急腹癥閉合傷

1、急腹癥和腹部創(chuàng)傷Acute Abdomen ＆ Abdominal trauma,2012年2月8日,概 述急腹癥 概論 闌尾炎腹部損傷 概論 腹部閉合傷,急腹癥,Abdominal pain is one of the commonest symtoms in acute surgical wards. A quick correct diagnosis and treatment is not

2、 seldom lifesaving, but the diagnosis is in many cases difficult, especially for unexperienced doctors.,急腹癥診治困難,大量的專著,有經(jīng)驗的外科醫(yī)生也可能犯錯誤,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會 副主任委員 中華外科雜志名譽主編 北京大學(xué)第一醫(yī)院 外科主任 黃莚庭教授

3、注重外科急腹癥 診治問題！,急腹癥（Acute Abdomen）,定義： 以急性腹痛（acute abdominal pain)為就診主訴或臨床主要表 現(xiàn)，并需給予即刻處理的外科疾?。?除外各種創(chuàng)傷性原因； 除外腹內(nèi)非外科性疾病； 除外非腹部疾??；,腹痛的機(jī)制（解剖和生理）,腹腔內(nèi)器官,分類：內(nèi)臟痛腹壁痛牽涉痛,內(nèi)臟痛、腹壁痛和牽涉痛,內(nèi)臟痛的解剖生理基礎(chǔ)和臨床特點感受器與致痛刺激：

4、 切割、針刺、燒灼不敏感傳入神經(jīng)：交感通路——脊髓——額葉及邊緣系統(tǒng)特點：部位不精確，范圍較彌散 食道遠(yuǎn)端、胃十二指腸肝膽胰（前腸）T5－9 上腹正中痛 小腸、盲腸、闌尾（中腸） T8-L1 臍周內(nèi)臟痛：受累臟器定位模糊的彌散鈍痛，多為消化道平滑肌痙攣；,腹壁痛的解剖生理基礎(chǔ)及臨床特點,感受器與致痛刺激壁層腹膜、系膜根、小網(wǎng)膜、膈肌周邊牽拉、膨脹；化學(xué)刺激尤為敏感；傳入神經(jīng)及傳導(dǎo)：體神經(jīng)或脊神經(jīng)

5、腹壁痛特點：疼痛尖銳，劇烈、范圍清晰、 定位準(zhǔn)確 腹膜炎表現(xiàn)和腹膜刺激征： 炎癥刺激導(dǎo)致不同程度局部或全腹性腹肌收縮； 咳嗽、深呼吸、體位移動而加重；,牽涉痛,刺激體壁內(nèi)面引起遠(yuǎn)隔部位疼痛的現(xiàn)象；由軀體神經(jīng)引起；牽涉痛是由于病變器官與牽涉痛部位具有同一脊髓階段的神經(jīng)分布；胃、十二指腸、肝、膽、胰腺—上腹部空、回腸、橫結(jié)腸—臍周降、乙、直腸—恥骨上區(qū),病因和分類,炎癥性疾?。篴cute chol

6、ecystitis; acute pancreatitis ;器官破裂或穿孔：acute perforation of peptic ulcer;梗阻或絞窄：obstruction of bowel臟器破裂出血：腹腔血管性疾病其他,常見的外科急腹癥,急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎消化道穿孔腎絞痛腸梗阻腸系膜血管栓塞,Perforation of the peptic ulcer,,Acute appendiciti

7、s,Acute cholecystitis,Obstruction of bowel,急腹癥的臨床診斷要點,詳細(xì)的病史采集 性別、年齡、程度、性質(zhì)、部位、合并癥狀；認(rèn)真的體格檢查 先全身生命體征！腹部檢查是重點； 望：對稱？腸型？觸：柔軟程度，肌緊張？ 叩：移動性濁音 聽：腸鳴音有無？ 必要的輔助檢查,腹平片、CT及 B超,實驗室檢查,外周血象生化及電解質(zhì)檢查尿便常規(guī),急腹癥的鑒

8、別診斷,是否外科急腹癥？ 出血或穿孔，內(nèi)臟絞窄？ 炎癥或梗阻？ 是否急診手術(shù)？,急性腹痛病人疼痛性質(zhì)的確定,引起急性腹痛常見的腹內(nèi)病變,急腹癥,＊病史和體檢 ＊正確評價資料 ＊確定高危疾病 ＊疼痛部位助診,闌尾炎Appendicitis,歷史及概述,1886年Reginald Fitz描述急性闌尾炎的臨床癥狀、體征、病理性外觀，提倡闌尾切除術(shù)是急性闌尾炎恰如其

9、分的治療方法。1889年Charles Mc Burney：腹部壓痛點“麥?zhǔn)宵c” （Mc Burney’s point)；占急腹癥50％；嬰幼兒罕見，老年少見；發(fā)病20萬／年（美國），誤診15－20％。,闌尾炎命名,Reginald Herbert Fitz. Reginald Fitz was a faculty member of Harvard Medical S

10、chool and made many important contributions he was the first to recognize the importance of appendicitis and he was the first to suggest that appendicitis be treated by surgery.,學(xué)習(xí)要點,解剖和生理急性闌尾炎 病 因 病理和臨床類型 臨床表現(xiàn)

11、 診斷和鑒別診斷 治療慢性闌尾炎,解剖和生理,近端與盲腸相通，遠(yuǎn)端為盲端的管狀器官，長5—7cm，直徑0.5—0.7cm，內(nèi)徑0.2—0.3cm，潛在腔隙0.1ml容量，系膜較短導(dǎo)致闌尾呈屈曲狀。特點：無側(cè)支終末動脈。靜脈：回流至門靜脈神經(jīng)：胸7、8—9、10節(jié) （體表臍周） 動脈：腸系膜上動脈， 回結(jié)腸動脈分支,闌尾與盲腸 可能位置 1、回腸前位

12、2、盆 位 3、盲腸后位4、盲腸下位5、盲腸外位,生理功能,水電解質(zhì)的吸收，蠕動致異物排除。淋巴器官，B淋巴細(xì)胞的成熟。解剖特點1、內(nèi)腔狹窄的管狀器官，一端為盲端， 另一端與盲腸相通2、系膜短，闌尾呈屈曲狀3、終末動脈，無側(cè)支4、淋巴濾泡豐富（200個，10－20歲最 多，30歲減至微量，60歲以后沒有）,闌尾粘膜分泌粘液使管腔潤滑；闌尾蠕動排出腔內(nèi)異物；吸收水分與電解質(zhì)

13、；壁內(nèi)豐富的淋巴組織可對抗病毒，產(chǎn)生抗體，成為與免疫有關(guān)的器官；切除闌尾失去對一部分疾病的對抗能力？預(yù)防切除闌尾或腹部手術(shù)時隨意將無病變的闌尾切除是不可取的,急性闌尾炎,病因：急性闌尾炎是由梗阻和細(xì)菌感染引起 1、梗阻原因 腔內(nèi)異物：食物殘渣 糞石（35％） 腸壁改變： 管腔狹窄 淋巴濾泡增生（60％）

14、 慢性炎癥狹窄 血運障礙80年代我院3016例14－40歲占75% 60歲以上3％,2、細(xì)菌感染： 腸道內(nèi)G-桿菌為主。 臨床為多種細(xì)菌的混合感染。 厭氧菌比例：40—90%。 （以糞鏈球菌最為多見）。,病理和病理生理,急性單純性闌尾炎（梗阻－細(xì)菌繁殖－內(nèi)外毒素－粘膜潰瘍－細(xì)菌進(jìn)入肌層－炎癥反應(yīng)。）急性化膿性闌尾炎（腔內(nèi)高壓－闌尾壁間質(zhì)壓升高－靜脈受阻－充血

15、腫脹－全層炎性細(xì)胞浸潤）壞疽性及穿孔性闌尾炎（動脈受阻－闌尾缺血－梗塞、壞疽。）闌尾膿腫,闌尾炎 病理改變,臨床表現(xiàn),1、癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（順序：上腹、臍周或全腹）內(nèi)臟痛定位不準(zhǔn)確，管腔梗阻－陣發(fā)、絞痛；一般4－6小時轉(zhuǎn)為體神經(jīng)傳導(dǎo)，可明確定位的右下腹痛，具有診斷意義；胃腸道癥狀罕見高熱。警惕：穿孔，門靜脈炎。,2、腹部檢查體

16、征,壓痛：右下腹固定壓痛點：最重要的體征；常見于麥?zhǔn)宵c（Mc Burney’s Point）或其附近，但并非必須是麥?zhǔn)宵c，壓痛程度取決于病變程度及闌尾的位置。腹肌緊張：大體和炎癥程度平行。 診斷繼發(fā)性腹膜炎的重要體征是壓痛和肌緊張， 以肌緊張尤為重要腰大肌試驗、閉孔肌試驗；直腸指診 其他腹部體征,麥?zhǔn)宵c,Robert R. Mc Burney,3、實驗室及其它檢查,白細(xì)胞計數(shù)

17、和分類異常：白細(xì)胞增高（70－90％10－20x109／L)，中性粒細(xì)胞比例增高。尿常規(guī)檢查：一般無陽性發(fā)現(xiàn)。X線檢查和超聲的作用。,我院資料（30年間）,典型轉(zhuǎn)移腹痛87％ 50％有惡心,嘔吐不頻繁，一般在腹痛后。 入院體溫：23％低于370C，50％37－380C。 WBC：1－2萬者70％，2萬以上9.4％ B-US：診斷符合率80％以上,鑒別診斷,婦產(chǎn)科疾病宮外孕、卵巢濾泡或黃體破裂出血 1、有內(nèi)出血及急性

18、失血的臨床表現(xiàn)。 2、體檢：宮頸舉痛，附件腫塊，后穹窿穿刺有不 凝血。 3、病史各有特點。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)輸卵管炎急性盆腔炎,＊消化性潰瘍穿孔消化系統(tǒng)潰瘍史，發(fā)病迅速。腹痛突然，劇烈，“轉(zhuǎn)移腹痛”時間短。全腹壓痛，板狀腹，腸鳴音消失。輔助檢查：氣腹70%。＊右輸尿管結(jié)石疼痛性質(zhì)：絞痛，向會陰部放射。尿常規(guī)：多量紅細(xì)胞 KUB：可見結(jié)石影 B-US：陽性發(fā)現(xiàn),＊腸系膜

19、淋巴結(jié)炎 兒童多見，有上呼吸道感染病史， 體檢：范圍不固定。＊膽系疾?。毙晕改c炎＊美克爾憩室炎＊內(nèi)科疾病,治療,原則急性闌尾炎診斷明確，無手術(shù)禁忌，均應(yīng)及早手術(shù)治療，是安全有效的治療方法。闌尾膿腫無擴(kuò)大趨勢，限局，可支持保守治療。手術(shù)方法及注意事項,闌尾手術(shù)后傷口感染 蜂窩織炎,,,,闌尾炎：是常見多發(fā)病 多 發(fā)：解剖特點造成 病 因：梗阻及細(xì)菌四種病理類型臨床特點：轉(zhuǎn)移性腹痛（時間）；

20、 右下腹固定壓痛（正常解剖）；診斷要點：轉(zhuǎn)移性右下腹痛； 右下腹固定壓痛； 外周血象增高，輔助檢查。鑒別診斷：治療原則：無禁忌時手術(shù)切除闌尾。,小結(jié),腹部損傷Abdominal Trauma,累及腹壁 閉合損傷 {

21、 累及腹腔內(nèi)臟器腹部損傷{ 貫通性 穿透性 { 開放損傷{ 盲管傷 非穿透性 未穿透腹

22、膜,腹部閉合性損傷,基本概念 病因及分類 臨床表現(xiàn)與診斷 腹部閉合傷的處理 預(yù) 后幾種常見內(nèi)臟損傷,基本概念,腹部閉合性損傷是一種常見的嚴(yán)重外科合并癥，發(fā) 生率逐年增高，死亡率10－40％；死亡原因：診斷困難; 休克、內(nèi)出血； 腹膜炎; 感染；早期正確的診斷，及時合理的治療是降低死亡率的關(guān)鍵；,病因及分類,撞擊

23、傷、打擊傷、擠壓傷、墜落傷 沖擊傷、座帶綜合 征等；原因：直接暴力或間接暴力、鈍性傷；范圍：僅傷及腹壁、或伴有腹腔內(nèi)空腔、實質(zhì)臟器損傷；注：醫(yī)源性損傷：內(nèi)鏡、鋇灌腸、腹部穿刺,腹部鈍性傷的機(jī)會,臟器 百分率 臟器 百分率 脾 26.2％ 系膜 2.5%腎 24.2％

24、 胰 1.4%小腸 16.2 ％ 膈 1.1%肝 15.6%,臨床表現(xiàn),損傷程度不同，臨床表現(xiàn)各異。主要病理變化： ＊內(nèi)出血＊腹膜炎。腹部常見癥狀和體征：腹痛和壓痛、肌緊張、腸鳴音減弱 或消失。多發(fā)損傷：臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。根據(jù)受損器官區(qū)分：實質(zhì)臟器、空

25、腔臟器各有不同的臨床 表現(xiàn)特點,失血性休克,實質(zhì)臟器損傷的主要表現(xiàn)：如肝、脾、腎、胰或腸系膜大血管損傷。面色蒼白、脈快、細(xì)弱、脈壓小。收縮壓下降。腹痛不劇烈、但持續(xù)性、有腹膜刺激征。放射性疼痛、如向肩背部放射。腹部包塊或移動性濁音（晚期癥狀）。肝內(nèi)膽管或胰腺斷裂可有強(qiáng)烈腹膜刺激征,彌漫性腹膜炎,空腔臟器損傷：胃腸道、膽道破裂的主要表現(xiàn)。消化道癥狀：

26、 惡心、嘔吐、嘔血、便血。腹膜刺激征： 腹痛、腹脹、壓痛、肌緊張、腸 鳴音消失。上消化道出現(xiàn)早，下消化道出現(xiàn)晚，但癥狀重。其他：氣腹、肝濁音界縮小或消失、睪丸疼痛、陰囊血腫感染中毒性休克。,腹部閉合性損傷的診斷,原則：邊診斷，邊治療。 基本診斷方法：依靠受傷病史及物理檢查作出判斷。仔細(xì)詢問病史、反復(fù)細(xì)致的體檢是正確診斷必不可少的。由于創(chuàng)傷發(fā)生后情況緊急

27、，應(yīng)邊診斷邊治療。重點確定有無內(nèi)臟損傷、何種內(nèi)臟損傷。,病史采集必要內(nèi)容：1、受傷時間；2、暴力性質(zhì)、大小、方向、速度、作用部位；3、受傷后到就診時病情的變化；重傷員診斷注意點：1、全身粗略檢查以期發(fā)現(xiàn)威脅生命的損傷； 如：氣道阻塞、張力性氣胸；2、重視多發(fā)傷，發(fā)生率69.5%，誤診率12.8－45％, 死 亡率32.2－70％,有以下情況之一應(yīng)考慮內(nèi)臟損傷＊早期出現(xiàn)休克＊持續(xù)性或進(jìn)行性腹部劇

28、痛，伴惡心嘔吐＊明顯的腹膜刺激癥狀＊氣腹表現(xiàn)＊腹部移動性濁音＊嘔血、便血、尿血＊直腸指診：前壁壓痛、波動感、指套血染,確定何種臟器損傷意義：術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇、術(shù)中處理；鈍性損傷常致實質(zhì)臟器破裂；氣浪、水波沖擊傷及空腔臟器；暴力由前腹壁向脊柱方向碾壓時，小腸、橫結(jié)腸、十二指腸及胰腺可破裂或斷裂；,剪切式暴力（突然減速引起撕扯）空腔、實質(zhì)臟器均可受損，并多發(fā)于相對固定處；下胸、骨盆損傷可累及相應(yīng)臟器如：肝破裂、脾

29、破裂、輸尿管損傷等；重點應(yīng)注意：有否多發(fā)臟器損傷，發(fā)生率69.5％。,輔助檢查,化驗檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積下降 — 內(nèi)出血；白細(xì)胞總數(shù)、中性增高,機(jī)體反應(yīng)，診斷意義不大。血、尿淀粉酶升高—胰腺損傷或消化道穿孔；腹膜后十二指腸破裂；反之不一定。,增高的淀粉酶一般48小時降至正常；血尿是泌尿系統(tǒng)受損重要標(biāo)志，程度與傷情可不成正比；X線檢查：診斷明確或伴有休克者，應(yīng)抓緊治療以免延誤病情。胸片；骨盆像；可有相應(yīng)

30、的表現(xiàn)。立位腹平片：10分鐘站立,50ml氣體即可表現(xiàn)膈下游離氣體。,診斷性腹腔穿刺,簡便安全，準(zhǔn)確性90％以上，適用于懷疑閉合傷有內(nèi)出血或空腔臟器穿孔者；穿刺點：任何象限，避開瘢痕，腫大肝臟或脾臟，充盈膀胱或腹直肌。觀察內(nèi)容：氣體，不凝血（0.1ml以上），膽汁，腸內(nèi)容物等。檢查項目：細(xì)胞計數(shù)，細(xì)菌涂片及培養(yǎng)， 淀粉酶等。,正確腹穿如陽性有確診意義，陰性不能排除，可重復(fù)檢查。 腹穿禁忌癥：腹腔嚴(yán)重脹氣；

31、 大月份妊娠； 腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連； 躁動或不能合作者；,診斷性腹腔灌洗,早期診斷陽性率高于腹穿；方法：腹壁小切口或套管針，置管20－30cm，注入生理鹽水1000ml（10－20ml/kg)，放低導(dǎo)管另一端接無菌瓶，接虹吸引流液體。,陽

32、性標(biāo)準(zhǔn)：1、肉眼血性液（25ml/1000ml）；2、膽汁或腸內(nèi)容；3、紅細(xì)胞計數(shù)大于100000／mm3;4、白細(xì)胞計數(shù)大于500／mm3；5、淀粉酶高于100索氏單位／100ml；6、沉渣染色找到細(xì)菌；,處理原則,合并傷發(fā)生率28－70％；各科協(xié)作診治并作出決策：先處理危及生命合并傷如顱內(nèi)血腫、開放或張力性氣胸、大出血等； 維持呼吸道通暢；,手術(shù)原則,1、首先控制出血源。2、全面系統(tǒng)探查，不要忽略多臟器損傷。

33、3、先處理出血后處理空腔臟器損傷。4、先處理重污染（如結(jié)腸損傷），后處理輕污染。5、徹底清洗腹腔，放置引流。6、預(yù)防使用抗生素。,術(shù)后處理,嚴(yán)密觀察病情變化，注意合并癥發(fā)生。補充營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。,預(yù)后,決定預(yù)后的因素：1、治療的早晚：12小時內(nèi)死亡率14％； 12小時外死 亡率66％；2、損傷臟器種類：大血管、十二指腸、 胰腺、結(jié)腸 嚴(yán)重。3、損傷數(shù)目：單一臟器死亡率8.5%, 2個 臟器

34、19.5%， 3、4、5個臟器分別為34.3％；49.2％和65.2％。4、損傷的嚴(yán)重程度,腹部損傷嚴(yán)重程度評估,腹部穿透傷指數(shù)（Penetrating abdominal trauma index PATI, Moore) 器官 危險指數(shù)胰、十二指腸 5大血管、結(jié)直腸、肝 4脾、腎、肝外

35、膽道 3胃、小腸、輸尿管 2膀胱、骨、小血管 1＊各臟器損傷嚴(yán)重程度分為1－5；,PATI評分：臟器危險系數(shù)與損傷嚴(yán)重程度的乘積為該損傷臟器的評分；所有臟器評分相加即為PATI評分。＞ 25分死亡率、合并癥發(fā)生率數(shù)倍，數(shù)十倍于＜ 25分患者。及時、正確的診治是最終決定預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵,幾種常見的腹部閉合性損傷,肝臟損傷 1、

36、解剖學(xué)基礎(chǔ)：最大的實質(zhì)性臟器，生理功能重要，門靜脈、肝動脈雙重供血，血運豐富。膽管與血管伴行。體積大，質(zhì)地脆，暴力易致?lián)p傷。內(nèi)出血、膽汁泄漏引起出血性休克和膽汁性腹膜炎同時發(fā)生。,2、病因及分類閉合肝損傷多為鈍性傷所致，高空墜落反沖力亦可引起損傷；真性損傷（完全裂傷）：肝包膜、實質(zhì)均破裂；包膜下裂傷：包膜完整，實質(zhì)破裂，常伴有被膜下血腫；中央型裂傷：實質(zhì)表面和被膜正常，而深部實質(zhì)破裂；,3、臨床表現(xiàn)

37、腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)和血液及膽汁引起的腹膜刺激征；依損傷類型和嚴(yán)重程度各異：真性損傷：輕傷－體征輕微，重者－可同時有休克及彌漫性腹膜炎；膈肌受刺激可呃逆及肩背部放射痛；,包膜下裂傷：被膜下血腫，癥狀不典型。可繼發(fā)出現(xiàn)肝膿腫；被膜下血腫可繼續(xù)出血，數(shù)小時或數(shù)天破裂，出現(xiàn)真性破裂表現(xiàn)；中央型破裂：深部形成血腫，癥狀可不典型，如同時有膽道損傷，血液可流入膽道進(jìn)入十二指腸，出現(xiàn)陣發(fā)性膽絞疼和消化道出血；,4、診斷真性損傷：腹腔內(nèi)出

38、血、腹膜刺激征明顯易于診斷；包膜下裂傷、血腫、中央型裂傷：診斷困難；患者右側(cè)軀干暴力傷，右側(cè)腹痛向右胸及右肩背部放射，右側(cè)肋骨骨折，右側(cè)膈肌抬高，均應(yīng)高度懷疑。B-US,CT對診斷有意義；應(yīng)密切觀察生命體征及腹部體征。,5、治療依全身情況決定治療方案血流動力學(xué)指標(biāo)正常：嚴(yán)密觀察，保守治療；臥床，控制飲食，止疼，抗生素。B-US ,CT動態(tài)觀察；非戰(zhàn)時30％可治愈；體液復(fù)蘇后生命體征不穩(wěn)，輸血2000ml以上才能穩(wěn)定應(yīng)及早手

39、術(shù)；,手術(shù)目的：徹底查明傷情、確切止血、防治膽漏、清除失活肝組織 充分引流。止血是關(guān)鍵；壓迫；肝門阻斷（20分鐘）單純縫合；清創(chuàng)術(shù)；肝動脈結(jié)扎（肝總A最安全,效果不滿意；肝左、肝右滿意，會影響肝功能；肝固有危險）；肝切除；填塞；其他。,術(shù)后合并癥：感染：占合并癥50％，創(chuàng)面清除不徹底，引流不充分，膽管縫合不完善等。膽漏：術(shù)中創(chuàng)面遺留大膽管未處理。出血：創(chuàng)面處理不當(dāng)，死腔殘留。膽道出血：損傷處局部壞死造成動脈與膽道相通，傷后

40、數(shù)天始周期性出血，有特點；,預(yù)后：單純肝外傷死亡率9％；交通事故鈍性傷死亡率30％；多臟器損傷或復(fù)雜肝外傷死亡率 50％；,脾臟損傷,解剖學(xué)特點：血運豐富，質(zhì)地脆弱，易受損傷，占腹部閉合傷首位， 主要危險大出血。預(yù)后：單純脾破裂死亡率10％，多發(fā)傷15－25％,按病理解剖分類：包膜下破裂：包膜下血腫，腹內(nèi)無出血；中央破裂：脾實質(zhì)內(nèi)，可自限，或形成被膜下血腫，亦可穿透被膜；真性破裂：被膜實質(zhì)同時破裂，最常

41、見；,臨床表現(xiàn),內(nèi)出血及血液對腹膜引起的刺激為主要特征性表現(xiàn)；與出血量、出血速度相關(guān)；量少、速度慢者僅有左上腹疼；相反可出現(xiàn)休克的相應(yīng)表現(xiàn)；初期左上腹疼，延至全腹仍以左上為主，肩背放射，腹部壓疼，肌緊張；實驗室檢查 ：紅細(xì)胞、血色素、紅細(xì)胞比積進(jìn)行性下降；,診斷外傷性脾破裂診斷依據(jù)：1、損傷病史；2、內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)；3、腹穿有不凝血；4、在診斷不明，病情允許的情況下可行 腹腔灌洗， B-US,CT,選擇性

42、動脈造影等檢查。,治療原則：80年代以來脾臟免疫功能重要性的認(rèn)識；1、4歲以下，有條件時盡可能保脾（生命體征平穩(wěn)，輔助檢查證實損傷限局）；成功率80％。2、觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血,48小時輸血超過1200ml，立即中轉(zhuǎn)開腹。3、不符合保守立即開腹。4、部分脾切除術(shù)的選擇。5、脾切除（小兒可自體 脾移植）。,胰腺損傷,特點 位置深，損傷機(jī)會少，1－2％，易漏診。死亡率高，10－20％。主要表現(xiàn)：上腹限局性疼痛

43、，肌緊張； 彌漫性腹膜炎；診斷：1、診斷困難； 2、警惕損傷存在； 3、腹穿淀粉酶測定,治療原則1、徹底清創(chuàng)，完全止血，制止胰液外漏，處理合并傷。2、加強(qiáng)營養(yǎng)，禁食，腸外營養(yǎng)，生長抑素防治胰漏。合并癥：胰漏，胰腺膿腫，假性胰腺囊腫；,十二指腸損傷,比例很少，2％左右；多見于2、3段；診斷處理困難，合并癥、死亡率高，超過24小時死亡率50－60％；臨床表現(xiàn)及診斷：腹腔內(nèi)損

44、傷：早期腹膜炎；腹膜外損傷：早期無明顯體征，后期腹膜后感染；提高警惕是早期診斷的先決條件,治療關(guān)鍵：1、全身抗休克；2、及時得當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理，從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥；手術(shù)方法 單純修補；帶蒂腸片修補；損傷腸段切除；十二指腸憩室化；胰十二 指腸切除術(shù)等；,小結(jié)：警惕腹部閉合傷在現(xiàn)代社會發(fā)生率提高；腹部閉合傷臨床表現(xiàn)：1、失血性休克（實質(zhì)臟器）；2、彌漫性腹膜炎（空腔臟器）；診斷：仔細(xì)反復(fù)的病史詢問及體檢；不滿足單一損