管治療⑥外科手術(shù)和血管內(nèi)介入治療,,,（3）預(yù)后及預(yù)防 一次短暫性缺血性腦卒中（TIA）而言，可完全恢復(fù)正常；但對(duì)頻繁的TIA如不積極適當(dāng)治療而任其自然發(fā)展，約1/3病人在數(shù)年內(nèi)將發(fā)展為完全性腦梗死（頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的發(fā)作頻率比椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA低，但發(fā)生腦梗死的機(jī)會(huì)卻較高）。1/3病人經(jīng)歷長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作后可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦功能損害，另1/3病人可能出現(xiàn)自然緩解。,,,2.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗

26、死（1）概況,指在顱內(nèi)、外腦動(dòng)脈管壁上發(fā)生病理改變的基礎(chǔ)上，由于血流緩慢、血液成份異?；蜓赫扯仍黾拥惹闆r的作用下所形成的血栓，導(dǎo)致血管發(fā)生閉塞的一種腦血管病。分期：急性期（15天），恢復(fù)期（半年），后遺癥期（半年后）,,（2）病因,,動(dòng)脈粥樣硬化，(血小板，在血壓下降，血流緩慢，血流量減少，血管痙攣等）。,（3）治療方法,關(guān)鍵是處理好半暗區(qū)，該處腦組織缺血，但神經(jīng)細(xì)胞尚存活，若能盡快恢復(fù)腦血流，可減輕繼發(fā)性神經(jīng)元損傷，改善一部分腦功

27、能。因此，腦梗塞急性期的治療原則是：盡早去除動(dòng)脈內(nèi)血栓，解除阻塞，增加或改善缺血區(qū)的血液供應(yīng)。降低腦代謝，保護(hù)腦細(xì)胞?？刂颇X水腫，防治腦疝。防治各種并發(fā)癥及合并癥。,(一)急性期治療,,1、一般治療,(1)保持呼吸道通暢 通過血氧飽和度和氧分壓測(cè)定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，要給以吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。 (2)合理使用降壓藥：血壓升高是機(jī)體代償性反應(yīng)，故不主張積極降壓，以便維持適度的腦灌注壓

28、，在發(fā)病三天內(nèi)一般不用抗高血壓藥，除非出現(xiàn)下列七種情況：(1) 平均動(dòng)脈壓大于130mmHg (對(duì)以往有高血壓者，控制收縮壓的標(biāo)準(zhǔn)為180mmHg，舒張壓為100~105mmHg)；(2) 出現(xiàn)梗死后出血；(3) 合并高血壓腦病；(4) 夾層動(dòng)脈瘤；(5) 腎功能衰竭；(6) 心功能衰竭、心絞痛發(fā)作；(7) 溶栓治療。若收縮壓高于220mmHg，舒張壓高于120mmHg，緩慢降壓。(3)抗感染,,(4)糾正高血糖很多卒中患者既往有糖

29、尿病史，有的是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn)。卒中后，可加重原有的糖尿病，糖代謝紊亂又可影響卒中的治療，因此，短暫的胰島素治療是必需的，當(dāng)血糖高于10mmol/L時(shí)，需立即使用胰島素糾正高血糖。(5)控制體溫發(fā)熱影響卒中的預(yù)后，高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)給以退熱藥物，一般認(rèn)為應(yīng)盡快將體溫降至37.5℃以下。(6)維持水及電解質(zhì)平衡保持體液及電解質(zhì)的平衡，以防血漿濃縮、紅細(xì)胞比容增加及血液流變學(xué)特性改變。(7)防治褥瘡,2．溶解血栓,是目前國(guó)際上認(rèn)為最具

30、前途的一種治療措施。但有嚴(yán)格的治療時(shí)間窗的限制。使用指征為： ①發(fā)病在3 ～ 6小時(shí)內(nèi)； ②意識(shí)清醒； ③頭顱檢查證實(shí)無顱內(nèi)出血； ④無全身出血傾向； ⑤家屬理解配合者。,溶栓常用制劑,1)重組組織纖溶酶激活劑(rt-PA) 該類藥物應(yīng)在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。常用劑量為0.85mg／kg。先將總劑量的10％作靜脈推注，余下的90％劑量在1小時(shí)內(nèi)由靜脈中滴入。2)尿激酶(Urokinase) 目

31、前國(guó)內(nèi)應(yīng)用頗多。推薦劑量為100萬(wàn)單位靜脈給藥，其中10％首次靜脈推注，其余置于的葡萄糖水中滴入。若效果不滿意，可予靜脈內(nèi)追加20萬(wàn)單位。最大劑量為150萬(wàn)單位。3)鏈激酶(Streptokinase) 經(jīng)歐洲、澳大利亞及美洲的多中心試驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)為該制劑用于腦血管病治療會(huì)增加病死率，目前已停用。,3、抗血小板聚集治療,①阿司匹林 口服75～150mg，每日1 次。長(zhǎng)期應(yīng)用可減少?gòu)?fù)發(fā)幾率。②氯吡格雷 75mg，每天1次,4．抗凝

32、治療,急性腦梗塞是否應(yīng)用抗凝治療意見不一，通常認(rèn)為抗凝治療僅對(duì)進(jìn)展型中風(fēng)及腦栓塞的預(yù)防有一定療效，但易誘發(fā)出血性并發(fā)癥，需謹(jǐn)慎使用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。國(guó)人用量往往只需西方人的1／3。常用制劑有：1)低分子肝素(那屈肝素鈣) 常用方法為4100單位，皮下注射(不能肌注)，每日2次，10天為一療程。2)普通肝素3125單位(1／4支)靜脈滴注，每日2次，10天為1個(gè)療程。3)華法林(Warfarin) 口服：每次0.2～0.

33、5mg／kg，維持量2～8mg／日。治療中密切隨訪KPT和TT，需持續(xù)用藥至少3 ～ 6個(gè)月。,5．降纖治療,通過降低纖維蛋白原以達(dá)到間接抗凝和溶栓作用。常用制劑有：1)東菱精純克栓酶 初次用量10Bu，以后隔天靜脈滴注5Bu，總共用3次。最好在急性腦梗塞后6 ～ 24小時(shí)內(nèi)即開始應(yīng)用。2)降纖酶 國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣泛。首次劑量與東菱克栓酶同，靜脈滴注10Bu，此后隔日5Bu靜脈注射。適用的時(shí)間窗與東菱克栓酶同。,6、脫水治療,腦梗塞

34、后腦組織有不同程度的水腫，可適當(dāng)選用脫水劑。常用藥物有：①20％甘露醇靜滴，每日1～4次。應(yīng)用時(shí)需注意腎功能損害，不宜常規(guī)應(yīng)用。②人體白蛋白20％人體白蛋白5～l0g靜脈推注，每日1～2次，適用于大塊腦梗塞，發(fā)病24小時(shí)后應(yīng)用。③皮質(zhì)固醇類激素，若無伴發(fā)糖尿病及嚴(yán)重的繼發(fā)感染，可考慮應(yīng)用激素。短暫應(yīng)用地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注，對(duì)重癥病人消除腦水腫往往有效。,7、稀釋血液、降低血粘度、促進(jìn)側(cè)支循環(huán),低分子右旋糖酐(平均分子量2

35、～4萬(wàn))，它能擴(kuò)容、稀釋血液、降低血粘度、減少血細(xì)胞的聚集，有利于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)及改善微循環(huán)。通常每次500ml，靜脈滴注，每日1 次，10～14日為一療程。多種“活血化瘀”的中藥都有抗血細(xì)胞聚集，降低血粘度，促進(jìn)微循環(huán)的作用。常用藥物有丹參、川芎、葛根素、燈芯草等。,8、腦神經(jīng)元保護(hù)劑,到目前為止，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床證實(shí)具有保護(hù)神經(jīng)元作用的藥物不多。1)腦復(fù)康 腦梗塞急性期治療，每次4.0g，每日2次，靜脈滴注。恢復(fù)期劑量為0.8～

36、1.2g，每日3次口服。副反應(yīng)有腹脹、納減，偶有GPT增高。2)胞二磷膽堿 500mg加于5％葡萄糖水中靜脈滴注，每日1～2次。臨床療效不肯定，有文獻(xiàn)認(rèn)為具有神經(jīng)元保護(hù)作用。,,3)鈣離子拮抗劑由于鈣離子在細(xì)胞生理、病理中的特殊作用，鈣通道阻滯劑，如尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪能改善卒中病死率并改善預(yù)后。,(二)恢復(fù)期治療,,1．改善腦循環(huán)藥物,①鈣通道阻滯劑 常用藥物有：尼莫地平(Nimodipine，Nimotop)口服劑量為

37、40～60mg，每日3～4次。桂利嗪(腦益嗪，Cinnarizine)，口服每次25 ～ 50mg，每日3次。氟桂利嗪(西比靈，F(xiàn)lunarizine)，口服每次5mg，每日1～2次。有錐體外系和抑郁等副反應(yīng)。②其他 如甲胺乙吡啶(Betahistine)，環(huán)己扁桃酸(Cyclospasmol)，己酮可可堿，及銀杏制劑等均可應(yīng)用。③中藥與針灸，康復(fù)均可同時(shí)應(yīng)用。,,,3.腦栓塞（1）概況,腦血管被血流中所帶的栓子阻塞，而引起的急

38、性腦血管病，叫做腦栓塞。由于栓子阻塞了腦血管造成血流中斷，局部腦組織缺血、缺氧、軟化、壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。這種病可發(fā)生于任何年齡，但以40歲以下的青壯年多見。起病急驟，常于數(shù)秒鐘至2～3分鐘達(dá)到高峰。,腦血管被血流中所帶的栓子阻塞，而引起的急性腦血管病，叫做腦栓塞。由于栓子阻塞了腦血管造成血流中斷，局部腦組織缺血、缺氧、軟化、壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。這種病可發(fā)生于任何年齡，但以40歲以下的青壯年多見。起病急驟，常于數(shù)秒鐘至2

39、～3分鐘達(dá)到高峰。,,,（2）腦栓塞病程與預(yù)后 與病人年齡栓子大小和數(shù)量及心血管系統(tǒng)功能狀況有關(guān)。輕者幾天后癥狀減輕并逐漸恢復(fù)，如起病后癥狀繼續(xù)發(fā)展癱瘓加重或昏迷較深者預(yù)后不良多死與腦疝心肺梗塞或心力衰竭。 治療：治療原發(fā)病，防止在發(fā)生栓塞，其他治療基本同腦血栓。,,,4.腦出血（1）概況,腦溢血，指大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系，這是中老年人常見的急性腦血管病，病死率和致殘率都很高。腦出血占所有中風(fēng)病人的10%

40、～20%. 分期，急性期：一周左右；恢復(fù)期：第二周起-半年；后遺癥期：半年后。,指大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，與高血壓病有直接關(guān)系，這是中老年人常見的急性腦血管病，病死率和致殘率都很高。腦出血占所有中風(fēng)病人的10%～20%. 分期，急性期：一周左右；恢復(fù)期：第二周起-半年；后遺癥期：半年后。,（2）癥狀,⑴多見于50歲以上高血壓病人。⑵常在白天活動(dòng)、或在過分興奮或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。⑶腦出血發(fā)生前常無預(yù)感，個(gè)別人在出血前數(shù)小時(shí)有短

41、暫的手腳行動(dòng)不便，言語(yǔ)含糊或短暫意識(shí)模糊。⑷絕大部分病人突然起病，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展到高峰。,,發(fā)病時(shí)感到劇烈頭痛伴頻繁嘔吐，可合并胃腸道出血，嘔吐物呈栗殼色，意識(shí)逐漸模糊，常于數(shù)十分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為昏迷。呼吸深沉帶有鼾聲，脈搏緩慢而有力，面色潮紅或蒼白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血壓升高(收縮壓≥180mmHg)。若意識(shí)障礙不深時(shí)可見明顯偏癱、失語(yǔ)等情況。但在深昏迷時(shí)四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶體征較難發(fā)現(xiàn)，需與其他昏迷狀態(tài)相鑒別。,(一)

42、殼核出血(35％～50％),為最常見出血部位。大的殼核出血病人在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嗜睡或進(jìn)入昏迷。當(dāng)血腫擴(kuò)大并累及到內(nèi)囊時(shí)，會(huì)出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱及中樞性面癱，同向偏盲和兩眼向病灶同向凝視，不能看向偏癱側(cè)。,(二)丘腦出血(10％ ～ 15％),發(fā)病早期常有意識(shí)喪失，但在清醒者?？砂l(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺障礙早于對(duì)側(cè)偏癱。常伴有對(duì)側(cè)同向偏盲。丘腦出血可造成兩眼向上凝視障礙，但不會(huì)出現(xiàn)兩眼側(cè)向凝視障礙，這是和殼核出血的鑒別點(diǎn)。,(三)橋腦出血(10

43、％～15％),起病即出現(xiàn)昏迷。一側(cè)少量橋腦出血可出現(xiàn)偏癱，但多數(shù)累及兩側(cè)橋腦，除深昏迷外，雙側(cè)瞳孔針尖般縮小，但對(duì)光反應(yīng)存在。四肢癱瘓或呈去腦強(qiáng)直，伴中樞性高熱及呼吸困難。預(yù)后很差。,(四)小腦出血(10％～30％),突然發(fā)病，通常神志清楚，首發(fā)癥狀為后枕部痛，伴嚴(yán)重的反復(fù)嘔吐及眩暈，繼之行走不穩(wěn)或不能行走、手部動(dòng)作笨拙等共濟(jì)失調(diào)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等小腦體征。通常肢體癱瘓癥狀不明顯，也無淺感覺障礙。隨著病情

44、進(jìn)展，當(dāng)血腫增大壓迫腦干或破入第四腦室，可引起對(duì)側(cè)偏癱及枕大孔疝，病人很快進(jìn)入昏迷，呼吸不規(guī)則或停止。因些，凡擬為小腦出血或有可能者應(yīng)盡快作頭顱MRI予以證實(shí)，并積極進(jìn)行手術(shù)治療之。,（3）治療方法,1．為防止出血加重，首先要保持病人安靜，避免不必要的搬運(yùn)。要保持呼吸道通暢，勤吸痰，通常需要作氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)。2．嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、心律及血氧飽和度等生命體征。保持血壓穩(wěn)定和心功能正常。收縮壓控制在150～160mmHg

45、為妥。3．要重視基礎(chǔ)護(hù)理，防治泌尿道、呼吸道感染及褥瘡等并發(fā)癥?；杳圆∪诵璋仓帽秋暪?，以利抽吸胃內(nèi)容物，防止嘔吐引起的窒息。若無消化道出血可予胃管內(nèi)補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)品及藥物。保持電解質(zhì)平衡，維持營(yíng)養(yǎng)及適當(dāng)?shù)娜胨俊?．若并發(fā)感染應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目股亍?5.病人意識(shí)障礙逐漸加重，頻繁嘔吐，血壓升高及心率減慢往往提示腦水腫加重，及可能出現(xiàn)腦疝。因此控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓極為重要。6.手術(shù)治療,,,5.蛛網(wǎng)膜下腔出血（1）概況,出血性腦血管病的

46、一個(gè)類型，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。 繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：是因腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔或腦室引起。,,,（2）治療方法,①絕對(duì)臥床休息，時(shí)間一般不少于1個(gè)月。②控制血壓，但不能降得太低，以防腦供血不足，選用鈣拮抗劑，如尼莫地平等藥物。③減輕腦水腫④止血?jiǎng)┑膽?yīng)用，6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗纖溶藥，也可以安絡(luò)血、止血敏、維

47、生素K等藥物治療。,,,三、中風(fēng)病的中醫(yī)診療,,,凡腦脈瘀阻或血溢腦脈之外可形成本病,①正氣虛弱，內(nèi)傷積損,②情志過極，化火生風(fēng),③飲食不節(jié)，痰濁內(nèi)生,1.病因病機(jī),,,,病因病機(jī)示意圖,內(nèi)傷積損（年老久?。?脾失健運(yùn)（飲食不節(jié)）,勞倦內(nèi)傷（煩勞過度）,情志過極,,→陽(yáng)氣升張→陽(yáng)升風(fēng)動(dòng),→聚濕成痰→痰熱互結(jié),,風(fēng)氣痰火血瘀相上互煽逆結(jié),,,→橫竄經(jīng)絡(luò)→蒙蔽清竅,,中風(fēng),,病因病機(jī)示意圖,,陰陽(yáng)失調(diào),氣血逆亂、上犯于腦,

48、突然暈仆,半身不遂,口舌歪斜,語(yǔ)言謇澀或不語(yǔ),偏身麻木,,發(fā)病年齡：多見于中老年人,發(fā)病季節(jié)：四季皆可，以冬春兩季為多見,,,,,,,,,,心腦血管疾病,Interheart Study,10個(gè)心肌梗死，9個(gè)可被預(yù)測(cè)6個(gè)心肌梗死，5個(gè)可被預(yù)防,可防!!!,美國(guó)近30年來人均壽命延長(zhǎng)6年歸因于心血病的有效預(yù)防,Majid ezzati. Lancet; 2003.,,,,,,,,,,,,,,,,一級(jí)預(yù)防,改善生活方式,降壓,調(diào)脂,復(fù)

49、方丹參片華佗再造丸,降糖,心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防措施,,健康的生活方式,,,,,合理膳食,適量運(yùn)動(dòng),戒煙,,少量飲酒,心理平衡,淡泊名利廣交朋友多做實(shí)事善待自己心態(tài)決定健康！,提高心腦血管病藥物治療效果的新思路,標(biāo)本兼治。心腦同治?；謴?fù)心腦功能。預(yù)防、治療、康復(fù)三結(jié)合。,血瘀證是心腦血管疾病的病理基礎(chǔ),BSS, Xue Yu Zheng Oketsu Syndrome Eohyul(血流不暢，血液淤滯

50、的一種證候）,具有中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色的一種綜合征診斷國(guó)際傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)界認(rèn)同涉及病種多,臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義大,多種病可歸入血瘀證范疇(1)Many kinds of modern diseases and/or their clinical manifestations could be diagnosed within BSS category,心血管系統(tǒng)：冠心病心絞痛，急性心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病，心力衰竭，各類脈管炎等神經(jīng)精神系統(tǒng)：腦

51、中風(fēng)，腦外傷，慢性頭痛，震顫麻痹，周圍神經(jīng)疾病，精神分裂癥血液系統(tǒng)疾?。赫嫘约t細(xì)胞增多癥，紫癜，再障，彌漫性血管內(nèi)凝血，高粘血癥等消化系統(tǒng)：潰瘍病，胃炎，消化道出血，慢性肝炎，肝纖維化呼吸系統(tǒng)：慢性阻塞性肺疾病，高原反應(yīng)等泌尿系統(tǒng)：急慢性腎炎，血尿等免疫系統(tǒng)：硬皮病，紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫等,主要依據(jù),?生物流變學(xué)特點(diǎn)（血管流變學(xué)及血液流變學(xué)所見）?宏觀生物流變學(xué)（血液粘度，血漿粘度，血管壁應(yīng)力，微

52、血管應(yīng)力）?微觀生物流變學(xué)（紅細(xì)胞聚集性及變形能力，紅細(xì)胞血小板表面電荷水平；血細(xì)胞性狀、粘附性及變形性；血漿蛋白含量，凝血因子，細(xì)胞膜功能，神經(jīng)介質(zhì)，免疫因子，血栓素等水平）,真性紅細(xì)胞增多癥、肺心病、心衰、高原反應(yīng)、腦梗塞、心肌梗塞、周圍血管阻塞、休克、高脂血癥、高血壓、原發(fā)性骨髓瘤、多數(shù)腫瘤、燒傷、創(chuàng)傷、脫水、增齡改變、DIC、甲亢、經(jīng)期婦女、妊娠、紅斑狼瘡、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、ARDS、部分感染等,失血、貧血、晚期腫瘤、尿毒癥、肝

53、硬變腹水、酒精中毒、部分白血病、部分月經(jīng)病、紅細(xì)胞膜損傷等,血瘀證的現(xiàn)代分類BSS modern classification,血瘀證實(shí)驗(yàn)室所見Laboratory findings for BSS diagnosis,? Microcirculation disturbance 微循環(huán)失調(diào)? Abnormal hemorheology 血流變學(xué)異常? Hemodynamic changes 血流動(dòng)力學(xué)異常? Plat

54、elet hyperaggregation 血小板聚集性增高? Cerebro-vascular thrombosis or embolism 腦血管梗塞? Ultrastructural blood-stasis by Echo, angiography or CT/MRI examination 超聲、血管造影或CT/MRI所見超微結(jié)構(gòu)血瘀征象,活血化瘀藥,即美國(guó)醫(yī)藥學(xué)界習(xí)稱之ABC藥Activat

55、ing Blood Circulation HerbsPromoting Blood Circulation to Remove Blood-stasis,復(fù)方丹參片,適應(yīng)癥廣泛、適用人群廣泛丹參為君藥，主歸心經(jīng)養(yǎng)血和血，化瘀寧心?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究：提高冠狀動(dòng)脈血流量提高腦部動(dòng)脈血流量，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞三七為臣藥，甘、微苦，溫。入肝、胃經(jīng)，止血，散瘀，消腫，定痛。現(xiàn)代藥理研究：降低心肌耗氧量，降低血脂血壓，改善腦部血循環(huán)冰片為佐使藥，

56、通諸竅，散郁火，消腫止痛?，F(xiàn)代藥理研究：增加血腦屏障的通透性，促使其他藥物通過血腦屏障進(jìn)入腦組織。,,華佗再造丸,,本方是冉氏家族200多年的祖?zhèn)髅胤?，冉雪峰先生是?dāng)時(shí)京城四大名醫(yī)之一，以此祖?zhèn)髅胤叫嗅t(yī)濟(jì)世，名噪京城。20世紀(jì)80年代，冉雪峰先生的兒子，著名中醫(yī)冉小峰教授把此祖?zhèn)髅胤綗o償獻(xiàn)給國(guó)家,處方來源,組 成,華佗再造丸屬于國(guó)家保密處方，主要成分有：川芎、吳茱萸、冰片等。,,活血化瘀、化痰通絡(luò)、行氣止痛。,用于中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥,