神經(jīng)系統(tǒng)定位

1、神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷,,——解剖部位診斷主要根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，運用神經(jīng)解剖生理知識來確定。首發(fā)癥狀常常啟示病變的主要部位，也有助于說明病變的性質。,定位診斷,神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷,1.確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病? 感覺/運動/植物 神經(jīng)功能障礙2.明確病變損害水平 中樞性——大腦、脊髓 周圍性——腦神經(jīng)核、脊髓前角、神經(jīng)根、 周圍神經(jīng)、神經(jīng)-肌接頭、肌肉3.明確

2、病變：局灶性/多灶性/彌漫性/系統(tǒng)性 原則上盡量以一個局灶病灶來解釋 如不合理，才考慮多灶性或彌漫性,原 則,,感覺系統(tǒng) 感覺系統(tǒng)是機體感受各種刺激的結構，有 特殊感覺——視、聽、嗅、味 一般感覺—— 淺感覺：來自皮膚和粘膜的痛、溫、觸覺 深感覺：來自肌腱、肌肉、骨膜、關節(jié)的 運動覺、位置覺和振動覺 復合覺(頂葉

3、皮質感覺)：實體覺、圖形覺、 兩點辨別覺、定位覺、重量覺等,,,2.深感覺：指關節(jié)、肌腱的運動、位置和骨突的震動覺①關節(jié)位置覺：上下運動患者指/趾，讓其說出運動部位及方向。②音叉震動覺：用振動的音叉（C128）柄端置于身體各骨突處，讓患者說出震動部位及感受震動時間。,1.淺感覺：指皮膚粘膜的痛、溫、觸覺 用圓頭針試痛覺，棉簽試觸覺，如痛觸覺有異常，進一步用盛有冷（5-10℃）熱（40-50℃）水的試

4、管查溫度覺。,3.皮層復合覺：頂葉皮層的綜合判斷分析覺， 必須在淺感覺無明顯異常的情況下進行。 ①定位覺：用棉簽觸點患者皮膚，讓其指出刺 激部位，正常誤差不超過1cm 。 ②圖形覺：在患者皮膚上劃三角、圓、交叉或 寫123等數(shù)字，讓其說出所劃圖形。 ③實體覺：讓患者觸摸鋼筆、手表、鑰匙、電 筒等其熟悉的物件，并說出名稱。 ④兩點辨別覺：用圓規(guī)兩腳

5、觸點皮膚，兩點間 距逐漸縮小，直至感覺成一點， 將此間距與正常比較。,解剖生理各種感覺的傳導徑路1.痛覺和溫度覺 第一神經(jīng)元在脊髓后根神經(jīng)節(jié)，周圍支至皮膚、粘模，中樞支經(jīng)后根進入脊髓后終止于后角細胞，該處第二神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)脊髓前聯(lián)合交叉至對側成脊髓丘腦側束，終止于丘腦外側核，該處發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢至大腦皮質中央后回的感覺區(qū)。,,2. 觸覺 第一神經(jīng)元在

6、脊髓后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)，周圍支至皮膚，中樞支經(jīng)后根入脊髓后索，—部分傳導識別性觸覺者在后索內(nèi)與深部感覺徑路相同并隨著薄束楔束上升，余者 ( 傳導一般輕觸覺者 ) 終止于后角細胞，由此第二神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)脊髓前聯(lián)合交叉至對側前索成脊髓丘腦前束上行，終止于丘腦外側核，再由第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢丘腦輻射至皮質中央后回。,3.深感覺 第一神經(jīng)元在脊髓后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)，周圍支分布于肌肉、關節(jié)、肌腱，中樞支經(jīng)后根入同側脊髓后索，上升形成薄

7、束和楔束，簿柬在后索內(nèi)側，傳導下部軀干及下肢深感覺，楔束在其外側，傳導上部軀干及上肢的深感覺，二者分別終止于延髓的簿束核和楔束核，由此處第二神經(jīng)元發(fā)出纖維交叉至對側形成內(nèi)側丘系上升，終止于丘腦外側核，再由第三神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢，終止于皮質中央后回。,三級神經(jīng)元 交叉,節(jié)段性感覺支配 每一脊神經(jīng)后根的輸入纖維來自一定的皮膚區(qū)域乳頭平面-胸4、臍平面-胸l0、腹股溝平面-胸12及腰1、上肢橈側-頸5-7、前臂及手

8、尺側-頸8 胸1、上臂內(nèi)側-胸2、股前-腰l-3、小腿前面-腰4-5、 足底、小腿及股后-骶1-2、肛周鞍區(qū)-骶3-5記住這些節(jié)段性感覺支配有助于臨床定位診斷脊神經(jīng)的前支在頸部和腰骶部形成頸叢（C1-4）、臂叢（C5-T1）、腰叢(T12-L4)、骶叢(L4-S4)，再從神經(jīng)叢發(fā)出多個周圍神經(jīng)，因此，周圍神經(jīng)在體表的分布與脊髓的節(jié)段性感覺分布不同。,,體表的節(jié)段性和周圍性感覺支配,髓內(nèi)感覺傳導束的層次排列 脊髓丘

9、腦束的外側部傳導來自下部節(jié)段(腰骶段)的感覺，而內(nèi)側部傳導來自上部節(jié)段(頸胸段)的感覺。后索纖維的排列恰好相反。 這種傳導束的層次排列次序，對髓內(nèi)、髓外病變的鑒別診斷有重要意義。髓內(nèi)病變痛溫覺障礙由病灶水平開始自上向下發(fā)展；而髓外病變痛溫覺障礙的發(fā)展順序則由下向上發(fā)展。,,,,感覺障礙的臨床表現(xiàn)抑制性癥狀 感覺徑路受損而功能受抑制時，出現(xiàn)感覺缺失或感覺減退刺激性癥狀 可有感覺過敏、感覺倒錯、感覺過

10、度、感覺異常和疼痛,運動系統(tǒng)由四個部分組成 下運動神經(jīng)元 —— 周圍性 上運動神經(jīng)元（錐體束） 錐體外系統(tǒng) 小腦系統(tǒng),,,協(xié)調(diào),,中樞性,1.肌肉營養(yǎng) 有無肌萎縮及假性肥大（肥大、硬實 但無力），可用軟尺在兩側肢體對稱部位測量周徑進行比較。特別注意萎縮、肥大的分布和范圍,2.肌張力 患者肢體完全放松，由檢

11、查者做被動伸屈、旋轉運動時感受的阻力，觸摸肌肉感受的硬度為靜止肌張力。下運動神經(jīng)元癱瘓及小腦損害時，肌肉松弛，被動運動阻力減少，關節(jié)活動度大，肌張力降低。錐體束損害時，被動運動開始阻力大，終了時變小，呈折刀樣肌張力增高。錐體外系損害時，被動運動伸屈肌阻力均勻，呈鉛管樣肌張力增高，伴震顫者呈齒輪樣肌張力增高。,3.肌力 以關節(jié)為中心，肌群主動收縮的力量（除屈、伸外，肩、髖關節(jié)還有展、收運動，如臨床需要還應分別檢查個別肌肉肌力）。

12、 隨意運動功能的減弱或喪失稱為癱瘓。,按0-5六級記錄法 完全癱瘓為0級 肌肉小范圍收縮但無肢體運動為1級 肢體能水平移動為2級 肢體能抬起但不能抵抗外來阻力為3級 能抗一定阻力但較差為4級 正常肌力為5級 測量時應注意考慮不同年齡、性別及患者生理、病理范圍內(nèi)的差別。,輕癱試驗 患者仰臥位，上肢上舉五指并攏，下肢抬起，髖、膝關節(jié)屈曲成90°，使小腿抬高平伸，堅持一

13、段時間，如有輕癱，可見肢體緩緩下落。,如肢體癱瘓不明顯但主訴無力，可做,下運動神經(jīng)元 指脊髓前角細胞、腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)等方面來的沖動的最后共同通路。下運動神經(jīng)元將各方面來的沖動組合起來，經(jīng)前根、周圍神經(jīng)傳遞至運動終板．引起效應器肌肉的收縮。運動單位 —— 運動神經(jīng)元（前角細胞）+支配的肌纖維（Ⅰ型、Ⅱ型），是執(zhí)行運動功能的基本單位。,前根在椎間神經(jīng)節(jié)后與后根結合形成

14、前支與后支前支參與形成五個神經(jīng)叢 —— 頸叢C1~4、臂叢C5~T1、腰叢L1~4、 骶叢L5~S4、尾叢S5~Co各肌肉往往由幾個前根支配，故肌肉的運動神經(jīng)支配也象感覺神經(jīng)有節(jié)段型(根型)和周圍型之分,上運動神經(jīng)元（錐體系） 上運動神經(jīng)元起自大腦額葉中央前回運動區(qū)Betz細胞，軸突形成皮質脊髓束和皮質延髓束（合稱錐體束），分別經(jīng)輻射冠通過內(nèi)囊后肢與膝部下行。 皮質脊

15、髓束途經(jīng)大腦腳底中 3/5 、腦橋基底部和延髓錐體，經(jīng)錐體交叉大部分纖維交叉至對側形成皮質脊髓側束，終止于脊髓前角，小部分纖維不交叉而下行形成皮質脊髓前束，至脊髓各平面再陸續(xù)交叉止于對側前角。 皮質延髓束在腦干各腦神經(jīng)運動核的平面交叉至對側，終止于各腦神經(jīng)運動核，除面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核外，其它腦神經(jīng)運動核均接受雙側大腦皮質支配。,一側上運動神經(jīng)元（錐體束）支配下運動神經(jīng)元運動功能的中斷，在錐體交叉前損害則引起對側上下肢癱瘓，

16、以遠端為重，而腦神經(jīng)僅引起對側舌肌和面肌下部癱瘓。身體各部分在皮質運動代表區(qū)正好與人體方向相反，呈頭下腳上，下肢一部分在半球外側面，另一部分與肛門及膀胱括約肌的代表區(qū)則在半球內(nèi)側面的旁中央小葉。代表區(qū)的大小與運動功能精細和復雜程度成正比。,,,急性嚴重病變，由于斷聯(lián)休克作用，開始呈弛緩性癱瘓，休克期過后逐漸轉為痙攣性癱瘓，休克期的長短取決于損害嚴重程度及有無感染等并發(fā)癥的存在。上運動神經(jīng)元偏癱，上肢屈肌比伸肌肌張力高，下肢伸肌比屈肌肌張

17、力高，呈現(xiàn)折刀樣肌張力增高。,,上、下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別 體 征 上運動神經(jīng)元癱瘓 下運動神經(jīng)元癱瘓 (中樞性癱、硬癱) (周圍性癱、軟癱)肌萎縮 無或輕度（廢用性）

18、 有，明顯肌張力 增高，痙攣性癱瘓 降低，弛緩性癱瘓癱瘓分布 整個肢體（單癱/偏癱/截癱） 肌群為主腱反射 增強、亢進 減弱、消失

19、病理反射 有 無肌束顫動 無 可有肌電圖 神經(jīng)傳導速度正常， 神經(jīng)

20、傳導速度異常， 無失神經(jīng)電位 有失神經(jīng)電位,Babinski’s征 在足底外側向前輕劃至小趾跟再轉向內(nèi)側，陽性反應為足母趾背屈，其他各趾扇形散開。Babinski等位征：（陽性反應同Babinski征）①Pussep’s征：劃足背外側緣，此征較靈敏。②Oppenheim’s征：拇食指沿脛骨前

21、緣從上而下加壓擦過。③Chaddock’s征：劃過足外踝。④Gordon’s征：擠壓腓腸肌。⑤Schäeffer’s征：擠壓跟腱。⑥Gonda’s征：緊壓4、5趾數(shù)秒鐘后突然放手。,Babinski’s征,定位診斷 從 肌肉→周圍神經(jīng)→前角、神經(jīng)根→脊髓→腦干(顱神經(jīng))→間腦(丘)→ 基底節(jié)(內(nèi)囊) →小腦→大腦 講解,,周圍神經(jīng)——周圍神經(jīng)受損時，其所支配區(qū)出現(xiàn)感覺障礙，神經(jīng)干或神經(jīng)叢受損時則引

22、起一個肢體多數(shù)周圍神經(jīng)的各種感覺障礙，周圍性多發(fā)性神經(jīng)病時，感覺障礙多呈襪或手套狀分布。常伴支配區(qū)下運動神經(jīng)元癱瘓及植物神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。,肌肉或神經(jīng)-肌肉接頭 —— 下運動神經(jīng)元癱瘓，近端肌無力為主，無感覺障礙。,前角、神經(jīng)根——下運動神經(jīng)元癱瘓，呈節(jié)段性肌肉萎縮（C5→三角肌、C8 ~ T1→手尺側、L3→股四頭肌、L5→脛前?。?，可有肌束顫動，前角損害無感覺障礙，后根損害呈根性分布的節(jié)段性感覺障礙，常有相應后根區(qū)域的放射

23、性根痛。,脊髓——橫貫性脊髓病變產(chǎn)生損害平面以下的全部感覺障礙，同時有截癱或四肢癱以及大小便功能障礙。 急性期可有“脊髓休克”癥狀（損害平面以下呈弛緩性癱瘓，肌張力降低，腱反射減弱或消失，病理征引不出—注意與下運動神經(jīng)元癱瘓鑒別）。,脊髓半切綜合征(Brown-Sequard綜合征) 表現(xiàn)為病變平面以下同側的上運動神經(jīng)元癱瘓和深感覺喪失，對側的痛、溫覺喪失。,脊髓后角或前聯(lián)合損害時，因深感覺及一部分識別性觸覺纖維已直接

24、進入后索不受影響，所以相應病變區(qū)會出現(xiàn)痛、溫覺減退或消失，深感覺及觸覺仍存在的“ 分離性感覺障礙”現(xiàn)象。,高頸髓（C1~4） 四肢呈中樞性癱，損害平面以下各種感覺缺失和植物神經(jīng)功能障礙（括約肌功能障礙，四肢和軀干無汗，頭部代償性多汗）。可伴頭頸部活動受限和枕部疼痛不適。 頸3 ~ 5節(jié)段受損將出現(xiàn)膈肌癱瘓，造成腹式呼吸減弱或消失，嚴重者可因呼吸肌麻痹而致死。 三叉神經(jīng)脊束核受損可出現(xiàn)同側面部外側痛溫覺喪失。

25、 副神經(jīng)核受累可出現(xiàn)同側胸鎖乳突肌及斜方肌無力和萎縮（斜頸、方肩）。 如病變由枕骨大孔波及后顱窩，可引起延髓及小腦癥狀，嚴重者可致呼吸循環(huán)衰竭死亡。 上升性脊髓炎—急癥,頸膨大（C5~T2） 兩上肢呈周圍性癱，兩下肢呈中樞性癱，損害平面以下各種感覺缺失和植物神經(jīng)功能障礙?？捎蠬orner’s 征 ( C8~T1側角損害，頸上交感神經(jīng)徑路損害) —— 同側瞳孔縮小、

26、眼裂小/瞼板肌麻痹、 眼球內(nèi)陷/眶肌麻痹、同側面部汗少 可有肩、上肢的放射性牽拉痛（根痛） 上肢腱反射的改變有助于病灶定位 肱二頭肌反射減弱或消失而肱三頭肌反射亢進，提示病損在頸5/6 如肱二頭肌反射正常而肱三頭肌反射減弱或消失，提示病損在頸7,胸髓（T3~12） 截癱（雙下肢呈中樞性癱瘓），損害平面以下各種感覺缺失、植物神經(jīng)功能障礙。受損節(jié)段常有束

27、帶感。 若病變位于胸8 以下胸11 以上，造成下半部腹直肌無力，出現(xiàn)比弗（Beevor）征陽性——當病人仰臥位用力抬頭時，可見臍孔被腹直肌上部牽拉而向上移動。腹壁反射：上(胸7~8)中(胸9~10)下(胸11~12)的存在與否有助于各節(jié)段的定位。,腰膨大（L1~S2） 雙下肢周圍性癱，雙下肢及會陰部各種感覺缺失，括約肌功能障礙。神經(jīng)支配區(qū)有根痛。 損害平面在腰2~4 則膝反射消失，骶1~2則踝

28、反射消失，骶1~3受損可出現(xiàn)陽萎。,馬尾神經(jīng)根: 可為單側或不對稱下肢周圍性癱，括約肌功能障礙不明顯，神經(jīng)根痛和感覺障礙可位于會陰、股或小腿部。馬尾癥狀體征與圓錐相似，注意鑒別。,圓錐（S3~5 尾節(jié)） 無下肢癱瘓及無錐體束征，但肛周和會陰部皮膚呈鞍狀感覺缺失，髓內(nèi)病變可出現(xiàn)分離性感覺障礙，肛門反射消失伴大小便 ( 圓錐為括約肌的副交感中樞，故出現(xiàn)真性尿失禁 ) 及性功能障礙。,脊髓損害可有感覺、運動、反射、自主神經(jīng)功能

29、障礙及脊膜神經(jīng)根刺激癥狀。根據(jù)神經(jīng)根痛部位、感覺障礙平面、肌萎縮無力范圍、深淺反射改變、植物神經(jīng)功能障礙水平以及棘突壓痛情況可以推斷病變節(jié)段水平。,提示：癔病性感覺障礙的特點是感覺障礙分布不符合神經(jīng)解剖支配 規(guī)律，范圍和程度容易變化，易受暗示性影響。,1.淺反射：刺激皮膚粘膜引起的反射。①上、中、下腹壁反射（胸7-12肋間神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)） 患者仰臥屈膝，腹壁放松，用棉簽分別沿肋弓緣下、臍水平、腹股溝上皮膚由外向內(nèi)平行輕劃，

30、正常反應為劃側腹肌收縮，臍孔向刺激處偏移。②提睪反射（腰1-2髂腹股溝、生殖股神經(jīng)） 用棉簽自上而下輕劃大腿內(nèi)側近陰囊皮膚，正常見同側睪丸上提。③肛門反射（骶2-5痔下神經(jīng)） 用棉簽輕劃肛周皮膚，正常見肛門外括約肌收縮。,2.深（腱）反射：叩擊肌腱或骨膜引起的肌肉牽張反射。 記錄為消失、減弱、正常、增強（有亢進、陣攣，如反射增高但無反射區(qū)擴大，稱反射活躍）①肱二頭肌反射（頸5-6肌皮神經(jīng)）：上肢半屈, 叩擊置于

31、肱二頭肌腱上的檢查者的拇指（坐位）或中指（臥位，對側用拇指），正常反應為屈肘，檢查者感指下肌腱收縮。②肱三頭肌反射（頸6-8橈神經(jīng)）：檢查者托上臂，使其外展半屈肘，叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱，正常反應為前臂外展。,③橈骨膜反射（頸5-6橈神經(jīng)）：前臂呈半屈半旋前位，叩擊橈骨下端，正常反應為屈肘及前臂旋前。④膝反射（腰2-4股神經(jīng)）：坐位時小腿自然下垂或臥位時檢查者托膝關節(jié)使之稍屈狀，叩擊膝蓋下股四頭肌腱，正常反應為小腿伸展。⑤跟

32、腱反射（骶1-2脛神經(jīng)）：仰臥位時屈膝近90°并使足背屈，或跪位，或俯臥位屈膝90°并按住足跖，叩擊跟腱，正常反應為足跖屈。,判斷髓內(nèi)、髓外占位性病變髓內(nèi)特點：神經(jīng)根癥狀不明顯，（分離性）感覺障礙呈下行性發(fā)展，“馬鞍回避”，大小便障礙出現(xiàn)早，脊髓造影呈“梭狀” 改變，梗阻不完全。髓外硬膜內(nèi)特點：病程進展相對緩慢，根痛或束帶感較明顯，感覺障礙呈上行性發(fā)展，常呈脊髓半切損害，肌萎縮多見，大小便障礙出現(xiàn)相對晚，椎管

33、阻塞明顯，腦脊液蛋白增高，脊髓造影呈“杯口狀” 改變，梗阻面光滑，脊髓有移位。硬脊膜外特點：脊髓癥狀出現(xiàn)相對緩慢，但脊膜刺激癥狀突出，感覺障礙亦呈上行性發(fā)展，肌萎縮不明顯，大小便障礙出現(xiàn)相對晚，可有椎管阻塞，腦脊液蛋白可增高，脊柱 X 攝片、造影（呈“鋸齒狀”不完全梗阻）、MRI等有陽性表現(xiàn)。,脊髓束性損害 以侵犯脊髓內(nèi)個別傳導束為特點，多為退行性變。如脊髓癆(后束)、亞急性聯(lián)合變性(后束和錐體束)、肌萎縮性側束硬化(前角細

34、胞和錐體束)、脊髓型遺傳性共濟失調(diào)(后束、脊髓小腦束、錐體束)、脊髓空洞癥(脊髓丘腦束)。 脊髓節(jié)段性損害 指脊髓灰質中的前角、后角、前聯(lián)合以及側角等部位的損害，主要引起節(jié)段型 (根型) 分布的運動或感覺障礙。如Horner’s 征 (C8~T1側角)，脊肌萎縮癥 (前角運動神經(jīng)元)。,腦干 —— 包括中腦、腦橋和延髓腦干病變的特點：病變同側平面的周圍性腦神經(jīng)損害和對側的中樞性偏癱及偏身感覺障礙（交叉性癱瘓）按Ⅲ、Ⅳ

35、對顱神經(jīng)核在中腦，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ對顱神經(jīng)核在腦橋，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對顱神經(jīng)核在延腦，可以根據(jù)顱神經(jīng)核損害的平面作出腦干病變的定位。* 中腦大腦腳的Weber綜合征（動眼）* 橋腦腹外側的Millard-Gubler綜合征（三叉/面/外展）* 延髓背外側的Wallenberg綜合征 （舌咽/迷走/副/三叉/前庭/脊髓小腦束/交感神經(jīng)）,顱神經(jīng)1.嗅神經(jīng)（Ⅰ） 詢問嗅覺有無異常，如有，則可用有氣味的東西進行檢查（不宜

36、用強刺激性的氨水、酒精等），在無鼻腔疾病情況下，一側嗅覺障礙比兩側更有臨床意義，顳葉海馬回刺激灶可產(chǎn)生幻嗅。,,2.視神經(jīng)（Ⅱ）①視力：可用遠/近視力表檢查，視力減退到0.1以下者（注意排除眼科疾患）根據(jù)損害程度輕重可記錄為多少距離指數(shù)、手動，或僅存光感，甚至失明（全盲）。,②視野：手試法：相距約60cm，眼球不動正視前方，囑患者用一眼注視檢查者相對的眼，兩人分別遮住各自另一眼，檢查者用食指或棉簽在兩人中間從視野外圍自上、下、左、右

37、分別向中心移動，囑患者一見到即說出，并與檢查者比較，如有異?？勺鲆曇坝嬀_測定。,圖示視神經(jīng)徑路及不同部位病變所致的視野缺損 1.視神經(jīng)-左眼全盲 2.視交叉中部-兩眼顳側偏盲 3.視交叉?zhèn)炔?同側鼻側盲 4.視束-右同向偏盲 5.視輻射下部-右上象限盲 6.視輻射上部-右下象限盲 7.視輻射全部-右同向偏盲,③眼底：

38、 為了不影響瞳孔觀察，要求不擴瞳，眼科檢眼鏡檢查，注意視乳頭形狀、色澤、邊界，有無水腫、蒼白，視網(wǎng)膜血管有無充血、出血、壓跡，動靜脈管徑比例等。,正常眼底：視乳頭圓，色淡紅，邊界清，動脈鮮紅，靜脈暗紅，管徑比2:3,視乳頭水腫，邊界模 糊，生理凹陷消失,原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視乳頭蒼白，邊界清,高血壓動脈硬化性眼底：動脈管壁狹窄，反光增強，迂曲，動靜脈壓跡明顯,3.動眼、滑車、外展神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ） 主管眼球運動，一起

39、檢查①外觀：觀察眼裂、眼瞼、眼球位置情況②眼球運動：有無活動受限、眼球震顫及復視③瞳孔：自然光下觀察其形狀、大小、直徑 （＜2mm縮小，＞5mm擴大，正常3-4mm）,動眼、滑車、外展神經(jīng)支配的眼肌,對光反射 檢查者用手在兩眼間遮擋，從一側照射瞳孔，感光瞳孔縮小為直接對光反射，未感光瞳孔縮小為間接對光反射，注意兩側瞳孔對照比較。 光反射徑路：光照→視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→中腦頂蓋前區(qū)→ E-W核→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后

40、纖維→瞳孔括約肌→縮瞳調(diào)節(jié)輻輳反射 囑患者平視遠處，然后注視突然放于眼前的物體，正常反應為雙眼球內(nèi)收，瞳孔縮小。,4.三叉神經(jīng)（Ⅴ）①面部感覺：眼支、上頜支和下頜支，注意周圍型和核性節(jié)段型感覺障礙分布的區(qū)別，后者為洋蔥皮樣同心型分離性痛、溫覺障礙。,②咀嚼肌群運動：檢查者雙手分別按在患者兩側顳肌、咬肌上，并囑其做咀嚼運動，注意肌營養(yǎng)、肌張力及肌力情況，以門齒中縫為基準，觀察張口下頜有無偏歪（一側損害，健側翼肌把下頜推向患側）

41、。,綠-眼 支紅-上頜支黃-下頜支,③角膜反射：用捻細的棉花輕觸角膜外緣引起雙側閉眼，同側為直接角膜反射，對側為間接角膜反射。類似的有結合膜反射。 角膜反射?。河|覺刺激→角膜→三叉神經(jīng)眼支→三叉神經(jīng)感覺主核→兩側面神經(jīng)核→面神經(jīng)→眼輪匝肌→閉眼,④下頜反射：口略張開，檢查者用叩診錘叩擊置于下頜中央的拇指，致下頜上提，正常一般引不出。,5.面神經(jīng)（Ⅶ）①外觀：注意額紋、眼裂、鼻唇溝、口角情況。②運動：皺額、閉眼、鼓腮、

42、吹哨、露齒完成情況，中樞性和周圍性面癱的比較，前者僅有對側眼眶以下面肌癱瘓，而后者為同側面肌全癱。③味覺：舌前2/3,中樞性和周圍性面癱,周圍性面癱,中樞性面癱,6.位聽神經(jīng)（Ⅷ）①蝸神經(jīng):用耳語或音叉粗測聽力，音叉試驗（C128-256）用于鑒別神經(jīng)性或傳導性耳聾。,Rinne’s試驗 用振動的音叉分別放于耳旁及用音叉柄端置于乳突部直至聽不到音響，分別測試氣導（AC）和骨導（BC）時間，正常為AC＞BC，傳導性聾為BC＞A

43、C，神經(jīng)性聾雖為AC＞BC，但兩者均縮短。,Weber’s試驗 用振動的音叉柄端置于前額中線，正常為音響居中，傳導性聾時偏向患側，神經(jīng)性聾時偏向健側。,②前庭神經(jīng)：有無眩暈、嘔吐、失衡、眼震等。冷熱水變溫試驗、轉椅旋轉試驗。,7.舌咽、迷走神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ） 這2對顱神經(jīng)解剖和功能關系密切，一起檢查①運動： 有無講話聲嘶、鼻音、飲水嗆咳、吞咽困難，張口“啊”時觀察咽肌有無萎縮、軟腭位置、提升及腭垂偏歪情況。②感覺及咽反射：

44、用壓舌板觸及咽后壁并觀察作嘔反應；舌后1/3味覺。,8.副神經(jīng)（Ⅺ） 兩側斜方肌和胸鎖乳突肌營養(yǎng)情況及聳肩（斜方?。⑥D頸（胸鎖乳突肌）是否對稱有力。,9.舌下神經(jīng)（Ⅻ） 伸舌是否居中，舌肌有無萎縮、震顫。,間腦 間腦位于中腦與大腦之間，間腦病變大多無明顯定位體征（中線結構），占位病變主要表現(xiàn)為顱高壓癥狀，常見病變部位為丘腦（皮質下感覺中樞）和下丘腦（皮質下植物中樞）。丘腦 病變可引起對側偏身感覺

45、障礙，可伴有自發(fā)性疼痛和難以忍受的感覺異常; 對側動作性(意向性)震顫或偏身共濟失調(diào)伴舞蹈手足徐動癥; 情緒不穩(wěn)，強哭強笑，手部呈特殊形式的攣縮 ( 丘腦手) ; 如病灶附近水腫影響內(nèi)囊可有短暫性輕偏癱。,下丘腦癥狀尿崩癥、體溫調(diào)節(jié)障礙（中樞性發(fā)熱）、攝食異常、性功能障礙、睡眠/覺醒異常；應激性潰瘍出血。上丘腦 松果體腫瘤壓迫中腦四疊體——Parinaud綜合征（上丘：光反射消失，上視不能；下丘：神經(jīng)性聾；結合臂：小腦共

46、濟失調(diào)）。丘腦底核病變可引起偏側投擲運動。,基底節(jié) 包括紋狀體、紅核、黑質、丘腦底核，是錐體外系統(tǒng)的中繼核。紋狀體包括尾狀核及豆狀核，后者又分殼核和蒼白球，豆狀核和殼核合稱新紋狀體。基底節(jié)病變產(chǎn)生肌張力改變和運動異常兩大類癥狀。蒼白球、黑質病變常產(chǎn)生肌張力增高及運動減少，可出現(xiàn)靜止性震額（伸屈肌張力均增高，呈“鉛管樣強直” ；伴有震顫時可感到斷續(xù)相間的“齒輪樣強直”）。新紋狀體病變(如舞蹈癥、手足徐動癥、扭轉痙攣等

47、) 常出現(xiàn)肌張力減低和運動增多。,小腦 古小腦（絨球小結葉） 舊小腦（蚓） 新小腦（半球）小腦位于后顱窩，以上、中、下三對小腦腳與腦干相連，故其與脊髓、前庭、大腦等有密切聯(lián)系。其功能主要是維持身體姿勢和步態(tài)平衡、調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)隨意動作。,,小腦病變主要引起同側為主的共濟失調(diào)，伴吶吃、眼球震顫、意向性震顫等，蚓部損害引起軀干、

48、下肢姿勢為主的共濟失調(diào)，半球損害引起肢體精細協(xié)調(diào)運動為主的共濟失調(diào)。 可觀察日常動作行為和通過指鼻試驗、跟膝脛試驗、誤指試驗、反跳試驗、快復輪替運動、睜閉眼站立試驗（小腦病變時睜閉眼都站不穩(wěn)，下肢深感覺障礙時睜眼能站穩(wěn)閉眼站不穩(wěn)，又稱Romberg’s征陽性）等檢查發(fā)現(xiàn)。注意——小腦急性病變時肌張力降低，甚至膝反射可呈鐘擺樣，有時可干擾錐體束損害的判斷。,共濟運動 任何運動必須有主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌和固定肌，通過

49、小腦（主要）、前庭系統(tǒng)、本體覺、錐體外系統(tǒng)等的參與，在速度、幅度、力量等方面精細協(xié)調(diào)而產(chǎn)生。否則，就是共濟失調(diào)。,③跟膝脛試驗：仰臥位，抬高一側下肢，用其足跟碰對側膝蓋，再沿脛骨前緣下滑，小腦病變抬腿觸膝可辨距不良，出現(xiàn)意向性震顫，下滑時搖晃不穩(wěn)。,首先應觀察穿衣、系扣、持物等日常生活動作是否協(xié)調(diào)，進一步做①指鼻試驗：患者伸直手臂，用食指以不同方向、速度、先睜眼后閉眼指自己的鼻尖，小腦病變可辨距不良，出現(xiàn)意向性震顫。,②快復輪替試驗

50、：前臂快速旋前旋后或兩手快速交替拍打手背，觀察動作是否笨拙。,④誤指試驗：患者面對于檢查者而坐，用食指從高處指向檢查者伸出的手指或棉簽，先睜眼后閉眼再指，正常誤差不超過5°。,⑤反跳試驗：患者用力屈肘，檢查者握其腕向反方向拉開，隨即松手，由于拮抗肌的作用，正常時前臂的反彈動作被制止，小腦病變可出現(xiàn)前臂反擊自己的身體（檢查時注意保護患者）。,⑥閉目難立征（Romberg’s征）： 為平衡性共濟檢查，患者并足直立，雙手向前平舉，閉

51、眼，如為前庭小腦損害，睜閉眼均站立不穩(wěn)，半球損害向患側傾倒，蚓部損害向后倒。如為深感覺障礙所致感覺性共濟失調(diào)，則睜眼能站穩(wěn)，閉眼就傾倒（檢查時注意保護患者）。,⑦起坐試驗：為平衡性共濟檢查，患者仰臥，雙手交叉于胸前，不用支撐坐起，小腦病變時雙下肢翹起，起坐困難，稱為聯(lián)合屈曲征。,內(nèi)囊 是丘腦（后內(nèi)側）、尾狀核（前內(nèi)側）、豆狀核（外側）間的白質纖維，分前肢、膝部、后肢。 錐體束纖維在內(nèi)囊最集中，內(nèi)囊損害（丘腦輻

52、射包括皮質脊髓/腦干束、脊髓丘腦束，以及視輻射）可引起較完全的偏癱， 典型癥狀是偏癱、偏麻和同向偏盲的“三偏”征。,大腦半球 根據(jù)解剖由外側裂、中央溝和頂枕裂劃分為 ——額、頂、顳、枕、島葉損害時有高級神經(jīng)活動障礙如意識、精神障礙和失語等，癲癇，三偏（內(nèi)囊），錐體外系癥狀（肌張力改變、不自主運動等）。皮質運動和感覺區(qū)均呈一長帶，局限性病變往往僅損害其一部分，故癥狀多表現(xiàn)為對側單

53、癱和單肢精細復合感覺障礙。* 皮質運動區(qū)的刺激性病灶可產(chǎn)生對側相應部位的局限性癇性發(fā)作（Jackson/杰克遜癲癇）。* 皮質感覺區(qū)的刺激性病灶可引起感覺型癇性發(fā)作(有時較復雜，臨床須鑒別——“發(fā)作性”特點)。* 非優(yōu)勢側大腦“靜區(qū)”損害癥狀常輕微或無癥狀。,額葉 額前部病變以精神障礙為主，表現(xiàn)為癡呆和人格改變，可產(chǎn)生對側肢體共濟失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)（額葉共濟失調(diào)）。額中回后部側視中樞損害產(chǎn)生兩眼向病灶側同向斜視，刺激病灶則相

54、反。額后部受損可產(chǎn)生對側上肢強握與摸索反射。中央前回運動區(qū)皮質刺激性病灶產(chǎn)生對側上下肢或面部的抽搐（Jackson癲癇），而破壞性病灶多引起單癱（倒人體代表區(qū)）。旁中央小葉病變可有截癱和尿潴留（下肢和膀胱代表區(qū)）。 一側額葉底部占位可引起同側嗅覺缺失和原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，對側視乳頭水腫（Foster-Kenndey綜合征）。 優(yōu)勢側半球受損產(chǎn)生運動性失語（額下回后部）或書寫不能（額中回后部）。,頂葉 中央后回感覺區(qū)受損

55、引起精細感覺障礙，刺激性病灶產(chǎn)生對側軀體局限性感覺性癇性發(fā)作。左側緣上回受損引起失用。主側角回損害引起古茨曼(Gerstmann)綜合征：有失算、手指失認、左右失認、失寫四個癥狀，可伴失讀。右側頂葉鄰近角回和緣上回受損可分別產(chǎn)生自體失認和病覺缺失兩種體象障礙。,顳葉 顳葉病變影響味、嗅覺中樞 “鉤回”時，產(chǎn)生鉤回發(fā)作（幻味、幻嗅），是一種顳葉癲癇表現(xiàn)，可伴精神運動異常發(fā)作。 主側顳上回后部和顳中、下回后部受損分別產(chǎn)生

56、感覺性失語和健忘性失語/命名性失語。 顳葉彌漫性損害可引起嚴重的記憶障礙。,枕葉 病變時主要引起視覺障礙。根據(jù)損害大小可表現(xiàn)為兩眼對側同向偏盲或象限盲。一側視中樞損害產(chǎn)生的偏盲不影響黃斑區(qū)視覺（黃斑回避），光反射存在（光反射中樞 E - W 核在中腦）。刺激性病變引起不成形幻視，可繼發(fā)癲癇大發(fā)作。左側頂枕區(qū)病變可引起視覺失認，還可有對側視野中物體的視覺忽略。,邊緣系統(tǒng) 包括——邊緣葉（扣帶回、海馬回、鉤回）

57、、杏仁核、丘腦前核、乳頭體核和丘腦下部等結構，與大腦皮質和網(wǎng)狀結構有廣泛聯(lián)系，參與情緒、記憶等精神和內(nèi)臟的活動。 損害時出現(xiàn)情緒、記憶、行為異常和智能障礙等精神癥狀。,定性診斷,即病因\病理診斷決定病變性質,,原 則,1.起病急緩和病程特點— 急性/亞急性/慢性 進行性/階梯性/周期性 /逐漸好轉/緩解復發(fā) /發(fā)作性2.疑為繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變 要注意有關的基礎疾病 和病因3.重

58、視選擇和參考相關輔 助檢查及結果,神經(jīng)系統(tǒng)疾病性質特點1.感染性 急性亞急性起病，數(shù)日內(nèi)達高峰，有發(fā)熱、白細胞升高、血沉增快等感染征象，抗炎治療有效，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。2.外傷性 有明確外傷史，外傷后即達高峰，但有部分經(jīng)過一定時間后才發(fā)病，如慢性硬膜下血腫、癲癇等。3.血管性 發(fā)病多急驟，癥狀符合受累血管供血區(qū)神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，如腦血管意外，注意有無高血壓、心臟病、糖尿病、動脈炎等。4.占位性

59、 起病多緩慢，進行性加重，顱高壓及局灶體征，以腫瘤多見。,,5.脫髓鞘 起病急，典型經(jīng)過為復發(fā)-緩解交替，多灶性白質損害為主，如多發(fā)性硬化。6.變性 起病緩慢進展，有好發(fā)年齡，選擇性侵犯某一神經(jīng)系統(tǒng)，如ALS、AD。7.遺傳性 多侵犯神經(jīng)組織某一系統(tǒng)，兒童或青少年起病，可有陽性家族史（兩代以上或同胞中有兩個以上在相似年齡出現(xiàn)類似癥狀者高度提示遺傳?。?。如 DMD，結節(jié)性硬化等。8.先天性 胎兒期發(fā)生，多數(shù)出生后即有，