血透室常用抗高血壓藥

1、血透室常用藥物之抗高血壓藥,亳州市人民醫(yī)院血透室 于瑞波,血壓的定義和分類,分類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓 <120 <80正常高值

2、 120-139 80-89高血壓 1級高血壓(輕度) 140-159 90-99 2級高血壓(中度) 160-179 100-

3、109 3級高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90,,,,注:當收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應該取較高的級別分類,我國高血壓防治面臨的挑戰(zhàn) 一. 三高現(xiàn)狀1.發(fā)病率高:18.8%

4、2.致殘率高:高血壓所致中風存活者600萬, 其中75%殘疾3.死亡率高:中風每年死亡超過100萬41％ 二. 三低現(xiàn)狀1.知曉率低：30.2% 美國70％ 2.治療率低：24.7% 美國50％ 3.控制率低：6.1% 美國40％,高血壓導致的靶器官損害1、心臟損害心肌梗死、心絞痛、心衰、心律失常2、腦損害 腦出血、腦梗死、腦卒中3、腎損害4、視網(wǎng)膜損害,199

5、2年美國心臟病健康協(xié)會發(fā)表了一個《維多利亞宣言》，認為高血壓要“三分治療七分養(yǎng)”， 第一個要合理膳食第二個要適量運動。第三個就是要戒煙、限酒。第四個要保持心情舒暢,抗高血壓藥物分類—根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)中的作用機制和作用部位一、影響血容量的藥物 利尿藥 氫氯噻嗪二、交感神經(jīng)抑制藥1、作用于中樞咪唑琳受體的降壓藥 可樂定、甲基多巴 2、腎上腺素能受體阻斷藥 （1）腎上腺素受體阻斷藥 β受體阻斷藥

6、普萘洛爾 α1受體阻斷藥 哌唑嗪 α、β受體阻斷藥 拉貝洛爾 （2）影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥：利血平、胍乙啶 （3）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明,三、鈣通道阻斷藥 硝苯地平、氨氯地平四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 1、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑 卡托普利 2、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥 氯沙坦五、血管擴張藥1 直接擴張血管藥 肼屈嗪、硝普鈉 2 鉀通道開放藥 米諾地爾、吡那地爾,一、 利尿藥 常用的是噻嗪類（氫氯噻嗪），

7、單用有抗高血壓作用，可使患者血壓平均降低約10%左右。是治療高血壓的一線藥利尿藥的降壓機制早期：排鈉利尿，造成體內(nèi)鈉、水負平衡， 血容量減少，降低血壓。,長期：擴張血管1）動脈平滑肌細胞內(nèi)低鈉，Na+-Ca2+交換，細胞內(nèi)鈣含量減少,平滑肌舒張2）細胞內(nèi)鈣減少，平滑肌對NA、血管緊張素等的敏感性降低。3）誘導血管壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素。,【不良反應】1、低鉀、鈉、鎂， 缺鉀促發(fā)室性心律失常。合并使用保鉀利尿

8、藥或補鉀或合用ACE抑制劑,【不良反應】,2、引起高血脂、高血糖、高尿酸癥不宜用于高脂及有糖尿病的高血壓病人。 高血脂病人使用吲噠帕胺代替 高血糖病人采用ACE抑制劑較好 合并氮質(zhì)血癥或尿毒癥可選用呋噻米,二、 Ca2+ 通道阻斷藥,降壓機制：抑制細胞外Ca2+的內(nèi)流，使血管平滑肌細胞內(nèi)缺乏足夠的Ca2+，導致血管平滑肌松弛、血管擴張、血壓下降。一線降壓藥作用：1、抑制心臟（負性肌力、頻率、傳導）2、舒張血管

9、（動脈、冠脈）3、其他 舒張支氣管平滑肌、減少組胺的釋放等,鈣通道阻滯藥的分類： 二氫吡啶類（硝苯地平， 尼群地平，氨氯地平） 非二氫吡啶類： 苯烷胺類（維拉帕米） 地爾硫卓類（地爾硫卓）,對血管平滑肌具有選擇性，對心臟影響小,對血管平滑肌和心臟均有影響,硝苯地平（Nifedipine、心痛定）【藥理作用】 1、有明顯的降壓作用2、反射性引起心率加快、心輸量增加、腎素活性增加，合用β受體阻斷藥可對

10、抗之 其他類型鈣拮抗劑與β受體阻斷藥阻斷藥合用應注意對心臟的抑制,【臨床應用】 1、適用于輕、中度高血壓2、伴腎臟疾病、糖尿病、哮喘、高血脂的高血壓患者。3、不宜用于高血壓伴不穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死的病人。有報告短效制劑加重心肌缺血。,【體內(nèi)過程】 口服后30-60分鐘見效， 短效，每日口服3-4次， 在肝臟氧化代謝。肝功能降低者半衰期延長?！静涣挤磻?有惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、潮紅、心悸、乏力等，發(fā)

11、生率約10% ，可能由于其擴張血管引起。,尼群地平（Nitrendipine ）1、作用與硝苯地平相似，擴血管作用強2、中效，每日口服1-2次3、不良反應與硝苯地平相似,氨氯地平 （Amlodipine） 氨氯地平是新的二氫吡啶類藥物特點：☆ 起效慢 ☆ 作用時間長 ☆ 生物利用度高。 ☆ 靶器官保護作用擴張外周動脈，無反射性心動過速擴張腎動脈、冠脈減輕、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚,硝苯地平：

12、短效效果確實，價低，最為常用尼群地平：中效，價低，潛力大氨氯地平：靶器官保護、不良反應少，貴,三、β受體阻斷藥，一線藥 普萘洛爾（propranolol）【藥理作用】 普萘洛爾可使高血壓患者的收縮壓下降15-20%，舒張壓下降10-15% 。但最大降壓作用出現(xiàn)較晚，常需數(shù)周時間。有效率50-60％,【作用機制】 阻斷β1、β2受體1.抑制心臟：降低心輸出量 2.抑制腎素釋放 腎小球旁器細胞β13.中樞降壓作用。阻斷

13、下丘腦、延髓等部位的β受體，使血壓下降。4.降低外周交感神經(jīng)活性。阻斷突觸前膜的β2受體，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少。5.改變壓力感受器的敏感性;增加PGI2的釋放,β受體阻滯劑,【臨床應用】各型高血壓；單用或合用 對腎素活性高和心輸出量高的年青高血壓患者療效較好，尤其適用于高血壓伴心絞痛和心律失常的患者。以及伴腦血管病變者不能應用于心衰、支氣管哮喘、高血脂、高血糖的高血壓患者,四、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥,（

14、一）、血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶抑制劑 卡托普利 （二）、血管緊張素II受體阻斷藥 氯沙坦,【作用機制 】,ACE抑制藥與Zn2+結(jié)合的基團有： 1、含有巰基（-SH）：如卡托普利 2、含有羧基（-COOH）： 依那普利、雷米普利、培哚普利、貝那普利 3、含有磷酸基（POO-）：如福辛普利,【藥理作用】 ① 使血漿中血管緊張素Ⅱ減少 ② 使緩激肽的降解減少 緩激肽通過

15、血管內(nèi)皮細胞釋放PGI2和NO ③ 擴張血管，外周阻力下降，無反射性心率加快，腎血流量增加，腦血流量和冠脈流量保持正常。,④ 減緩或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)： 血管緊張素II具有生長因子樣作用，可促進血管增生和心肌肥厚⑤ 減少醛固酮的分泌⑥ 糖尿病腎病患者：增加機體對胰島素的敏感性，增加腎血流量。⑦ 保護靶器官： 血管內(nèi)皮細胞及心肌保護作用,卡托普利（captopril）,【體內(nèi)過程】1、口服易吸收，生物利用度為70％，

16、飯前1h服用2、起效快，15min，維持4-6h3、肝代腎排單用：60-70％可控制加利尿藥：95％可控制加利尿藥和?受體阻斷劑：中重度和頑固性高血壓,【藥理作用】1、降壓作用： 舒張外周血管，有效降低血壓，對原發(fā)性及腎性高血壓有效，作用快而強。 特點： 不伴心率加快，無體位性低血壓 腎血流增加；合并腎病的患者好 對脂質(zhì)代謝無影響；可用于高血脂患者 增強機體對胰島素的敏感性；

17、 合并糖尿病患者好,2、靶器官保護作用： 保護心肌細胞和內(nèi)皮細胞3、改善心功能： 在CHF患者，降低心負荷，增加心排出量，擴張冠脈血管，改善心功能,【臨床應用】1、適用于各型高血壓，尤其用于合并有糖尿病、腎病、心力衰竭、左心肥厚的高血壓患者 首選2、慢性心功能不全：降低心負荷，增加心排出量，擴張冠脈血管，改善心功能,【不良反應】 發(fā)生率低，可以耐受1、首劑低血壓2、咳嗽干咳，最

18、常見6-12%3、高血鉀癥4、低血糖5、其他：腎功能損傷、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺缺乏、脫發(fā)等。孕婦禁用—對胎兒有害，機制不明,依那普利（enalapril）,長效（24h）高效（卡的10倍）ACE抑制劑不含-SH無皮疹、嗜酸細胞增加等不良反應對血糖影響小，不受食物影響,（二） 血管緊張素Ⅱ受體(AT1 )阻斷藥,ACE,腎素,1、血管緊張素Ⅱ受體(AT1 )阻斷藥AT1亞型：主要分布在血管、心肌，腦、腎和腎小球旁細胞，

19、其功能與心血管調(diào)節(jié)和分泌醛固酮有關(guān)AT2亞型：激活緩激肽受體與NO合酶，擴張血管，降低血壓,AT1拮抗藥與ACEI比較,☆ AT1拮抗藥咳嗽副作用小☆ 阻斷AngII更完全☆ 對血鉀影響小☆ 無緩激肽-NO途徑的心血管保護作用☆ 無增敏胰島素的作用,AT1受體阻斷藥物有：氯沙坦Losartan厄貝沙坦Irbesartan纈沙坦Valsartan等.,氯沙坦（losartan）【作用機制】 氯沙坦是非肽類血管緊張素AT

20、1受體阻斷藥 屬于二苯咪唑類化合物，在體內(nèi)與AT1受體相結(jié)合，阻斷AT1受體，發(fā)揮抗高血壓作用，并可逆轉(zhuǎn)高血壓左室心肌肥厚。 作用與ACEI相似,【作用機制】 1、拮抗血管緊張素II的縮血管作用2、減少醛固酮的釋放3、減緩并逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu),【藥理作用】 1、降血壓2、改善心功能3、靶器官保護作用,【臨床應用】 1、抗高血壓： 每日口服50mg，作用維持24h。適用于原發(fā)性高血壓及高血壓合并

21、腎病患者。2、充血性心衰：改善心功能，降低病死率,【不良反應】有頭痛、頭暈、沒有咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。妊娠期不用氯沙坦，可引起胎兒損傷或死亡。動物乳汁中藥物顯著增加，也不用于哺乳期患者。,五、α1腎上腺素受體阻斷藥 降低動脈血管阻力，增加靜脈容量和腎素活性 哌唑嗪（Prazosin）特拉唑嗪（terazosin）多沙唑嗪 (doxazosin),哌唑嗪（prozosin） 【體內(nèi)過程】1、口服易吸收、首關(guān)消除明顯，F(xiàn)

22、為60%2、30min起效，1-2h達峰值，作用持續(xù)10h3、血漿蛋白結(jié)合率為97%4、經(jīng)肝臟代謝，腎排泄,【藥理作用】1.阻斷α1受體，擴張動脈和靜脈。2.增加患者血漿的HDL，降低LDL，甘油三酯和總膽固醇，減少冠脈病變3.緩解前列腺增生病人的排尿困難。 哌唑嗪適用于各型高血壓 直接擴張血管藥,【臨床應用】1、高血壓 輕、中度特別是伴有高脂血癥或前列腺肥大的高血壓患者2、充血性心力衰竭,【不良反應】1、首

23、劑效應 指部分患者首次服用哌唑嗪1小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重的癥狀性體位性低血壓，表現(xiàn)為昏厥、心悸、意識喪失等，若首劑減為0.5mg睡前服用可避免發(fā)生 2、其他反應：可有頭痛、頭暈、嗜睡、口干、乏力等。,第三節(jié) 其他經(jīng)典抗高血壓藥物,（一）中樞性抗高血壓藥可樂定（clonidine）是二氯苯胺咪唑啉化合物，為咪唑啉受體興奮劑。 降壓作用中等偏強,甲基多巴（Methyldopa） 降壓作用中等偏強，與可樂定相似特點：不影響腎功能，

24、用于中度高血壓，特別是伴有腎功能不全的高血壓患者,（二）血管平滑肌舒張藥 硝普鈉（Sodium Nitroprusside） 【藥理作用】 降壓機制：直接擴張動脈和靜脈，降低心臟的前、后負荷，改善心功能。 用于高血壓急癥的治療，作用時間極短，1-2min起效，5min失效,【藥理作用】1、松弛動脈血管平滑肌。 降低外周阻力，降低血壓。,2、反射性交感神經(jīng)興奮 增加心率、心力，心輸出量和心肌耗氧量。3

25、、提高血漿腎素活性和水鈉潴留,4、合用β受體阻斷藥、利尿藥能減少心輸出量的增加。,【藥動學】☆ 口服不吸收，需靜脈滴注給藥☆ 起效快，維持時間短☆ 在體內(nèi)硝普鈉分解為氰化物和NO，氰化物被肝臟的硫氰酶代謝為硫氰（SCN），經(jīng)腎排出?！?當腎功能不全時，排泄時間明顯延長，可致氰化物中毒，因此，應監(jiān)測SCN的濃度,【臨床應用】可用于高血壓危象、高血壓腦病等。【不良反應】可引起嘔吐、頭痛、出汗、心悸等。使用時間過長，可致硫氰酸

26、鹽中毒，產(chǎn)生惡心、耳鳴、肌痙攣,。,影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥,利血平（reserpine，利舍平）【作用機制】 與去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢囊泡膜上的胺泵呈難逆性結(jié)合并抑制其活性，抑制NA的攝取和貯存，使遞質(zhì)耗竭而發(fā)揮降壓作用 不良反應多，降壓作用弱，現(xiàn)已少用。胍乙啶：用于重癥高血壓,（五）鉀通道開放藥【作用機制】☆ 激活ATP調(diào)節(jié)的鉀通道，平滑肌超極化，鈣內(nèi)流減少；☆ 鈉-鈣交換增加，鈣外流增加；結(jié)果：細胞內(nèi)鈣離子