急腹癥影像學

1、急腹癥影像學,第一節(jié)急腹癥,本節(jié)應了解、熟悉和掌握的知識點掌握急腹癥影像學檢查方法了解腹部正常影像學表現(xiàn)了解腹部異常影像學表現(xiàn)了解胃腸道穿孔、腸梗阻的影像學表現(xiàn),急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)的腹部疾病的總稱，涉及到消化、泌尿、生殖及循環(huán)等系統(tǒng)的多種疾病。因發(fā)病之急，變化之快，病情之重，在臨床上有著重要的位置。迅速而準確的診斷可使患者得到及時有效的治療,急腹癥（acute abdomen ）,一、檢查技術,（一）X線檢查

2、檢查時機：X線檢查最好在胃腸減壓、放置肛管、灌腸及給嗎啡類藥物治療前進行，以保持腹部原有的病理生理狀態(tài)。檢查目的：明確疾病的有無、病變的部位、范圍、性質(zhì)及并發(fā)癥等，以便為疾病診斷、治療計劃制定和療效評估提供依據(jù)。,一、檢查技術,1.透視及X線平片：為較常用的方法透視：可觀察膈肌和胃腸運動，通過壓迫了解胃腸活動度。常用于胃腸穿孔和腸梗阻診斷的篩選。攝影位置仰臥前后位、仰臥水平側位、側臥水平正位、站立正、側位和倒立正、側位各種疾病

3、攝影位置膈下膿腫、肝膿腫：仰臥前后位、仰臥水平側位、站立正、側位，以便對膿腔進行三維空間定位胃腸道穿孔、梗阻、外傷、腹腔和腹內(nèi)臟器感染：仰臥前后位、側臥水平正位，以便了解腹腔內(nèi)氣體及液體的游動情況先天性直腸肛管閉鎖：倒立側位,一、檢查技術,2.造影檢查：鋇餐主要用于檢查先天性幽門肥厚、十二指腸梗阻等。 鋇劑或空氣灌腸檢查主要用于回盲部腸套疊、乙狀結腸扭轉、結腸癌所致梗阻及先天性腸旋轉不良等。對腸套疊和乙狀結腸扭轉，部分病

4、例還可行灌腸整復?？诜赣捌习房捎糜谖改c穿孔及腸梗阻等檢查。血管造影(DSA)：急性消化道大出血，行選擇性或超選擇性血管造影，可用于明確出血部位，可滴注加壓素或栓塞止血。,一、檢查技術,（二）CT檢查1.CT平掃：目前在急腹癥影像檢查中， CT掃描已成為腹部X線平片的重要補充手段，尤其是部分疾病，如急性闌尾炎，應首選CT掃描；而對于常見的腸梗阻、胃腸穿孔所致全腹膜炎等疾病，由于CT檢查能提供更多的診斷信息，亦可作為首選檢查方法。,

5、一、檢查技術,2.增強掃描：主要用于腹內(nèi)臟器損傷、炎癥及腹腔膿腫，也可用于了解腸梗阻的血供障礙。對于不明原因的急腹癥，推薦掃描門靜脈期及延遲期，一般不選擇動脈期，例如判斷急性胰腺炎有無胰腺壞死。,一、檢查技術,（三）超聲檢查對于急腹癥患者的超聲掃查不應局限于疼痛部位，應注意檢查闌尾、盆腔、腸道等容易發(fā)生急腹癥的部位。,一、檢查技術,（四）MRI檢查目前處于初步應用，不作介紹。,二、正常影像學表現(xiàn),（一）X線檢查1.X線平片：正

6、常情況下，腹壁及腹內(nèi)器官均為軟組織結構，缺乏自然對比，因而腹部平片所顯示的軟組織層次較少。主要有：腹壁與盆壁、實質(zhì)臟器、空腔臟器。,,(1)腹壁與盆壁脅腹線（flank stripe）：腹部前后位片上，在兩側脅腹壁內(nèi)側，可見腹膜外脂肪影，上起第10肋骨下端，向下延伸到髂凹而逐漸消失。腎周脂肪線：是腎周間隙的脂肪組織投影。,,(2)實質(zhì)臟器：肝、脾、腎呈中等密度，借助于鄰近脂肪組織和相鄰充氣胃腸的對比，可顯示輪廓、大小、位置。肝角為銳

7、角，脾下極較圓鈍。雙腎沿腰大肌上部兩側排列。,,(3)空腔臟器：胃腸道、膽囊、膀胱等臟器呈中等密度。胃、十二指腸球部及結腸內(nèi)可含氣體，于腹平片可顯示部分內(nèi)腔。嬰幼兒小腸可有積氣。結腸分布于腹部四周。膀胱和膽囊周圍有少量脂肪，偶爾可顯示部分邊緣。,,2.造影檢查：造影檢查的正常表現(xiàn)，見腹部相關章節(jié)（食管與胃腸道章節(jié)詳述）,正常立位腹平片,（二）CT表現(xiàn) CT組織密度分辨能力較X線片高，可清晰顯示腹腔內(nèi)臟器、肌肉、脂肪等組織 。正常腹腔

8、內(nèi)無積氣、積液表現(xiàn)。增強CT顯示胃腸道系膜血管和胃腸道管壁發(fā)生強化。,正常影像學表現(xiàn),腹部正常CT解剖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、基本病變影像學表現(xiàn),異常X線表現(xiàn) 腹腔積氣腹腔積液 實質(zhì)器官增大 胃腸道積氣、積液及管腔擴大 腹腔內(nèi)腫塊影 腹腔內(nèi)高密度影 腹壁異常下胸部異常,異常CT表現(xiàn)1.CT平掃 異常氣體、液體潴留 異常鈣化灶 腹內(nèi)臟器外傷

9、 腹內(nèi)腫塊,異常影像學表現(xiàn),異常影像學表現(xiàn),2.CT增強掃描 急腹癥一般不首選CT增強檢查，若疑為實質(zhì)臟器外傷破裂或腹內(nèi)腫塊而平掃難以確認或疑為腸系膜血管病變時應選用。,異常影像學表現(xiàn),實質(zhì)臟器增強掃描：顯示臟器挫裂傷、實質(zhì)血腫、包膜下出血、臟器炎癥、膿腫腸管及腸系膜增強掃描的異常表現(xiàn)：①腸壁異常增強，密度增高②腸壁內(nèi)積氣③腸系膜血管拉長、增粗、血流灌注延遲、閉塞④門靜脈內(nèi)積氣腹部大血管增強檢查異常表現(xiàn)：主要為腹主動

10、脈瘤或夾層破裂腹膜炎增強掃描的異常表現(xiàn)：當腹膜炎及膿腫形成時，可顯示腹膜增厚，密度增高等表現(xiàn)。,異常影像學表現(xiàn),異常超聲表現(xiàn)(1)異常氣體與液體：游離氣體存在時，可見膈下強回聲，后方伴聲影。腸梗阻時腸腔擴大積液表現(xiàn)為液性暗區(qū)。(2)實質(zhì)臟器外傷：新鮮出血為強回聲、低回聲或不均勻回聲。(3)膽道和胰腺急性炎癥與膽石癥：超聲檢查簡便、可靠。急性膽囊炎時膽囊壁增厚、模糊。急性胰腺炎胰腺腫大，回聲減低。膽囊結石呈強回聲光點、光團伴聲影。

11、,四、疾病診斷,（一）胃腸道穿孔【臨床與病理】繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷破裂、炎癥及腫瘤胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在前壁，造成氣腹和急性腹膜炎；慢性穿孔多在后壁，內(nèi)容物不流入腹腔小腸穿孔很少造成氣腹結腸氣體量較多，穿孔后腸內(nèi)容物隨大量氣體流入腹腔，導致氣腹和局限性或全腹膜炎臨床起病驟然，持續(xù)性上腹劇痛，不久可延及全腹，伴腹膜刺激癥狀,胃腸道穿孔【影像學表現(xiàn)】Ｘ線胃腸道穿孔穿入腹腔內(nèi)時，主要X線表現(xiàn)為氣腹、腹液、腹

12、脂線異常和麻痹性腸脹氣等征象發(fā)現(xiàn)氣腹是診斷本癥的重要征象，以膈下游離氣體為典型表現(xiàn)X線檢查未見氣腹不能排除胃腸穿孔腹腔內(nèi)積液及氣液征象相鄰腹脂線變模糊、腸曲反應性淤積,急腹癥影像學表現(xiàn),右膈下游離氣,右膈下游離氣,大量氣腹,胃腸道穿孔【CT表現(xiàn)】CT檢查可確認積氣、積液的存在部位和數(shù)量，特別是能顯示少量積氣、積液橫結腸系膜上方的腹腔積液最初位于Morrison囊是橫結腸系膜以上腹腔最低處大量積液時，小腸漂浮，

13、集中在前腹部，這時低密度脂肪性的腸系膜在周圍腹水襯托下可清楚顯示。小網(wǎng)膜囊積液于胃體后壁與胰腺之間呈水樣低密度區(qū)，大量積液時，脾胃韌帶移位,急腹癥影像學表現(xiàn),胃穿孔并急性腹膜炎：大量積液積氣,急腹癥影像學表現(xiàn),氣腹－胃穿孔立位腹平片陰性，肝上間隙和膽囊窩少量氣泡,急腹癥影像學表現(xiàn),急性腹痛，血尿淀粉酶增高------急性胰腺炎？十二指腸球后穿孔，右腎前間隙積液和少量積氣,,,急腹癥影像學表現(xiàn),胃腸道穿孔超聲表現(xiàn)主要是腹腔內(nèi)游離氣

14、體和游離液體 MRI不適合檢查胃腸道穿孔,急腹癥影像學表現(xiàn),急腹癥影像學表現(xiàn),（二）腸梗阻（intestinal obstruction）是腸內(nèi)容物運行障礙所致的急腹癥，臨床上常見。影像學檢查的目的在于：明確有無腸梗阻；若有梗阻應進一步明確梗阻的類型，并判斷梗阻是完全性還是不完全性；還需確定梗阻的位置并尋找梗阻的原因。,（二）腸梗阻分機械性、動力性和血運性三類，以機械性腸梗阻最為常見機械性腸梗阻分為單純性和絞窄性二種動力

15、性腸梗阻分為麻痹性腸梗阻與痙攣性腸梗阻，腸道本身并無器質(zhì)性病變。血運性腸梗阻見于腸系膜動脈血栓形成或栓塞,急腹癥影像學表現(xiàn),腸梗阻單純性小腸梗阻小腸梗阻最常見的一種。腸粘連、小腸炎癥狹窄、腸腔內(nèi)腫瘤等引起腹痛、惡心、嘔吐、停止排氣、排便及腹脹等癥狀。腹部膨隆、壓痛、可見腸形，腸鳴增強，有氣過水聲,急腹癥影像學表現(xiàn),腸梗阻單純性小腸梗阻X線目的：是否有腸梗阻存在；了解梗阻的部位；分析梗阻原因,急腹癥影像學表現(xiàn),腸梗阻單純性小

16、腸梗阻X線確定有否腸梗阻小腸擴張積氣，積氣腸曲舒展，橫貫于腹腔大部，常在上中腹部呈現(xiàn)層層地平行排列、互相靠攏。腸管內(nèi)在氣體襯托下，顯示魚肋樣（彈簧樣）黏膜皺襞或皺襞稀少腸腔內(nèi)積液：立位檢查可見腸腔內(nèi)有多個液平面。液平面較短，腸腔內(nèi)氣柱高。液平面相互間呈階梯狀排列為特征性表現(xiàn)透視下可見液平面隨腸蠕動而上下運動胃、結腸內(nèi)氣體少或消失,急腹癥影像學表現(xiàn),腸梗阻單純性小腸梗阻X線梗阻部位的判斷十二指腸梗阻，臥位可

17、見胃和十二指腸充氣擴張，立位可見胃和十二指腸內(nèi)有較大的液平面空腸梗阻，左上腹或中上腹偏左有數(shù)量不多的擴張腸曲，液平面數(shù)量少，腸曲黏膜皺襞排列較密集，顯示為空腸擴張回腸梗阻，可見積氣擴張的空回腸占滿腹腔，腸曲橫貫或斜貫腹腔，平行排列，立位可見位置高低不平、呈階梯狀排列的液平面積氣擴張的腸曲少，液平面少，擴張的腸曲和液平面位置高，腸腔內(nèi)皺襞顯著，可提示梗阻的部位高如果擴張的腸曲多，液平面多，擴張積氣和液平面布滿全腹，可以提示

18、梗阻部位低,急腹癥影像學表現(xiàn),腸梗阻單純性小腸梗阻X線梗阻程度的判斷完全性小腸梗阻，梗阻點以下腸腔內(nèi)無積氣和液平面，結腸內(nèi)不積氣或顯示混在糞便中的少量氣體。部分性梗阻，腸腔內(nèi)容物可部分地通過梗阻點，因此梗阻點以下腸腔內(nèi)可顯示少量積氣和積液，梗阻點以上的腸曲擴張程度較輕，結腸內(nèi)有較多的氣體,急腹癥影像學表現(xiàn),腸梗阻單純性小腸梗阻X線梗阻原因的判斷腹部平片一般難以診斷梗阻原因,急腹癥影像學表現(xiàn),機械性腸梗阻,血運性腸

19、梗阻,腸梗阻單純性小腸梗阻超聲具有重要價值的檢查方法之一腸管擴張伴積氣、積液腸蠕動異常黏膜皺襞改變,急腹癥影像學表現(xiàn),腸梗阻單純性小腸梗阻CTCT是診斷小腸梗阻的主要方法，且有助于病因診斷,急腹癥影像學表現(xiàn),腎移植術后腸粘連致小腸梗阻箭頭示移行段和狹窄段腸管，近端小腸擴張,急腹癥影像學表現(xiàn),腸梗阻絞窄性小腸梗阻腸系膜血管發(fā)生狹窄，血循環(huán)發(fā)生障礙，引起小腸壞死絞窄性腸梗阻，常見的原因是小腸扭轉、粘連

20、帶壓迫和內(nèi)疝等臨床癥狀與體征，均較單純性腸梗阻為重,急腹癥影像學表現(xiàn),腸梗阻絞窄性小腸梗阻X線除單純性腸梗阻X線表現(xiàn)基本征象外，還可出現(xiàn)特殊征象假腫瘤征：由于閉袢腸曲完全為液體充滿所造成咖啡豆征：見于不完全性絞窄性腸梗阻。近端腸管大量氣體和液體進入閉袢腸曲，閉袢腸曲不斷擴大顯示為橢圓形、中央有一條透亮影，形如咖啡豆多個小跨度卷曲腸袢：以腸系膜為軸心，牽拉閉袢梗阻腸曲的兩端使之糾集變位，產(chǎn)生各種特殊排列狀態(tài)，

21、如“C”字形、“8”字形、花瓣形、一串香蕉形長液面征：擴大小腸內(nèi)可見幾個長的液平面，其上氣柱低而扁空、回腸換位征結腸內(nèi)一般無氣體,急腹癥影像學表現(xiàn),急腹癥影像學表現(xiàn),腸梗阻麻痹性小腸梗阻X線胃、小腸和大腸等均積氣擴張，其中結腸積氣顯著，液面少于機械性腸梗阻，復查腸管形態(tài)改變不明顯如果不合并有腹膜炎，則擴張的腸曲互相靠近，腸間隙正常,急腹癥影像學表現(xiàn),腸梗阻血運性小腸梗阻腸系膜血管阻塞所致，腸壁缺血缺

22、氧，引起痙攣，而后產(chǎn)生水腫、出血和壞死穿孔。腸腔內(nèi)有氣體和液體積留。臨床上病人多主訴腹痛，體征多不明顯發(fā)病開始缺少明顯影像學征象，X線及聲像圖表現(xiàn)與前述腸梗阻基本相同腸曲充氣擴張：腸曲擴張范圍與腸系膜上動脈的分布相一致受累腸管改變：受累腸曲管壁增厚、僵直、管腔變小“假腫瘤征”形成腸壁壞死征象和門靜脈積氣：腸壞死后腸腔內(nèi)氣體可通過破口進入腸壁，并可進入血管順流至門靜脈內(nèi),急腹癥影像學表現(xiàn),急腹癥的影像學表現(xiàn),（三）

23、、腹部外傷（abdominal trauma）主要指腹部受到外力的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，常累及實質(zhì)性臟器，如肝、脾、腎和/或空腔臟器，可發(fā)生在腹膜腔或腹膜后間隙。這里主要簡介實質(zhì)臟器外傷的影像學檢查。,急腹癥影像學表現(xiàn),【臨床與病理】實質(zhì)臟器閉合性損傷可在實質(zhì)內(nèi)或包膜下形成血腫、亦可破裂而合并鄰近腹腔間隙、陷窩內(nèi)積血。實質(zhì)性臟器損傷的發(fā)生率遞減順序為脾、肝、腎、胰腺等。,急腹癥影像學表現(xiàn),影像學表現(xiàn)1.實質(zhì)臟器包膜下血腫：超聲檢

24、查實質(zhì)臟器包膜基本上完整，形態(tài)失常，實質(zhì)周邊出現(xiàn)邊緣不清低回聲或邊界清晰的無回聲區(qū)。CT掃描呈高或等密度影，臟器實質(zhì)可顯示壓迫內(nèi)陷。2.實質(zhì)臟器內(nèi)血腫：超聲呈邊界不清的不規(guī)則低回聲區(qū)，其內(nèi)部有小片狀無回聲區(qū)及不規(guī)則回聲增強。CT平掃急性出血為高密度，慢性血腫密度減低，對比增強檢查血腫不強化。3.實質(zhì)臟器破裂：實質(zhì)臟器包膜不完整，腹腔出現(xiàn)積血。超聲顯示積血形成的無回聲區(qū)，CT顯示不同密度的積液，并可見相應的肝、脾、腎內(nèi)的血腫表現(xiàn)。,,