第二章以人為中心的健康服務案例

1、以人為中心的健康服務,概述 以人為中心應診的主要任務與原則 以人為中心的接診技巧 以人為中心健康服務的實施,,內 容,,第一節(jié) 概述,一、醫(yī)學模式的轉變與醫(yī)生關注中心的轉移二、以病人為中心健康服務的基本點,,第一節(jié) 概述,醫(yī)學模式的轉變與醫(yī)生關注中心的轉移,醫(yī)學模式的轉變是歷史的必然 當一種醫(yī)學模式對其領域內發(fā)生的變化不能做出合理解釋與適當處理時，就會被另一種更有生命力的醫(yī)學模式所取代。,神靈主義醫(yī)

2、學模式,生物醫(yī)學模式,自然哲學醫(yī)學模式,機械論醫(yī)學模式,生物-心理-社會醫(yī)學模式,,,,,,第一節(jié) 概述,醫(yī)學模式的轉變與醫(yī)生關注中心的轉移,醫(yī)生關注中心的轉移是醫(yī)學模式轉變的結果,關注病人,關注病人,關注疾病,,,生物醫(yī)學模式的不足和缺陷 成為導致過度醫(yī)療的因素之一 忽視了病人的需要 限制和封閉了醫(yī)生的思維 醫(yī)患關系淡漠，病人依從性低下 忽視了預防的作用 生物---心理---社會醫(yī)學模式對生物醫(yī)學模式的補充

3、和發(fā)展 生物---心理---社會醫(yī)學模式要求醫(yī)生關注病人,,第一節(jié) 概述,醫(yī)學模式的轉變與醫(yī)生關注中心的轉移,醫(yī)生關注中心的轉移是醫(yī)學模式轉變的結果,失眠患者,生物醫(yī)學模式,生物---心理---社會醫(yī)學模式,,,？,？,試比較兩種模式診治此患者的差異？,,第一節(jié) 概述,以病人為中心健康服務的基本點,進入病人的世界例：一名因嚴重妊娠劇吐而多次終止妊娠的孕婦，在全科醫(yī)生的關注和照料下，成為了一位母親 注重研究病人范

4、疇 病人：病灶、病感、社會功能異常三個要素同時具備 疾病、病患、病人是三個不同的概念,理解和接受病人的患病體驗 一般的患病體驗： 患病體驗與患病的嚴重程度；病人憤怒的投射；恐懼和焦慮；對健康充滿羨慕感；疾患可以損害理性的本能；容易被激怒 疼痛和痛苦疼痛不等于痛苦，痛苦包括肉體、精神和道德三方面 理解病患對病人的意義顯微鏡看可能病灶肉眼看患病體驗望遠鏡看社會背景,,一、以人為中心應診中的四項任務二、以人為中

5、心健康服務應診的原則,第二節(jié) 以人為中心應診的主要任務與原則,,以人為中心應診中的四項任務,第一項 確認并處理現(xiàn)患問題,診斷假說就診原因,現(xiàn)患問題的性質問題對病人的影響病人的看法、顧慮和期望,生物層面心理層面社會層面,,,圖1 以生物---心理---社會醫(yī)學模式確認現(xiàn)患問題,第二節(jié) 以人為中心應診的 主要任務與原則,,以人為中心應診中的四項任務,第一項

6、 確認并處理現(xiàn)患問題,制定處理計劃1.與病人充分交流，達成對問題的共識2.與病人討論處理計劃細節(jié)3.鼓勵病人承擔實施計劃的責任,,圖2 以生物---心理---社會醫(yī)學模式制定處理現(xiàn)患問題的計劃,從生物、心理、社會三維的層面，動員個人、家庭和社區(qū)的資源，解決病人目前存在的問題,第二節(jié) 以人為中心應診的 主要任務與原則,第二節(jié) 以人為中心應診的

7、主要任務與原則,以人為中心應診中的四項任務,第二項 管理慢性活動性問題,慢性疾病的早期階段照顧,管理中的慢性疾病保健,對晚期慢性病人的照顧,全科醫(yī)生對慢性病人照顧和管理的幾個階段,,,對病人表現(xiàn)出的疾病早期癥狀或高危因素進行干預。如：盡快診斷、制訂出有關的宣傳教育計劃等。,實施照顧計劃，重點關注病人對計劃的依從性程度。如：記錄健康檔案、基于依從性調整照顧計劃等。,闡明疾病的發(fā)展結果，教育病人和家庭接受現(xiàn)實；評價病人每日照顧

8、需求；預先建立指導計劃。合理選擇照顧模式,第二節(jié) 以人為中心應診的 主要任務與原則,以人為中心應診中的四項任務,第二項 管理慢性活動性問題,晚期慢性病人的照顧模式,,,,,治療的照顧模式,減緩的照顧模式,救濟的照顧模式,,,,目標：在可能的情況下解決健康問題，盡量減少殘疾程度、最大程度地恢復功能。,目標：不是治愈主要的疾病，而是通過預防病人情況惡化而保持病情穩(wěn)定的狀態(tài)。,目標

9、：不是保持穩(wěn)定的狀態(tài)，而是減少疼痛或其他不適，避免病人功能狀態(tài)的下降。,第二節(jié) 以人為中心應診的 主要任務與原則,以人為中心應診中的四項任務,第三項 提供機會性預防,將臨床預防知識與醫(yī)療實踐相結合是以人為中心健康服務的主要內容之一，因此全科醫(yī)生接診每一位必須體現(xiàn)預防觀念，按照三級預防的要求，利用各種與病人接觸的機會提供預防服務。,第二節(jié) 以人為中心應診的

10、 主要任務與原則,以人為中心應診中的四項任務,第三項 提供機會性預防,案例分析,一名家庭主婦（32歲）感到背部疼痛2天就診。一般情況：32歲，身高1.65m，體重80kg。查體：右側腰部、脊柱側面肌群有觸痛，神經檢查正常，直腿抬高試驗結果陽性。診斷：下背部功能性的損傷。,對此患者如何處理 ？,,普通醫(yī)生,全科醫(yī)生,第二節(jié) 以人為中心應診的 主要任務與原則,以人為中心應診中

11、的四項任務,第三項 提供機會性預防,案例分析,普通醫(yī)生,全科醫(yī)生,針對癥狀、體征進行保守治療，直至治愈,,,針對癥狀、體征進行保守治療,+,與病人探討進行治療的方案如休息、冷敷和使用止痛藥 教婦女抱孩子及其它重物的正確姿勢 探討體重和背部疼痛的關系，建議減肥,第二節(jié) 以人為中心應診的 主要任務與原則,以人為中心應診中的四項任務,第四項 改善病人的就醫(yī)

12、和尊醫(yī)行為,改善病人的就醫(yī)行為,改善病人的尊醫(yī)行為,,,在什么情況下就醫(yī)或不就醫(yī)？ 就醫(yī)時選擇什么級別或層次的醫(yī)療機構？,,按醫(yī)囑服藥 按預約復診 執(zhí)行推薦的預防措施等,第二節(jié) 以人為中心應診的 主要任務與原則,以人為中心健康服務應診的原則,,對病人充分的理解和認識 認識病人的尊嚴 理解病人的需要 了解病人角色 對病人就醫(yī)背景的了解 產生就醫(yī)行為的原因及影響因素如：身心原因、

13、社會原因、無病性接觸 病人的就醫(yī)背景 對病人的心理需求和對疾病反應的了解,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,卡爾加里---劍橋咨詢觀察指南 積極傾聽的技能 開放式的問診方法 以人為中心的醫(yī)患關系 建立以人為中心的病患模型 編織安全網,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,卡爾加里---劍橋咨詢觀察指南,結構 問診開始 收集信息 建立關系 說明與確定方案 問診結束,框架,問診開始,收集信息,建立關系,說明與

14、確定方案,問診結束,建立最初的友好關系 明確患者求診的原因,問詢 了解患者的看法 提供咨詢框架,發(fā)展友好關系患者參與,提供正確數(shù)量和類型的信息幫助患者準確地回憶和理解達成共識：結合患者的看法確定方案：共同作出的決定,,,,,卡爾加里---劍橋咨詢觀察指南,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,積極傾聽的技能,為什么要傾聽？,拉近醫(yī)患之間的心理距離 提高滿意度 建立和諧醫(yī)患關系的前提條件 人性化服務的標志

15、,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,積極傾聽的技能,如何傾聽？,等待時間問診時要給患者留出90秒的講話時間。 引導問題盡量使用中性詞語：嗯、是的、我明白了、繼續(xù)等合理使用非語言表達技能：姿勢、目光接觸、表情、聲調等抓住語言和非語言的線索：關注正在進行的事情、用耳朵與眼睛,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,積極傾聽的技能,如何傾聽？,具體策略 傾聽第一個問題，允許患者講出其他經歷，避免過早打斷患者的陳述 總結患者的不適，

16、檢查你所聽到和理解的內容是否正確。 詢問其他不適 把患者的不適按優(yōu)先程度進行排序 常用語 一般：您希望首先討論什么？ 最困擾您的是什么？等時間緊張或很晚時：抱歉，我弄得太晚了；好，讓我們來看今天我們能做些什么？等,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,開放式的問診方法,問診方法,,封閉式問診,開放式問診,,問診有明確的對象和目的，通常只需一個詞來回答（如是或不是，好或不好，…….)。例如: 您是否出現(xiàn)過頭暈?此法不足: 容

17、易誤導病人,使病人對疾病的回憶僅局限在醫(yī)生感興趣的問題上,會忽視病人的主觀需求。,,將患者引導到一個詢問的領域，而非關注內容。例如：跟我講一講您頭暈的情況好嗎？涉及的方面：問題發(fā)生的自然過程；問題涉及的范圍；病人的因果觀和健康信念模式；病人對醫(yī)生的期望和病人的需要,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,開放式的問診方法,開放式問診的優(yōu)點 鼓勵患者講述更完整的經歷； 避免封閉式問題無的放矢的做法 給醫(yī)生留有傾聽和思考的時間和空間

18、醫(yī)生無須總要想出下一個問題 有利于更有效地進行診斷分析 有助于病患框架的探查 為醫(yī)療咨詢建立一個參與模式,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,以人為中心的醫(yī)患關系,以人為中心的醫(yī)患關系,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,建立以人為中心的病患模型,患者描述不適,收集信息,兩個框架平行探詢,病人框架想法、關注點、期望、調查、感覺、思想、影響,疾病框架醫(yī)生的議程、癥狀、跡象、調查、潛在的病理學,以患者能夠理解和接受的語言進行說明和確

19、定方案,鑒別診斷,綜 合以患者能夠理解和接受的語言進行說明和確定方案,,,,,,,,,以人為中心的病患模型,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,編織安全網,編制安全網的主要目的： 檢查接診過程中有無遺漏問題； 說明可能的非預期結果 制定應急預案,醫(yī)生需自問的問題： 如果我是對的，我期望會發(fā)生什么？ 如果我是錯的，我期望會發(fā)生什么？ 可能發(fā)生的最壞結果是什么？ 我應該做什么？ 等等,第四節(jié) 以人為中

20、心健康服務的實施,以病人為中心與以疾病為中心健康服務的區(qū)別,主要體現(xiàn)在以下幾個方面： 人格化的環(huán)境設施 以病人為中心的醫(yī)患交流 尊重病人權利 提供個體化服務 關注病人的需求與患病感受 關注病患與家庭間的相互影響,第四節(jié) 以人為中心健康服務的實施,關注病人與疾病的區(qū)別,人格化的環(huán)境設施,如： 診室里燈光柔和、整潔衛(wèi)生、安靜優(yōu)雅 提供健康教育資料、報紙、雜志等 提供專供兒童游戲的地方 醫(yī)生的辦公桌為圓桌 醫(yī)生與病人

21、不隔著桌子做兩邊，層90度做著 計算機與醫(yī)生和病人等距離擺放 提供專為病人查體換衣服的房間,第四節(jié) 以人為中心健康服務的實施,關注病人與疾病的區(qū)別,以病人為中心的醫(yī)患交流,要點： 不要忽略“客套”：微笑、問好、打招呼 交流中保持目光接觸：流露你的同情、關心和理解 要善于傾聽：多聽、少說 不要看起來很急：不要看手表或把手放在門把上,第四節(jié) 以人為中心健康服務的實施,關注病人與疾病的區(qū)別,以病人為中心的醫(yī)患交流,案

22、例,有 效,無 效,醫(yī) 生,高血壓病人,交流與溝通,結果？,第四節(jié) 以人為中心健康服務的實施,關注病人與疾病的區(qū)別,案例,無效的交流與溝通,Doctor：王師傅，你服了我給你開的降壓藥了嗎？Patient：是的，每天都服藥。,結果？,,第四節(jié) 以人為中心健康服務的實施,關注病人與疾病的區(qū)別,案例,有效的交流與溝通,Doctor：王師傅，能告訴我你是怎樣控制血壓的？Patient：不再吃咸菜了，媳婦做飯也不咸了。還服你開的

23、降壓藥。Doctor：你是怎么服的藥？Patient：一天兩次。Doctor：還服別的藥嗎？Patient：沒有。Doctor：你今天早晨服藥了嗎？Patient：沒有。因為我以為看醫(yī)生之前不用服藥。,結果？,Doctor：昨天呢？ Patient：早上服了，但下午太忙忘了。Doctor：每天下午服藥有點困難，是嗎？Patient：是的，我的日程安排總是不固定。Doctor：在運動方面，準備做些什么？Patient

24、：想過這個問題，還沒有開始。你認為運動那么重要嗎？,,第四節(jié) 以人為中心健康服務的實施,關注病人與疾病的區(qū)別,高血壓病人,有效的交流與溝通,結果？,,無效的交流與溝通,因為血壓控制不好，醫(yī)生提高了藥物劑量并且增加了另外一種降壓藥。病人很沮喪。,,,醫(yī)生肯定了病人限制食鹽攝入的做法，選擇了一個能夠適合病人日程安排的服藥方法，解釋為什么應該每天服藥，強調了規(guī)律體育鍛煉對降低血壓的作用，然后把雙方都同意的降壓計劃記錄下來。,,第四節(jié)

25、 以人為中心健康服務的實施,關注病人與疾病的區(qū)別,尊重病人權利,讓病人參與到醫(yī)療實踐中來 做符合病人權益的決策 用誠實和守信來維護醫(yī)生的尊嚴,第四節(jié) 以人為中心健康服務的實施,關注病人與疾病的區(qū)別,提供個體化的服務,了解具有個性化傾向的病人 在完整的背景上了解病人 社會背景、社區(qū)背景、家庭背景、個人背景 了解就醫(yī)背景及健康信念 原因、期望、需求、看法、態(tài)度等 確認就診的原因 認真傾

26、聽非常重要。 臨床格言：“聽病人說，他（她）正告訴你診斷?！?第四節(jié) 以人為中心健康服務的實施,關注病人與疾病的區(qū)別,關注病人的需求與患病感受,癥狀和體驗等主觀感受不一定與疾病有特異性聯(lián)系。,關注病患與家庭間的相互影響,家庭通過遺傳、社會化、環(huán)境 和情感反應等途徑影響家庭成員的健康。 病患會影響家庭成員的情緒和健康，直至家庭結構和功能。,第四節(jié) 以人為中心健康服務的實施,關注病人與疾病的區(qū)別,關注并改善病人的遵

27、醫(yī)行為,與病人對問題的看法達成一致 為病人提供多種選擇方案 選擇雙方均同意的可行的方案 測試病人的知識 盡量簡化治療方案并將治療計劃記錄下來 取得家庭支持 鼓勵病人取得的進步,Thank You !,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培