第二章康復護理學理論基礎

1、康復護理學,第二章康復護理學理論基礎,運動對機體的影響關節(jié)運動鏈和杠桿原理在康復醫(yī)學中的運用神經損傷的實質及損傷后的退化現(xiàn)象神經細胞損傷后的再生及影響因素中樞神經系統(tǒng)的可塑性與功能代償,重點難點,第一節(jié) 運動學及神經學基礎,鄭州大學護理學院 張偉宏,重點：運動學概念 運動對機體的影響 難點：肌肉運動學、骨關節(jié)運動學 奧瑞姆自護理論 紐曼系統(tǒng)模

2、式,重點難點,定義：運動學 (kinematics) 是運用物理學方法來研究人體節(jié)段運動和整體運動時，各組織和器官的空間位置隨時間變化的規(guī)律，以及伴隨運動而發(fā)生的一系列生理、生化、心理等改變。它是運動療法的理論基礎。人體運動學是康復護理學專業(yè)的重要理論依據。,一、運動學基礎,人體運動種類按用力方式分類被動運動主動運動助力主動運動主動運動抗阻力主動運動,一、運動學基礎,人體運動種類按肌肉收縮分類靜態(tài)收縮（static co

3、ntraction）等長收縮協(xié)同收縮動態(tài)收縮（kinetic contraction）等張收縮等速運動或等速收縮,一、運動學基礎,運動對機體的影響提高神經系統(tǒng)調節(jié)能力改善情緒與調節(jié)精神和心理狀態(tài)提高代謝能力與改善心肺功能維持運動器官形態(tài)與功能促進代償機制形成與發(fā)展預防術后血栓性靜脈炎促進機體損傷恢復,一、運動學基礎,肌肉運動學肌肉分類 -原動肌（agonist）-拮抗肌（antagonist）

4、-固定?。╢ixator）中和?。╪eutralizator）,一、運動學基礎,肌肉運動學肌肉特性物理特性 伸展性（extension） 彈性（elasticity） 黏滯性（stickiness）生理特性 興奮性（excitability） 收縮性（contractility）,一、運動學基礎,肌肉運動學肌肉功能狀態(tài)指標肌力肌張力快速力量肌肉耐力,一、運動學基礎,骨關節(jié)運動學關節(jié)分類按運動多少分類 不

5、動關節(jié) 少動關節(jié) 活動關節(jié)按運動軸數目和關節(jié)形態(tài)分類 單軸關節(jié) 雙軸關節(jié) 多軸關節(jié),一、運動學基礎,骨關節(jié)運動學關節(jié)活動順序性原理 在運動中，關節(jié)需克服較大的阻力或需較快的速度時，盡管運動鏈中各個關節(jié)同時用力，但最先產生運動的總是大關節(jié)，然后依據關節(jié)大小出現(xiàn)相應的先后順序。,一、運動學基礎,骨關節(jié)運動學關節(jié)的運動鏈和杠桿原理關節(jié)的運動鏈 開鏈運動 閉鏈運動關節(jié)運動的杠桿原理 在人體運動中，骨骼、

6、關節(jié)和肌肉發(fā)揮重要作用，其運動機制符合杠桿原理,一、運動學基礎,骨關節(jié)運動學杠桿原理在康復醫(yī)學中的應用省力獲得速度防止損傷,一、運動學基礎,神經發(fā)育神經誘導神經細胞分化神經細胞遷移神經細胞的程序性死亡,二、神經學基礎,神經損傷后再生神經損傷的實質 神經細胞胞體的損傷神經突起的損傷神經細胞損傷后的退化現(xiàn)象部分損傷神經細胞跨神經細胞變性跨神經細胞萎縮,二、神經學基礎,神經損傷后再生神經細胞損傷后的再生

7、完全再生再生的出芽生長影響神經再生的因素促進神經再生的因子與神經再生有關的細胞因子與血管再生有關的細胞因子影響神經細胞凋亡的相關因素膠質細胞和施萬細胞以及神經細胞黏附分子,二、神經學基礎,中樞神經可塑性可塑性理論基礎系統(tǒng)內重組系統(tǒng)間重組大腦的可塑性突觸的可塑性脊髓的可塑性,二、神經學基礎,中樞神經可塑性影響因素內在因素 神經生物學因素 神經免疫學因素外在因素 環(huán)境因素 干細胞移植因素 康復治療等

8、因素,二、神經學基礎,第二節(jié) 康復護理學相關理論,延邊大學護理學院 柳明仁,奧瑞姆自我護理理論背景自我護理的研究1958年開始1959年出版了《職業(yè)護理教育課程設置指南》1971年出版了 《護理：實踐的概念》,一、奧瑞姆自護理論,奧瑞姆自我護理理論基本內容理論結構：奧瑞姆自護理論（theory of self-care）圍繞護理的目標，即最大限度地維持及促進服務對象的自理。包括三個相關理論結構，它們解決了：自護理論

9、結構：什么是自護、人有哪些自護需求。自我護理缺陷理論結構：什么時候需要護理。護理系統(tǒng)理論結構：如何通過護理系統(tǒng)幫助個體滿足其治療性自護需求。自護理論的目的：為了培養(yǎng)病人的獨立性，提高自我護理能力。,一、奧瑞姆自護理論,奧瑞姆自我護理理論基本內容自護理論：是人類個體為保證生存、維持和增進健康與安寧而創(chuàng)造和采取的行為，自護理論強調以自我照護為中心，最終目標是使個體擔負起自我照護的責任。自護：是個體在穩(wěn)定或變化的環(huán)境中為維持生命，確

10、保自身結構完整和功能正常，增進健康與幸福而采取的一系列自發(fā)的調節(jié)行為和自我照顧活動。自護力量：是指個人完成自護行為的能力。,一、奧瑞姆自護理論,奧瑞姆自我護理理論基本內容自護護理缺陷理論自護缺陷：是指自護力量不足以滿足自護需要。依賴性照護缺陷：護理或照顧他人的能力不能滿足他人的自護需要。 護理力量：是受過專業(yè)教育或培訓的護士必備的綜合素質，包括護士在行為上和智力上的雙重能力以及應用專業(yè)知識的技能和經驗。,一、奧瑞姆自護理論,奧

11、瑞姆自我護理理論基本內容護理系統(tǒng)理論全部補償護理系統(tǒng)：指個體不能參與自理活動，或醫(yī)囑限制這些活動，需要護士給予全面的幫助。 部分補償護理系統(tǒng)：指在滿足病人治療性自理需求的過程中，病人有能力進行一部分自理活動，但另一部分需要護士提供護理來完成。 支持—教育護理系統(tǒng)：指病人能進行自理活動，但必須由護士提供咨詢、指導和教育才能完成。,一、奧瑞姆自護理論,奧瑞姆自我護理理論應用護理臨床實踐中最廣泛的理論?？祻筒∪?、糖尿病病人、腎移植

12、病人、精神缺陷病人、慢性病病人等。,一、奧瑞姆自護理論,紐曼系統(tǒng)模式理論背景紐曼1970年提出了系統(tǒng)模式。1972年護理研究雜志上發(fā)表了《紐曼系統(tǒng)模式》。1982年出版了《紐曼健康系統(tǒng)模式》著作。,二、紐曼系統(tǒng)模式,紐曼系統(tǒng)模式基本內容模式重點敘述了四部分內容：與環(huán)境互動的人、壓力源、面對壓力源人體做出的反應，以及對壓力源的預防。,紐曼系統(tǒng)模式示意圖,二、紐曼系統(tǒng)模式,紐曼系統(tǒng)模式理論應用 臨床和康復護理中應用康復：心梗病

13、人的家庭康復、脊髓損傷病人康復等。社區(qū)：家庭評價的框架，家庭功能不良的評估和干預等。,二、紐曼系統(tǒng)模式,第三節(jié) 康復護理程序,華中科技大學同濟醫(yī)學院 孟玲,制定康復護理措施的注意事項康復護理程序的評價形式,重點難點,護理程序（nursing process）是指導護理人員以滿足護理對象的身心需要，恢復或增進護理對象的健康為目標，運用系統(tǒng)方法實施計劃性、連續(xù)性、全面整體護理的一種理論與實踐模式 。,一、護理程序的定義,評

14、估計劃實施評價,二、康復護理程序的基本步驟,評估護理評估是康復護理活動過程中有計劃、有目的、系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據收集到的資料信息，對護理對象和相關事物作出推斷，從而為護理活動提供基本依據。護理評估準確與否直接影響到護理措施的實施，關系到為病人解決問題的實效。,二、康復護理程序的基本步驟,評估評估內容：從生理的、心理的、社會文化的、發(fā)展的及精神的諸多方面的資料。了解病人病史、生活習慣、家庭情況、文化背景、社會背景、患病

15、（致殘）過程、治療經過、康復經歷、現(xiàn)在功能殘存情況、日常生活活動能力、心理狀態(tài)及有否并發(fā)癥等進行評估。,二、康復護理程序的基本步驟,評估收集資料時一般可從下面14個方面進行。一般情況：包括病人的年齡、職業(yè)、單位、職務、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成員、病人在家庭中的地位和作用等。精神情感狀況：病人對疾病和健康的認識，精神及情緒狀態(tài)，人格類型，感知和辨認能力，病人對壓力的反應，對自己目前狀況的看法和自我形象概念等。,二、康復

16、護理程序的基本步驟,評估收集資料時一般可從下面14個方面進行。生殖系統(tǒng)：性功能的狀況及有無改變，女病人要詢問月經史、分娩史、計劃生育情況。環(huán)境狀況：病人有無安全感，并根據病人的年齡和精神狀況分析是否需要安全保護措施如床欄；是否有交叉感染的環(huán)境因素。,二、康復護理程序的基本步驟,評估收集資料時一般可從下面14個方面進行。感覺狀況：①視覺：有無視力障礙甚至失明、復視和幻視等。②聽覺：有無聽力障礙、失聰，能否聽清楚一般說話的聲音，是

17、單耳還是雙耳有問題，有無耳鳴、幻聽等。③嗅覺：是否有與眾不同的嗅覺。④觸覺：對各種疼痛、刺激以及觸摸的感覺等。⑤味覺：味覺是否齊全，最簡單、最基本的味覺是否存在。,二、康復護理程序的基本步驟,評估收集資料時一般可從下面14個方面進行。運動神經狀況：行動是否方便、有無受到限制對日常和劇烈活動的承受能力，關節(jié)有無畸形，肌肉有無萎縮，走路的方式是否需要借助拐杖、輪椅等。,二、康復護理程序的基本步驟,評估收集資料時一般可從下面14個方面進

18、行。營養(yǎng)狀況：病人肥胖還是消瘦，有無體重增加或減輕，飲食習慣，有無偏食，喜歡吃什么，胃腸道有無手術史，檢查或服藥對食欲有無影響。排泄狀況：平時的排便習慣與規(guī)律，目前有無改變，引起改變的可能原因，哪些方法有助于正常排泄，最近有無其他特殊問題如大小便失禁、便秘、腹瀉等。,二、康復護理程序的基本步驟,評估收集資料時一般可從下面14個方面進行。水、電解質平衡狀況：正常攝入及排泄情況，有無特殊方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲等。循

19、環(huán)狀況：脈搏的速率、強弱、節(jié)律，心音是否正常，心律與脈律是否一致，血壓是否正常，觀察指甲、皮膚以了解末梢循環(huán)。,二、康復護理程序的基本步驟,評估收集資料時一般可從下面14個方面進行。呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音，體位對呼吸的影響，有無吸煙史，吸煙多長時間，每天吸多少。體溫狀況：病人對體溫的主訴，測量體溫以了解基礎體溫，病人出汗的時間和方式，有無盜汗。皮膚狀況：皮膚的顏色、彈性、完整性，有無出血點和瘀斑。舒適和休息狀況：不舒

20、適的原因，哪些措施可使病人感到舒適，病人睡眠是否足夠，借用何種方法可以幫助睡眠。,二、康復護理程序的基本步驟,評估評估方法系統(tǒng)地觀察：即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進行科學工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。如病人的外貌、步態(tài)、精神狀況、反應情況等；而病人住院期間，護理人員的評估及實施措施后效果的評估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細致的觀察。因此，護士要有敏銳的觀察力，善于捕捉病人的每一個細微的

21、變化，從中選擇性地收集與病人健康問題有關的資料。,二、康復護理程序的基本步驟,評估評估方法交談：交談是一種特別的人際溝通方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護理診斷所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預先通知病人，有目的、有計劃地交談。非正式交談是指護士在日常的查房、治療、護理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕松，可能認為是一種閑聊，但是護士能從這樣的交談中收集到病人較為真實的資料。交談時

22、應根據病人的不同的年齡、職業(yè)、文化程度等運用不同的溝通方式。,二、康復護理程序的基本步驟,評估評估方法護理查體：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎上，運用這些體檢技巧進行體格檢查，以收集與護理有關的生理資料為主，而與病理生理學的診斷有關的體檢應由醫(yī)師去做。查閱記錄：包括病人的病歷、各種護理記錄以及有關文獻等。,二、康復護理程序的基本步驟,計劃 根據全面、細致的了解，找出個體不同的護理問題，確定護理目標，制訂康復

23、護理計劃，以落實康復治療計劃。根據評估結果共同制定出康復計劃，如良肢位擺放、關節(jié)被動活動、主動訓練、體位轉移、心肺功能訓練、日常生活活動能力的訓練及中等強度的皮膚電刺激等。,二、康復護理程序的基本步驟,計劃確定護理重點：一個病人可同時有多個護理問題，制訂計劃時應按其重要性和緊迫性排出主次，一般把威脅最大的問題放在首位，其他的依次排列，這樣護士就可根據輕、重、緩、急有計劃地進行工作，通?？砂慈缦马樞蚺帕小Ｊ滓獑栴}：是指會威脅病人生命，

24、需立即行動去解決的問題。如清理呼吸道無效、潛在的高風險行為等。,二、康復護理程序的基本步驟,計劃中優(yōu)問題：是指雖不會威脅病人生命，但能導致身體上的不健康或情緒上變化的問題，如活動無耐力、皮膚完整性受損等。次優(yōu)問題：指人們在應對發(fā)展和生活的問題。如營養(yǎng)失調、娛樂能力缺陷等。,二、康復護理程序的基本步驟,計劃制定預期目標：根據康復護理的目標通過康復護理護理干預對病人及家屬提出的能達到的、可查測量的、能觀察到的病人行為目標。制定護理措

25、施：護理措施是護士為病人提供的工作項目及具體實施方法，是為協(xié)助病人達到目標而制定的具體活動內容，這些措施可稱為護囑。組成要素有：日期與時間；行為動詞；具體內容和方法；制定者簽名。,二、康復護理程序的基本步驟,計劃制定護理措施注意事項針對性：護理措施是針對護理目標的，一般一個護理目標必須采取幾項措施?？尚行裕鹤o理措施要切實可行，要結合病人的心身問題，護理人員的配備及專業(yè)技術、理論知識水平和應用能力、適當的醫(yī)療設備等情況來制定。,二、

26、康復護理程序的基本步驟,計劃制定護理措施注意事項安全性：要保證病人的安全，措施的制定一定要以安全為基礎。 配合性：有些措施需與醫(yī)師、營養(yǎng)師及病人商量取得合作?？茖W性：應具有科學依據，基于護理科學及相關學科的理論基礎之上。,二、康復護理程序的基本步驟,實施 實施是病人能否取得康復效果的關鍵階段。依靠每個護士對病人生活起居、飲食、病情、情志等幾方面給予施護，發(fā)揮整體護理優(yōu)勢，實施個性化護理措施，有效減輕病人痛苦，縮短病

27、程，及時有效地防止并發(fā)癥的發(fā)生。,二、康復護理程序的基本步驟,實施實施方法直接提供護理：即按計劃的內容對所負責的護理對象進行照顧。協(xié)調和計劃整體護理的內容；將計劃中的各項護理活動分工、落實任務。指導和咨詢：即對護理對象及其家屬進行教育和咨詢，并讓他們參與一些護理活動，以發(fā)揮其積極性，鼓勵他們掌握有關知識，達到自我護理的目的。,二、康復護理程序的基本步驟,實施實施階段的工作內容繼續(xù)收集資料，不斷發(fā)現(xiàn)新的護理問題，重新評估護理對

28、象，制定新的計劃和措施。按計劃的內容和執(zhí)行護理措施?？陬^交班和書在交班報告，24小時內護理程序的執(zhí)行是連續(xù)的，所以必須有交班，以交流護理活動。書寫護理記錄。,二、康復護理程序的基本步驟,評價 評價是有計劃地、系統(tǒng)地將病人的健康現(xiàn)狀與預期護理目標進行比較的活動。在護理程序的實施中，評價的重點是病人的健康狀況。,二、康復護理程序的基本步驟,評價評價的內容身體的外觀及功能：通過直接觀察和檢查病歷等來了解病人外觀和功

29、能的變化情況，并推斷這些變化與護理措施的關系。特殊癥狀與體征方面：在護理計劃中，緩解或消除基本影響病人健康狀況的癥狀和體征常常作為護理目標之一，這些目標達到與否，可以通過直接觀察、與病人交談及檢查病歷來評價。,二、康復護理程序的基本步驟,評價評價的內容知識方面：護理確定了病人在通過健康教育后應獲得的特殊知識。評價知識獲得情況的范疇包括：病人對疾病的知識、對癥狀體征自我控制的知識、藥物知識、飲食知識、活動和鍛煉知識、尋求支持的知識、

30、潛在并發(fā)癥的知識、應及時報告醫(yī)務人員的癥狀體征的知識、預防疾病復發(fā)的知識等。與知識有關的護理目標可通過與病人交談或筆試等方法來評價。,二、康復護理程序的基本步驟,評價評價的內容操作技能方面：這一評價常通過直接觀察來完成，護士可將所觀察到的病人操作情況與目標中描述的行為相比較。心理和情感方面：病人所經歷的情感和心理是主觀的，通常難以測量。一般是通過病人的行為來間接反映病人的心理和情感。護士通過非正式的交談、病歷討論、交接班報告、閱讀

31、各種觀察記錄以及直接觀察病人的表情、體位、聲調、語言信息等，并要重視來自其他醫(yī)護人員提供的資料。,二、康復護理程序的基本步驟,評價評價的基本方法調查法：如座談、訪談、問卷等。對比法：常用自身對比和相互對比。觀察法：通過對病人床邊實地觀察，記錄某些現(xiàn)象和數據，然后進行分析比較，以此評價護理效果。統(tǒng)計分析法：應用統(tǒng)計學原理處理調查數據，并應用統(tǒng)計學指標進行分析來描述和評價護理效果。,二、康復護理程序的基本步驟,評價評價的形式護

32、理查房：護理查房是評價護理程序實施效果的最基本、最主要、也應是最經常的護理活動之一。護理會診：會診對象為住院的危重、急診、大手術后或接受新技術、新療法、新開展手術的病人，以及病情較為復雜的病人。,二、康復護理程序的基本步驟,評價評價的形式出院護理病例討論會：出院護理病例討論會是回顧性地對護理程序實施情況進行評價的一種形式。它是在病人出院后對整個護理過程的總體評價。護理病歷質量評價：是對責任護士運用護理程序的知識和技能以及責任護士

33、在實施護理程序每一步驟中的行為的正確性進行評價。,二、康復護理程序的基本步驟,1.運動中肌肉活動與多種功能鍛煉通過神經反射、神經體液因素和生物力學作用對機體的多種功能產生相應影響和改變。人體心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)等各系統(tǒng)產生適應性變化，?？赡孓D原來失調的功能狀態(tài)，重新獲得比較好甚至滿意的能力。,小結,2.神經損傷的實質是神經細胞胞體和突起的損傷，當直接損傷胞體時，整個神經細胞將會死亡。當損傷僅限于軸突與樹突時，其結果可能會引

34、起神經細胞死亡或以一種改變的狀態(tài)存活下來。軸突損傷后的再生可分為完全再生和再生的出芽生長。神經再生是一個非常復雜的過程，它涉及神經細胞自身與有關神經細胞微環(huán)境的各個方面。,小結,3.大腦可塑性主要表現(xiàn)為胚胎發(fā)育階段神經網絡形成的諸多變化、后天發(fā)育過程中功能依賴性神經回路的突觸形成、神經損傷與再生及腦老化過程中神經細胞與突觸的各種代償性改變等。神經系統(tǒng)損傷后在系統(tǒng)內、系統(tǒng)間存在結構和功能的可塑性，康復訓練能促進腦功能的重組和運動功能的恢復