自體血液回收機(jī)的臨床應(yīng)用

1、自體血液回收機(jī)的臨床應(yīng)用,周召珍,用 血 現(xiàn) 狀,2011年全國(guó)有1232萬(wàn)人次參加無(wú)償獻(xiàn)血，獻(xiàn)血量約4164噸 。2015年全國(guó)采血量將達(dá)6000噸，每天須12萬(wàn)人獻(xiàn)血。據(jù)了解，目前我市中心血站庫(kù)存血量只有700多個(gè)單位（1個(gè)單位含血量為200毫升），僅夠維持3天的用量。中心血庫(kù)血源達(dá)到2700個(gè)單位以上才算充足。由于沒有足夠的血源，贛州城區(qū)不少醫(yī)院都把一些非緊急手術(shù)患者的術(shù)期向后延遲了.,異體輸血造成的嚴(yán)重危害,1、輸血反應(yīng)：

2、（1）免疫抑制作用：抵抗力 感染率 癌瘤復(fù)發(fā)率 生存率（2）發(fā)熱反應(yīng)：高燒、寒顫、頭痛、嘔吐（3）過敏反應(yīng)：蕁麻疹、支管痙攣、休克、死亡（4）溶血反應(yīng)：Hb尿、黃疸、貧血、腎衰、DIC,異體輸血造成的嚴(yán)重危害,（5）微聚物肺栓塞和ARDS：ARDS死亡率50%。（6）紫癜和出血:免疫性血小板減少性紫癜； 出血（庫(kù)血缺凝血因子）。（7）移植物宿主?。℅VHD）死亡率高，約 0.1%發(fā)生率。,異體輸血造成的嚴(yán)

3、重危害,2、異體輸血傳染疾?。海?）病毒性經(jīng)血傳染疾病 A.肝炎病毒 　　 F.人類細(xì)小病毒 B.巨細(xì)胞病毒 　　 G.雅克氏病毒 C.EB病毒 　　 H.單純瘡疹病毒 D.麻疹病毒 I. Sarns（冠狀病毒） E.成人T細(xì)胞白血病病毒　F.艾滋病毒,異體輸血造成的嚴(yán)重危害,（2）非病毒性經(jīng)血傳染疾

4、病 A.梅毒 F.絲蟲病 B.瘧疾 G.巴貝蟲病 C.斑疹傷寒 H.錐蟲病 D.沙門氏菌 I.麻風(fēng) E.布魯氏菌　　　　 J.瘋牛病,異體輸血造成的嚴(yán)重危害,3、血源緊張,,,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用

5、血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）,第九條 臨床用血管理委員會(huì)或者臨床用血管理工作組應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)： （五）指導(dǎo)并推動(dòng)開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)； 第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。 三級(jí)醫(yī)院、有條件的二級(jí)醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,自體輸血的分類,儲(chǔ)存式自體輸血稀釋性自體輸

6、血回收式自體輸血,概 念,術(shù)中血液回收： 是指在患者手術(shù)過程中將術(shù)前已出血液或 / 和手術(shù)野的出血經(jīng)過抗凝回收，過濾、離心、清洗處理后再回輸給患者本人的一種輸血方法。,自體血液回收的主要優(yōu)點(diǎn),1、避免輸血傳染?。ò滩?、肝炎、瘧疾、梅毒等）。2、避免異體輸血反應(yīng)（免疫反應(yīng)）。3、減少血液浪費(fèi)，緩解血源緊張問題。4、解決特殊血型（RH-）的供血問題。5、解決不接受異體輸血的特殊宗教信仰者供血。,自體血液回收

7、的主要優(yōu)點(diǎn),6、對(duì)大出血患者能快速回收，無(wú)量的限制。7、使用方便、及時(shí)快捷，有利突發(fā)大出血又未 備血病人的搶救。8、有利于戰(zhàn)傷、地震等突發(fā)事件使用。9、節(jié)省開支，經(jīng)濟(jì)合算。10、回收的自體血優(yōu)于庫(kù)存異體庫(kù)血。,庫(kù)血與自體血的比較,庫(kù)血與自體血的比較,血液回收機(jī)工作流程,血液回收機(jī)工作原理,術(shù)中血液回收的效果,可回收手術(shù)野失血量的 50-70%生理鹽水洗滌的紅細(xì)胞壓積（ Hct 40-65% ）洗除了90%以上的血漿成分

8、、血小板、細(xì)胞碎屑、游離Hb和活性物質(zhì)（激活的凝血物質(zhì)、血小板、補(bǔ)體，以及FDPs等）,回收的血液的質(zhì)量,如果回收的血量足夠，自動(dòng)清洗后的濃縮血液紅細(xì)胞比容可達(dá)到50%以上（50~65%）。如果血量不夠，沒有探到血層，手動(dòng)強(qiáng)制清洗后的濃縮血液紅細(xì)胞比容較低。對(duì)血小板的回收率較低，與回收時(shí)負(fù)壓吸引破壞及清洗丟失較多有關(guān)。肝素清洗率為97?2%?0?5%，游離血紅蛋白清洗率為95?4%?0?5%。,掃描電子顯微鏡所見,正常紅細(xì)胞,掃描電

9、子顯微鏡所見,,,細(xì)胞碎片,細(xì)胞膜出現(xiàn)皺褶,,細(xì)胞總數(shù)：49正常紅細(xì)胞：35形態(tài)正常率：71.4%,,清洗前,掃描電子顯微鏡所見,清洗后,細(xì)胞總數(shù)：107正常紅細(xì)胞：93形態(tài)正常率：86.9%,掃描電子顯微鏡所見,庫(kù)存紅細(xì)胞懸液,,棘形紅細(xì)胞,,細(xì)胞碎片,,細(xì)胞膜出現(xiàn)皺褶,自體血回輸?shù)倪m應(yīng)癥,1. 創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷出血：如大血管損傷、肝破裂、脾破裂、脊柱外傷、大出血搶救。2. 心臟、大血管外科手術(shù)。3. 骨科：全髖置換，脊柱手

10、術(shù)（脊柱融合術(shù)、畸形校正等）；4. 神經(jīng)外科手術(shù)：AVM、動(dòng)脈瘤等。,自體血回輸?shù)倪m應(yīng)癥,5. 婦產(chǎn)科異位妊娠破裂大出血等手術(shù)。6. 腹部外科肝脾手術(shù)，門脈高壓分流術(shù)等。7. 其它：器官（心、肝、腎）移植手術(shù)等。,臨 床 應(yīng) 用,心血管外科骨科腹部外科婦產(chǎn)科,神經(jīng)外科創(chuàng)傷外科肝移植泌尿外科,心血管外科,心臟手術(shù)失血多：肝素化、創(chuàng)傷面大 術(shù)野污染小，且抗凝，很適合術(shù)中血液回收體外循環(huán)導(dǎo)致的機(jī)械損傷： 血

11、液與空氣、與合成材料的接觸,可導(dǎo)致溶血、血小板和白細(xì)胞功能喪失、補(bǔ)體激活、凝血功能紊亂以及炎癥反應(yīng)等。 殘留機(jī)血可以通過血液回收機(jī)處理后再回輸，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。,神經(jīng)外科,很多腦外科手術(shù)可以用血液回收，腦動(dòng)脈瘤、腦血管瘤、腦外傷等。對(duì)于一些出血多的良性腫瘤：腦膜瘤、脊膜瘤等可以選擇性應(yīng)用。很多研究證實(shí)，腦外手術(shù)用血液回收是安全的、有益的，不增加術(shù)后血腫發(fā)生和感染情況。,神經(jīng)外科,北京天壇醫(yī)院選用血液回收原則：1、腦動(dòng)靜

12、脈畸形、動(dòng)脈瘤、硬膜內(nèi)外血腫全程可用。2、腦膜瘤、顱咽管瘤、膽脂瘤、垂體瘤（冠切）、 聽神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤等全程可回收。但如在取瘤 期回收，輸用時(shí)加用白細(xì)胞濾器。3、開顱期使用，取瘤期禁用：膠質(zhì)瘤、星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤。,骨 科,脊柱手術(shù)全髖置換骨創(chuàng)傷,創(chuàng)傷外科,自體血回輸適用于創(chuàng)傷性出血，如肝脾破裂，大血管損傷，腹膜后血腫等創(chuàng)傷性的出血很迅猛，輸入回收的自體血，既贏得搶救時(shí)間，又彌補(bǔ)了血源不足。傷后至自體

13、血回輸時(shí)間原則上以24 h為宜，自體血回輸量在3500 ml以內(nèi)為宜。,創(chuàng)傷外科,合并胃腸、輸尿管及膀胱破裂者，肝癌破裂、敗血癥、血液被惡性腫瘤細(xì)胞嚴(yán)重污染者，血液顏色變暗、時(shí)間＞72 h者均為禁忌。創(chuàng)傷涉及肝膽時(shí)，破裂部位如果在膽管水平以上，可以進(jìn)行血液回收；膽管以下水平的破裂應(yīng)慎用，以防膽管中的厭氧菌造成全身血源性繼發(fā)感染。,腹部大手術(shù)中的應(yīng)用,主要用于肝、脾及門脈高壓等出血量較大的手術(shù)一般不用于腫瘤患者◆對(duì)于受到膽汁或胃腸道

14、內(nèi)容物污染的血液，在患者生命體征允許的情況下一般棄去不用?！舻罅砍鲅?，異體血源供應(yīng)不及時(shí)，在搶救患者生命的情況下，可以考慮在充分清洗后回輸。◆可使用抗生素以減少術(shù)后感染的發(fā)生。,腹部大手術(shù)中的應(yīng)用,膽道手術(shù)：膽汁可以清洗 ◆總膽管以上，如肝臟手術(shù)，可用。 ◆膽囊以下，因易有細(xì)菌，故不回收。,婦 產(chǎn) 科,異位妊娠急性大出血的病人尤為適用，但必須沒有做過后穹隆穿刺，6h以內(nèi)的血可以回收。有學(xué)者認(rèn)為陳舊性宮外孕如果

15、在7d之內(nèi)、出血量多時(shí)，也可以回收，只是處理過的濃縮紅細(xì)胞顏色較暗，不像其它清洗過的紅細(xì)胞顏色鮮紅，給病人回輸后未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。但對(duì)其活性及攜氧能力還有待進(jìn)一步研究。異位妊娠的紅細(xì)胞回收率較高，可能與原血直接回收、沖洗液少及紅細(xì)胞破壞少有關(guān)。,婦 產(chǎn) 科,剖腹產(chǎn)手術(shù)如果出現(xiàn)大出血也可以使用◆主要爭(zhēng)議是因?yàn)殛幍牢廴竞脱蛩ㄈ?，因?yàn)檠蛩泻刑ッ?、胎糞、胎兒細(xì)胞碎片、組織因子，這些物質(zhì)可能引起羊水栓塞，導(dǎo)致DIC，而洗滌紅細(xì)

16、胞中有可能殘留這些物質(zhì)。產(chǎn)科使用自體血回輸需慎重◆如果使用，術(shù)前注意外陰消毒、陰道填塞碘仿紗布，術(shù)中將羊水及胎糞、胎毛等用普通吸引器吸走后再回收失血，并用大量生埋鹽水清洗回收的原血，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。,肝 移 植,除肝癌患者外，均可應(yīng)用自體血回輸如病毒性肝炎肝硬化患者,泌尿外科,膀胱以上手術(shù)用 ●經(jīng)腹的膀胱手術(shù)也可用恥骨后前列腺根治術(shù)●經(jīng)腹的術(shù)式可以應(yīng)用自體血回輸經(jīng)尿道手術(shù)●經(jīng)尿道的膀胱手術(shù)不推薦使用●有增

17、加感染的可能,自體血回輸?shù)慕勺C,血液流出血管外超過6小時(shí)。懷疑流出的血被細(xì)菌、或消毒液污染。敗血癥。大量溶血。病人患鐮狀細(xì)胞貧血。懷疑含有癌細(xì)胞（瀕臨生命危急狀態(tài)除外）。,自體血液回收合并癥,1、凝血障礙：血液回收>3000ml時(shí)，血小板減少， 纖維蛋白原降低，凝血因子丟失。 處理：應(yīng)補(bǔ)充血小板或新鮮血。2、低蛋白血癥：大量清洗時(shí)，蛋白丟失過多。

18、 處理：補(bǔ)充蛋白和膠體。3、感染：大量吸入不潔空氣，或回收受污染血， 處理： 故一般使用抗菌素。,血液回收時(shí)應(yīng)注意的問題,腫 瘤有人采用白細(xì)胞濾器過濾腫瘤細(xì)胞，用于惡性腫瘤病人的血。 有人采用放射方法（照射回收血）來(lái)殺死腫瘤細(xì)胞。一般來(lái)說(shuō)：腫瘤手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)在離腫瘤部位盡可能遠(yuǎn)的地方剝離和切斷，是腫瘤手術(shù)的基本原則，許多惡性腫瘤周圍有較多新生血管，手術(shù)時(shí)出血多，術(shù)中沒有腫瘤細(xì)胞污染手術(shù)野，可以回收自體血。如

19、發(fā)生腫瘤細(xì)胞污染血液時(shí)，必須立即中止回收。,血液回收時(shí)應(yīng)注意的問題,抗凝劑的中和問題：正常清洗情況下，抗凝劑97%以上被清除，無(wú)需中和。未經(jīng)清洗，大量輸入肝素血時(shí)，用等量魚精蛋白中和。血液回收時(shí)，清洗量不要少于500ml 以確保有害物的清除（抗凝劑、FHb碎細(xì)胞、 脂肪滴、有害因子）。,血液回收時(shí)應(yīng)注意的問題,如何提高血液回收率吸血時(shí)應(yīng)避免吸引器的負(fù)壓過大，以免紅細(xì)胞表面張力改變而出現(xiàn)溶血增多，從而影響回收率

20、。一般認(rèn)為，在進(jìn)行術(shù)中血液回收時(shí)，負(fù)壓以控制在150托（torr）或-150mmHg(0.02Mpa)以下為宜。,血液回收時(shí)應(yīng)注意的問題,抗 凝 劑各種抗凝劑均可使用，但以肝素、枸櫞酸為佳。血小板回收中，應(yīng)用枸櫞酸。在吸血前，用200毫升抗凝液預(yù)沖。滴速為60滴/分,血液回收時(shí)應(yīng)注意的問題,抗 凝 劑抗凝劑過少： 堵塞過濾膜，降低血液回收率?？鼓齽┻^多： 影響其凝血機(jī)制。 寧多勿少

21、大量輸注后，檢測(cè)凝血時(shí)間（ACT）,血液回收時(shí)應(yīng)注意的問題,清 洗 液理論上只要不引起溶血，符合生理均可。目前多數(shù)使用生理鹽水。林格氏液更符合生理,血液回收時(shí)應(yīng)注意的問題,回輸血液的壓積是否越高越好HCT在40%-60%之間為宜。應(yīng)以血液是否洗滌干凈為標(biāo)準(zhǔn)?；厥昭獫舛冗^高（HCT≥55%），因血液粘度高而不宜輸注。,血液回收時(shí)應(yīng)注意的問題,洗滌血存放要求有哪些常溫下不宜超過4小時(shí)。低溫（1-6度)下，放置

22、不超過24小時(shí)。,血液回收時(shí)應(yīng)注意的問題,混有雜質(zhì)的血液如何進(jìn)行清洗：標(biāo)準(zhǔn)程序改為大流量程序，如骨科手術(shù)等；延長(zhǎng)清洗洗滌時(shí)間以提高有害物質(zhì)和游離血紅蛋白的去除率。,血液回收時(shí)應(yīng)注意的問題,開放性外傷是否可以使用血液回收污染較輕 在6小時(shí)之內(nèi)的可清創(chuàng)后進(jìn)行血液回收，并同時(shí)預(yù)防性的應(yīng)用抗生素；污染較重 盡量不用或慎用血液回收,血液回收時(shí)應(yīng)注意的問題,肝炎等傳染病人對(duì)病人本身沒有危害對(duì)操作者和設(shè)備有

23、受污染的可能,血液回收時(shí)應(yīng)注意的問題,腹腔內(nèi)出血自體回輸應(yīng)注意什么：嚴(yán)格無(wú)菌操作。血液流出至回收時(shí)間，原則上限于4-6小時(shí)。腹腔存留的自體血，超過2-3小時(shí)后，因腹腔的去纖維蛋白作用及凝血因子的消耗減少，其本身不易凝集，故回收血時(shí)抗凝劑應(yīng)遠(yuǎn)比正常靜脈內(nèi)采血時(shí)少。,總結(jié),大量實(shí)踐證明：用自己的血最安全自體血液回收利用，不僅是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一大進(jìn)步，也是人類文明的必然趨勢(shì)。大力提倡自體血液回收，有利于健康，有利于患者，有利于人民，有利