癲癇神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)

1、每次發(fā)作稱為癇性發(fā)作，持續(xù)存在的癲癇易感性所導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作稱為癲癇。在癲癇中，由特定癥狀和體征組成的，特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征，每種癲癇綜合癥具有不同的病因、病理、預(yù)后以及轉(zhuǎn)歸。癲癇對(duì)患者心理，認(rèn)知及社會(huì)因素都有明顯的影響。,國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）提出的癲癇發(fā)作新定義認(rèn)為“癲癇發(fā)作是腦部神經(jīng)元高度同步化異常活動(dòng)所引起，由不同癥狀和體征組成的短暫性臨床現(xiàn)象”。腦部神經(jīng)元高度同步化的異?；顒?dòng)、發(fā)作的短暫性及特殊的臨床現(xiàn)象是癲癇發(fā)作的

2、三要素。,癲癇發(fā)作是一種臨床現(xiàn)象，是由神經(jīng)元高度同步化異常放電所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，這種功能紊亂只有表現(xiàn)為被臨床工作認(rèn)同的癥狀和體征才能診斷。在強(qiáng)調(diào)癲癇發(fā)作短暫性的同時(shí)，新定義提出了沒有由癥狀和體征組成的臨床表現(xiàn)不能診斷為癲癇的新觀點(diǎn)。,新的癲癇定義認(rèn)為“癲癇是一種腦部疾病，其特點(diǎn)是腦部有持續(xù)存在的癲癇反復(fù)發(fā)作的易感性，以及由于這種發(fā)作引起的神經(jīng)生化、認(rèn)知、心理和社會(huì)后果，癲癇的確定要求至少有一次癲癇發(fā)作”。 腦部持續(xù)存在的癲癇

3、反復(fù)發(fā)作的易感性、至少一次癲癇發(fā)作的病史及發(fā)作引起的神經(jīng)生化、認(rèn)知、心理及社會(huì)功能障礙是癲癇的三大要素。,腦部持續(xù)存在反復(fù)發(fā)作的易感性指患者腦部存在已被臨床實(shí)踐證實(shí)會(huì)引起癲癇反復(fù)發(fā)作的病理?xiàng)l件，而這些病理?xiàng)l件能通過病史或體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查所發(fā)現(xiàn)，如癲癇的陽性家族史、腦電圖上的癇樣放電、腫瘤等。 至少一次癲癇發(fā)作成為診斷癲癇的核心條件表明ILAE已經(jīng)放棄了二次以上發(fā)作才能診斷癲癇的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，新觀點(diǎn)指導(dǎo)臨床醫(yī)生在明確判

4、斷患者腦部存在癲癇反復(fù)發(fā)作易感性的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一次癲癇發(fā)作就可以開展癲癇的治療無疑有利于癲癇患者的早期康復(fù)。,病 因,癲癇都是有病因的，有些病因我們已經(jīng)知道，有些不知道。前者稱為繼發(fā)性癲癇，后者稱為原發(fā)性癲癇，考慮系繼發(fā)性癲癇，但沒有找到病因者則稱為隱源性癲癇。,病 因,繼發(fā)性癲癇 （1）腦外傷：腦外傷后癲癇的發(fā)病率一般為2%-5%。重癥閉合性顱腦損傷伴有顱內(nèi)血腫者可達(dá)25%-30%，成為繼發(fā)性癲癇最常見的原因之一。嬰

5、幼兒的癲癇發(fā)作常與產(chǎn)傷有關(guān)。,（2） 腫瘤：癲癇病人中有4%以腫瘤為病因。（3）腦血管疾病：在老年性癲癇中，32%是由中風(fēng)引起。中青年癲癇也有相當(dāng)部份是由腦血管畸形引起。,（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染：結(jié)核、細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎和腦膜炎、中樞內(nèi)的真菌感染都可引起癲癇。,（5）寄生蟲：長(zhǎng)江上游主要為腦型肺吸蟲，中下游以血吸蟲為主，北方以豬囊蟲寄生引起癲癇多見。,（6） 藥物：能引起癲癇發(fā)作的藥物主要有青霉素類、喹諾酮類、胰島素、 利多卡

6、因、吩噻嗪類等。（7）其它：副腫瘤綜合癥，8%-20%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病人可出現(xiàn)癲癇發(fā)作；甲狀旁腺功能低下出現(xiàn)癲癇發(fā)作的比例可達(dá)30%-50%。糖尿病和低血糖都可引起癲癇發(fā)作。,病 因,特發(fā)性癲癇： 原因不明，推測(cè)與基因突變有關(guān) 隱源性癲癇： 推測(cè)具有病因，但是尚未明確病因 ，如west綜合癥、Lennox-Gastaut綜合癥等。,發(fā)病機(jī)制,各種病因 基因突變或表達(dá)異常 神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)

7、異常 引起離子通道結(jié)構(gòu)和功能異常 離子異?？缒み\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電 引起癲癇發(fā)作。,,,,,,,,單純部分性 復(fù)雜部分性 部分繼發(fā)全身性性發(fā)作,,癲癇發(fā)作的分類（ILAE 1981年分類）,部分性發(fā)作,強(qiáng)直性發(fā)作陣攣性發(fā)作強(qiáng)直陣攣性發(fā)作肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作失神發(fā)作,,全身性發(fā)作,癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn),（一）臨床表現(xiàn)：①共性：是所有癲癇發(fā)作都有的共同特征，即發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻

8、板性。②個(gè)性：即不同類型癲癇所具有的特征，是一種類型的癲癇區(qū)別于另一種類型的主要依據(jù)。,癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn),（二）腦電圖上的癇性放電：突出于背景的爆發(fā)性活動(dòng)，如棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等。,強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作,特征：意識(shí)喪失、跌倒、四肢抽搐是全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作的臨床特征。,臨床上可分為三期： 1 、驚厥前期：意識(shí)喪失，跌倒 2 、驚厥期：①?gòu)?qiáng)直期：主要表現(xiàn)為全身骨髂肌強(qiáng)直性收縮，持續(xù)10

9、-20秒后進(jìn)入陣攣期；②陣攣期：每次陣攣后有一個(gè)短的間隙。 3、 發(fā)作后期：從發(fā)作到意識(shí)恢復(fù)約歷5-15分鐘。醒后病人感頭痛、全身酸痛、嗜睡，部分病人有意識(shí)模糊，此時(shí)強(qiáng)行約束病人可能發(fā)生傷人和自傷。,強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作,失神發(fā)作,突然發(fā)生和突然終止的意識(shí)喪失是典型失神發(fā)作的特征。 典型失神發(fā)作表現(xiàn)為活動(dòng)突然停止，發(fā)呆、呼之不應(yīng)，手中物體落地，部分病人可機(jī)械重復(fù)簡(jiǎn)單的動(dòng)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘，每天可發(fā)作數(shù)十、上百次。發(fā)作

10、后立即清醒，無明顯不適，可繼續(xù)先前的活動(dòng)。醒后不能回憶。腦電圖上可見特征性的3Hz棘慢波。青少年以及兒童多見。,單純部分性發(fā)作,發(fā)作時(shí)意識(shí)始終存在，發(fā)作后能回憶發(fā)作的生動(dòng)細(xì)節(jié)是其主要特征。 1、運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：①表現(xiàn)為身體的某一局部發(fā)生不自主抽動(dòng)，可以遺留短暫性肢體癱瘓，稱Todd麻痹。,,1、運(yùn)動(dòng)性發(fā)作： ②賈克森（Jackson）發(fā)作：從肢體局部開始出現(xiàn)的異常運(yùn)動(dòng)，沿皮質(zhì)功能區(qū)移動(dòng)，如從手-前臂-肘-肩部-口角-面部逐漸發(fā)作

11、。 ③旋轉(zhuǎn)性發(fā)作,單純部分性發(fā)作,2、感覺性發(fā)作：表現(xiàn)為肢體或面部的發(fā)作性異常感覺，包括視覺、嗅覺、味覺、聽覺等異常。,單純部分性發(fā)作,3、植物神經(jīng)性發(fā)作：表現(xiàn)為上腹部不適排便 感、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、豎毛、 瞳孔散大等。4、精神性發(fā)作：遺忘癥（似曾相識(shí)，似不相 識(shí)、強(qiáng)迫思維等）、情感異常（欣快、憤 怒等）、錯(cuò)視或復(fù)雜視幻等。,復(fù)雜部分性發(fā)作,主要特征是有

12、意識(shí)障礙，發(fā)作后病人不能或部分不能復(fù)述發(fā)作的細(xì)節(jié)。 1、自動(dòng)癥（automatism）：看起來有目的，實(shí)則沒有目的的發(fā)作性行為異常，包括口消化道自動(dòng)癥、手足自動(dòng)癥、語言性自動(dòng)癥等。 2、僅有意識(shí)障礙：需與失神發(fā)作鑒別（教材P245表12-2） 3、自動(dòng)癥伴有意識(shí)障礙：常以精神或特殊感覺癥狀為先兆，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙或自動(dòng)癥。,癲癇的腦電圖表現(xiàn),典型表現(xiàn)是棘波、尖波、棘-慢或尖-慢波。,,癲癇的腦電圖表現(xiàn),不同類型的癲癇，腦

13、電圖上有不同的表現(xiàn)，可輔助進(jìn)行癲癇發(fā)作類型的確定。失神發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為3HZ的棘-慢波；局灶性癇樣放電多提示系部分性發(fā)作；廣泛性癇樣放電則多為全身性發(fā)作。常規(guī)腦電圖只能記錄到部分患者的癇樣放電，過度換氣、閃光刺激、睡眠剝奪、藥物誘導(dǎo)可以提高檢出率。但是部分正常人可見記錄到癇樣放電。,癲癇的診斷,1、明確是否為癲癇 ⑴、癲癇的診斷主要依靠病史，腦電圖是重要的佐證。 ⑵、癲癇的共性和個(gè)性是診斷癲癇的主要依據(jù)。 ⑶、排除其它疾病。2、

14、明確癲癇發(fā)作的類型或者癲癇綜合癥：特別是發(fā)作類型對(duì)于抗癲癇藥物選擇至關(guān)重要。3、確定癲癇的病因：特別是繼發(fā)性癲癇，選擇影像學(xué)手段等進(jìn)行篩查。,癲癇的鑒別診斷,1、假性發(fā)作（pseudoseizures）：假性發(fā)作是一種非癲癇性的發(fā)作性疾病，是由心理機(jī)制而非腦電紊亂引起的感覺、運(yùn)動(dòng)、情感和體驗(yàn)異常。 （1）沒有真正的意識(shí)喪失； （2）發(fā)作時(shí)腦電圖上無癇性放電 （3）抗癲癇藥治療無效，暗示治療可有

15、 一定效果,癲癇的鑒別診斷,2、暈厥（syncope）：常有意識(shí)喪失、跌倒，部分病人可出現(xiàn)肢體的強(qiáng)直或陣攣，需與癲癇的全身性發(fā)作鑒別。下列幾點(diǎn)支持暈厥的診斷： ①由焦慮、疼痛、見血、過分寒冷、高熱誘導(dǎo)的發(fā)作； ②站立或坐位時(shí)出現(xiàn)的發(fā)作； ③伴有面色蒼白、大汗者。 ④暈厥是缺血引起，因而其“缺失”癥狀多于刺激癥狀，肢體的無力、肌張力低下較強(qiáng)直、陣攣多見； ⑤原發(fā)疾病的存在也有利于暈厥的診斷，如心臟疾病、貧血、低血糖等。,

16、癲癇的鑒別診斷,3、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）:老年人多見，通常具有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素。,治療,病因治療 單次發(fā)作的治療 發(fā)作期 藥物治療 癲癇狀態(tài)的治療 物理療法

17、 發(fā)作間期 手術(shù)治療,,,,迷走神經(jīng)刺激術(shù),,（一）抗癲癇藥物治療的基本原則,1．正確的決定用藥時(shí)間：一般說來，癲癇一經(jīng)診斷明確，就應(yīng)用藥；首次發(fā)作者，可在告之抗癲癇藥可能的副作用和不治療的可能后果情況下，根據(jù)病人及家屬的意愿，酌情選擇用或不用抗癲癇藥。,抗癲癇藥物治療的基本原則,2．如何選藥 依據(jù)發(fā)作類型、副作用大小、藥物來源、價(jià)格來決定。其中最主要的依據(jù)是癲癇發(fā)作的類型. (1) 部分性發(fā)作首選卡馬西平，次選丙

18、戊酸，苯妥英和苯巴比妥。 (2)部分性繼發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作首選仍是卡馬西平，次選丙戊酸、苯妥英或苯巴比妥。,抗癲癇藥物治療的基本原則,2．如何選藥 (3)全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作首選丙戊酸，次選卡馬西平、苯妥英。 (4)失神發(fā)作首選乙琥胺或丙戊酸，次選氯硝西泮。,按發(fā)作類型選藥參考表（傳統(tǒng)抗癲癇藥） 發(fā)作類型 可選藥

19、 部分性發(fā)作和 部分繼發(fā)全身發(fā)作 卡馬西平 苯妥英鈉 苯巴比妥 丙戊酸 全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作 丙戊酸 卡馬西平 苯妥英鈉 強(qiáng)直性發(fā)作 卡馬西平 苯妥英鈉 苯巴比妥 丙戊酸 陣攣性發(fā)作

20、 丙戊酸 卡馬西平 典型失神、肌陣攣發(fā)作 丙戊酸 乙琥胺、氯硝西泮 非典型失神發(fā)作 乙琥胺 氯硝西泮或丙戊酸,,,,按發(fā)作類型選藥參考表（已在中國(guó)上市的新抗癲癇藥） 發(fā)作類型

21、 可選擇的藥 部分性發(fā)作和 部分性繼發(fā)全身性發(fā)作 妥泰、 左已拉西坦、奧卡西平、 拉莫三嗪 全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作 妥泰 拉莫三嗪 奧卡西平 卡巴噴丁 強(qiáng)直性發(fā)作

22、 妥泰 拉莫三嗪 左已拉西坦 陣攣性發(fā)作 左已拉西坦、妥泰、奧卡西平。 失神發(fā)作 拉莫三嗪 肌陣攣發(fā)作

23、 左乙拉西坦、妥泰,,,,,抗癲癇藥物治療的基本原則,3．如何決定藥物的劑量：從小劑量開始，逐漸增加，達(dá)到即能控制發(fā)作，又沒有明顯副作用時(shí)為止。如不能達(dá)此目的，寧可滿足部分控制，不要出現(xiàn)副作用。,抗癲癇藥物治療的基本原則,4．單用或聯(lián)合用藥：?jiǎn)我凰幬镏委熓菓?yīng)遵守的基本原則，如治療無效，可換用另一種單藥，但換藥期間應(yīng)有5-7天的過渡期。,抗癲癇藥物治療的基本原則,下列情況可考慮進(jìn)行合理的多藥治療 ①有多種類型的發(fā)作 ②針對(duì)藥物

24、的副作用 ③針對(duì)病人的特殊情況 ④對(duì)部分單藥治療無效的病人可考慮聯(lián) 合用藥,抗癲癇藥物治療的基本原則,聯(lián)合用藥應(yīng)注意： ①不能將藥理作用相同的藥物合用； ②盡量避開有相同副作用藥物的合用； ③不能無目的的亂用； ④要注意藥物的相互作用。,抗癲癇藥物治療的基本原則,5．如何服藥 根據(jù)藥物的性質(zhì)可將每日的劑量分次服用。半衰期長(zhǎng)的藥物可每日1-2次，如苯妥英、苯巴比妥等；半衰期短的藥物可每日服3次。由

25、于多數(shù)抗癲癇藥為堿性，因而飯后服藥可減輕胃腸道反應(yīng)。,抗癲癇藥物治療的基本原則,6.如何觀察副作用：除定期隨訪， 常規(guī)體檢，用藥前查肝腎功能、血尿 常規(guī)外，用藥后還需每月復(fù)查血尿常 規(guī)，每季度復(fù)查肝腎功能，至少持續(xù) 半年。,藥物所致藥疹和剝脫性皮炎,,抗癲癇藥物治療的基本原則,7．何時(shí)終止治療：一般說來，全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作完全控制4-5年后，失神發(fā)作停止半年后可考慮停藥。但停藥前應(yīng)有一個(gè)緩慢減量的過程，