胃空腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理

1、,,胃/空腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則推薦意見(jiàn)1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持（C級(jí)）推薦意見(jiàn)2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始（B級(jí)）推薦意見(jiàn)3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力（E級(jí)）推薦意見(jiàn)4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（B級(jí)）2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition,EN）概念：經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供

2、維持人體代謝所需營(yíng)養(yǎng) 素的方法優(yōu)點(diǎn)（較之腸外營(yíng)養(yǎng)）營(yíng)養(yǎng)素的吸收利用更符合生理維護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力減少細(xì)菌和毒素的移位操作方便、費(fèi)用較低,Today 對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng) 更符合生理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition,EN）

3、臨床醫(yī)師的共識(shí)： 只要胃腸道有功能，并能安 全利用時(shí)，就用它！If it works,use it!,管飼喂養(yǎng)適應(yīng)癥,胃腸道是否有功能,,,,,否,是,,,腸外營(yíng)養(yǎng),膳食攝入＞90%需要量,,,,,否,是,,,管飼喂養(yǎng),膳食攝入,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,經(jīng)鼻胃管,經(jīng)鼻空腸管,經(jīng)皮胃造口（PEG）,經(jīng)皮空腸造口（PEJ）,營(yíng)養(yǎng)管放置途徑選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,,誤吸危險(xiǎn),,有,,鼻空腸管或鼻十二指腸管,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管

4、（PEJ）,,無(wú),,鼻胃管,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）,時(shí)間大于6周,,,營(yíng)養(yǎng)管的位置確認(rèn)回抽胃液看有無(wú)氣泡溢出聽(tīng)氣過(guò)水聲,研究認(rèn)為用回抽胃內(nèi)容物的方法來(lái)判斷胃飼管的準(zhǔn)確率只為50%，使用聽(tīng)診的方法的準(zhǔn)確率為84%,飼管位置的確定飼管錯(cuò)位并使用被認(rèn)為是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最大的風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)管的位置確認(rèn)放射學(xué)是確定飼管位置的最好方法,喂養(yǎng)方式間斷喂養(yǎng)重力滴入應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥

5、 ●胃腸道并發(fā)癥﹠置管損傷 ﹠腹瀉和腹脹﹠導(dǎo)管堵塞或 ﹠便秘 位置改變 ﹠ 胃潴留/惡心/嘔吐,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 ●代謝性并發(fā)癥﹠呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 ﹠腹瀉和腹脹（VAP） ﹠高（低）血鉀

6、 ﹠高（低）血鈉 ﹠高（低）血糖 ﹠脫水、水中毒,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥其他﹠誤輸注﹠導(dǎo)管移位,堵管原因藥物原因操作不當(dāng)回抽胃內(nèi)容物酸性胃液胃殘留膽鹽可以抑制制酸劑造成鼻飼管阻塞鼻飼管被酵母菌

7、堵塞,防止堵管的方法及時(shí)沖洗管道藥物經(jīng)腸內(nèi)管道鼻飼的規(guī)范化管理預(yù)防性使用胰腺酶可以減少鼻飼管的堵塞可樂(lè)胰腺酶常規(guī)預(yù)防性使用碳酸氫鈉防止進(jìn)食管的阻塞,腹瀉（與管飼喂養(yǎng)有關(guān)）原因 預(yù)防和治療,,,,1.快速灌注2.冷的配方3.濃度太高配方4.污染輸注系統(tǒng)使用太久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，開(kāi)蓋后時(shí)間太長(zhǎng)管道未定期沖洗營(yíng)養(yǎng)液懸掛太久,1.

8、灌注速度由低到高，使用泵2.將配方稍加溫3.用水稀釋配方，灌注速度由低到高4.每24小時(shí)更換泵管檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）改用液體藥物或保證操作過(guò)程的衛(wèi)生盡可能在瓶蓋打開(kāi)后立即使用，否則應(yīng)將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過(guò)24小時(shí)喂養(yǎng)前后沖洗管道玻璃瓶最多懸掛8小時(shí)，滅菌瓶24小時(shí),,腹瀉（與管飼喂養(yǎng)有關(guān)）原因 預(yù)防和治療,,,5.營(yíng)養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足

9、脂肪吸收不良,5.應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用含纖維配方應(yīng)用低脂配方,,腹瀉（與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)）原因 預(yù)防與治療,,,1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂，假膜性腸炎等2.其他疾病如低蛋白血癥（血漿清蛋白低于30g/L），引起腸粘膜萎縮3.胃腸道功能障礙或其它疾病，如短腸綜合癥，胰腺炎等,1.換藥或停藥后，該用止瀉藥物2.應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始

10、實(shí)施，滴速由低到高3.必要時(shí)補(bǔ)充胰酶，改用要素配方，加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,胃潴留，胃排空延緩,,原因 1.體位不當(dāng)2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)，胃手術(shù)后3.藥物，如鴉片類(lèi)止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空,預(yù)防和治療 1.頭部抬高，定時(shí)檢查胃潴留量2.放置空腸管，考慮胃或空腸造口術(shù)3.輸注速度由低到高改用胃動(dòng)力藥,誤吸的原因腦損傷、意識(shí)程

11、度下降飼管錯(cuò)位胃殘留過(guò)多、排空延緩、嘔吐平躺噴門(mén)括約肌功能失調(diào)氣管插管口腔護(hù)理不佳,誤吸的預(yù)防正確掌握適應(yīng)癥 胃排空，腸道蠕動(dòng)及通暢性速度、量、濃度、滲透壓、粘度連續(xù)輸注、間歇輸注、分次推注床頭抬高＞30o測(cè)胃殘留量100-200ml促動(dòng)力藥高危病人：﹡空腸造瘺 ﹡細(xì)管喂養(yǎng) ﹡幽門(mén)后管飼,致命并發(fā)癥---誤入氣管,

12、年老體弱反應(yīng)性差,藥物鎮(zhèn)靜、肌松劑,未使用金標(biāo)準(zhǔn),,危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,選擇安全的輸注方式,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,合理安置患者體位,加強(qiáng)管道的護(hù)理,注意速度和溫度,加強(qiáng)并發(fā)癥的觀(guān)察處理,日常護(hù)理掌握好“三度”無(wú)菌配方，濃度正確正確調(diào)節(jié)速度營(yíng)養(yǎng)制劑溫度適宜預(yù)防喂養(yǎng)管堵塞喂養(yǎng)管輸注營(yíng)養(yǎng)液前后應(yīng)沖洗導(dǎo)管經(jīng)喂養(yǎng)管給予其他藥物前后應(yīng)沖洗導(dǎo)管常規(guī)8-12h沖洗一次輸注過(guò)程中患者取30-40度體位發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管位置改變時(shí)，可用X-Ra

13、y檢查輸注管道使用后應(yīng)沖洗，24h更換一次嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者水、電解質(zhì)變化注意觀(guān)察病人的反應(yīng)，早期發(fā)現(xiàn)早期處理經(jīng)常評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀況心理護(hù)理,床頭需要抬高30-45度,推薦意見(jiàn)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器管的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),推