鼻衄詳解

1、鼻衄,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 滕磊,《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》系列課件,內(nèi)容提要,★掌握：鼻衄的急癥處理原則、各型鼻衄證候特點(diǎn)； ●熟悉：鼻衄病因及其分類 ；▲了解：鼻衄的預(yù)防、護(hù)理要點(diǎn)。,一.概述,鼻衄的概念,鼻衄，即鼻出血；鼻衄是指因熱傷血絡(luò)或臟腑虛損，氣不攝血所致的以鼻出血為主要特征的病證。鼻出血是多種疾病的常見癥狀之一。它可由鼻部損傷而引起，也可因臟腑功能失調(diào)而致。本節(jié)

2、重點(diǎn)討論后者所引起的鼻衄。,臨床特點(diǎn),3.病機(jī)：熱傷血絡(luò)或臟腑功能失調(diào),2.特征：各種形式的鼻腔出血,1.部位：鼻腔,4.性質(zhì)：出血是一種癥狀,鼻出血的特征,鼻出血的表現(xiàn)呈多樣化。單雙側(cè)：大多數(shù)患者為單側(cè)出血，少數(shù)是雙側(cè)出血；時(shí)間：間歇性/持續(xù)性出血。出血量：涕中帶血/大量出血而致休克甚至死亡好發(fā)部位：易出血區(qū)（兒童和青少年）。40歲以上的患者鼻腔后部出血顯著增多，可能與動(dòng)脈硬化、高血壓發(fā)生率增高有關(guān)。,釋名,鼻衄，也稱為“衄”

3、。衄，即鼻出血?！夺t(yī)方考·卷之三·血證門》：“口出血曰吐，鼻出血曰衄”。,,,,,,,,,,,,,,,,,始載書籍,歷代文獻(xiàn),,主要觀點(diǎn),別稱,《黃帝內(nèi)經(jīng)》,隋代，巢元方《諸病源候論》首先明確了鼻衄的概念，謂：“衄者，鼻出血也”。,在鼻衄的病因病機(jī)和診療各方面都有長(zhǎng)足的發(fā)展,傷寒鼻衄、時(shí)氣鼻衄、溫病鼻衄、虛勞鼻衄、經(jīng)行鼻衄、紅汗,歷史沿革,預(yù)后及轉(zhuǎn)歸,,,如能及時(shí)止血，爾后針對(duì)病因進(jìn)行全身調(diào)理，預(yù)后良好。,,,

4、反復(fù)出血或出血量多者可致貧血，甚則可危及生命。,西醫(yī)學(xué)的鼻出血可參考本病辨證施治。,西醫(yī)診治參考,二.病因病機(jī),鼻腔的血供,蝶腭A 頸外A 上頜A 眶下A頸總A 腭大A 頸內(nèi)A 眼A 篩前A

5、 篩后A 鼻后外側(cè)A 鼻腭A 鼻后內(nèi)側(cè)A,,,,,,,,,,,,,,,,鼻衄的解剖學(xué)基礎(chǔ),,,鼻腔易出血區(qū),利

6、氏區(qū)（Little’s area）動(dòng)脈叢： 篩前動(dòng)脈 篩后動(dòng)脈 鼻腭動(dòng)脈 上唇動(dòng)脈 腭大動(dòng)脈,,,,,,,篩前動(dòng)脈,篩后動(dòng)脈,利特爾區(qū),上唇動(dòng)脈,腭大動(dòng)脈,鼻腭動(dòng)脈,利特爾區(qū),,利特爾區(qū)（Little area）：在鼻中隔最 前下部，篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈、腭大動(dòng)脈、鼻腭動(dòng)脈在粘膜下層交互吻合，形成動(dòng)脈叢，稱為利

7、特爾動(dòng)脈叢，是鼻出血的好發(fā)部位，該區(qū)稱為利特爾區(qū)（Little area），臨床稱之為易出血區(qū)。,吳氏鼻-鼻咽靜脈叢：下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處有表淺擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢，是老年人后部鼻出血的主要來(lái)源。,另一個(gè)好出血區(qū),鼻出血好發(fā)部位總結(jié),兒童青少年——利氏區(qū)（Little, s area）40歲以上——吳氏鼻-鼻咽靜脈叢（Woodruffs naso-nasopharygeal venous plexus）。,病因病機(jī)總括,鼻衄的

8、發(fā)生，總由臟腑功能失調(diào)，血不循經(jīng)所致。 實(shí)證者，因火熱氣逆，迫血妄行而致。虛證者，因陰虛火旺或氣不攝血而致。,病因病機(jī)圖示,外感風(fēng)熱燥邪—肺失清肅—邪熱上犯鼻竅—熱傷陽(yáng)絡(luò)，迫血妄行 胃熱熾盛—循經(jīng)上炎—損傷陽(yáng)絡(luò)，迫血妄行 肝郁化火—肝火上逆—血隨火動(dòng)—灼傷鼻竅脈絡(luò) 溫?zé)嵝岸尽鎮(zhèn)餍陌蛐幕鹂菏ⅰ胗跔I(yíng)血，迫血妄行 素體陰虛或勞損過(guò)度—肝腎陰虛—虛火上炎—損傷肺竅陽(yáng)絡(luò) 久病、憂思、勞倦

9、、飲食—損傷脾胃—脾虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)—?dú)獠粩z血,實(shí),虛,鼻衄,,西醫(yī)病因病機(jī)概要,局部病因 全身病因,病因(局部),-外傷（顱底損傷可致嚴(yán)重鼻出血） -炎癥 -先天性畸形 -異物 -腫瘤,病因(全身),（1）急性發(fā)熱性傳染病：流感，出血熱，瘧疾，傷寒等。由于高熱患者體溫過(guò)高及血管神經(jīng)功能障礙，以致毛細(xì)血管破裂出血。（2）心血管疾?。焊哐獕?，血管硬化和充血性心力衰竭等。因一過(guò)性動(dòng)

10、脈壓升高而發(fā)生鼻出血。（3）血液?。孩倌獧C(jī)制異常的疾病，如血友病、白血病等。②血小板量或質(zhì)異常的疾病，如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。（4）營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏：維生素C、K、P或鈣缺乏，可致毛細(xì)血管壁脆性和通透性增加。此外維生素K與凝血酶原形成有關(guān)，缺乏時(shí)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，易發(fā)生鼻出血。,（5）肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱等：肝功能損害致凝血障礙；尿毒癥時(shí)由于腎功能不全致體內(nèi)毒素積聚，抑制骨髓造血功能和減少了腸道對(duì)生血素和鎂的

11、吸收，易致小血管損傷；風(fēng)濕熱患兒的鼻出血系由高熱及鼻粘膜血管脆性增加所致。（6）中毒：磷、汞、砷、苯等化學(xué)物質(zhì)可破壞造血系統(tǒng)功能，凝血機(jī)制紊亂，血管壁易受損傷；長(zhǎng)期服用水楊酸類藥物可致凝血酶原減少易致鼻出血。（7）遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：常有家族史，多見于兒童，是一種常染色體顯性遺傳累及小血管壁的全身性疾病。（8）內(nèi)分泌失調(diào)：主要見于女性，青春發(fā)育期和月經(jīng)期可發(fā)生鼻出血和先兆性鼻出血，經(jīng)絕期或妊娠的最后3個(gè)月亦可發(fā)生鼻出血，系

12、毛細(xì)血管脆性增加之故。,三.診斷要點(diǎn),鼻衄診斷要點(diǎn),病史：注意詢問(wèn)有無(wú)鼻部外傷、腫瘤或全身各系統(tǒng)疾病等病史，有無(wú)其他誘發(fā)因素。臨床癥狀：鼻中出血。檢查：首先應(yīng)找出血點(diǎn)，然后再找出血原因。,鼻出血量的估計(jì),根據(jù)每次出血情況及發(fā)作次數(shù)、患者的血壓、脈搏、一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)綜合判斷出血量。能自行走動(dòng)，無(wú)頭昏、口渴、乏力、面色蒼白、自汗等，失血量一般小于500ml。失血量達(dá)500ml時(shí)，可出現(xiàn)頭昏、口渴、乏力、面色蒼白等癥狀；

13、失血量達(dá)500～1000ml時(shí)可出現(xiàn)出汗、血壓下降、脈速而無(wú)力；若收縮壓低于80mmHg，則提示血容量已損失約1/4。,四.鑒別診斷,鑒別診斷,咯血：為喉、氣管、支氣管及肺部出血后，血液經(jīng)口腔咯出，常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫及心臟病導(dǎo)致的肺淤血等?？筛鶕?jù)患者既往病史、體征及輔助檢查鑒別。 嘔血：嘔血是上消化道出血的主要表現(xiàn)之一，當(dāng)大量嘔血時(shí)，血液可從口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他癥狀，全身查體可有陽(yáng)性體征，可

14、予以鑒別。,五.辨證論治,辨證綱要,首辨陰陽(yáng)，再辨臟腑,（一）辨陰陽(yáng),■陽(yáng)證：患者多形體壯實(shí)，聲高氣粗，或有發(fā)熱、口渴、尿黃、便秘、舌質(zhì)紅、苔黃、脈數(shù)等。■陰證：患者多體弱氣怯，或手足冷、氣息微、脈沉細(xì)欲絕等。,（二）辨臟腑,■實(shí)熱之證：肺熱、胃熱、肝火、心火皆實(shí)熱之證，當(dāng)隨各臟腑之證而有不同表現(xiàn)?！鎏撟C：肝腎陰虛或脾不統(tǒng)血，亦隨臟腑有不同表現(xiàn)。,辨證施治,（一）辨證分型,1.風(fēng)熱犯肺，灼傷鼻竅 2.胃熱熾盛，迫血妄行 3

15、.肝火上逆，蒸迫鼻竅4.心火亢盛，迫血妄行5.肝腎陰虛，虛火傷絡(luò) 6.脾不統(tǒng)血，溢于脈外,衄血，色鮮紅，出血量不多，點(diǎn)滴而下 邪熱灼傷鼻竅脈絡(luò),（二）證候特點(diǎn),1.風(fēng)熱犯肺，灼傷鼻竅,鼻腔干燥、灼熱感 邪熱犯肺，耗傷肺津,鼻塞、咳嗽痰少、口干身熱、溲黃便結(jié)、舌質(zhì)紅、苔薄白而干、脈數(shù) 肺經(jīng)風(fēng)熱之證,2.胃熱熾盛，迫血妄行,口臭、齒齦紅腫、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃厚而干、脈洪數(shù)或滑數(shù) 胃熱熾盛之象,鼻黏膜干燥、口渴引飲

16、 熱盛傷津,鼻衄，出血量多、色鮮紅或深紅 胃熱熾盛，火熱內(nèi)燔，迫血外溢,鼻衄暴發(fā)、量多色深紅 肝火上逆，火邪迫血妄行,3.肝火上逆，蒸迫鼻竅,舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù) 肝火上逆之象,頭痛頭暈、耳鳴、口苦咽干、面紅目赤，故胸脅苦滿、煩躁易怒肝火炎上，肝氣不舒,鼻干焮熱而鼻衄，伴面赤、口舌生瘡 心主血，心火上炎,4.心火亢盛，迫血妄行,舌尖紅、苔黃、脈數(shù) 心火上炎之征,心煩失眠

17、 火擾心神,鼻衄，時(shí)作時(shí)止 肝腎陰虛，虛火上炎，傷及血絡(luò),5.肝腎陰虛，虛火傷絡(luò),頭暈眼花，五心煩熱，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)肝腎陰虛，虛火上炎之象,血色淡紅，衄量不多 精血不足,鼻衄滲滲而出，血色淡紅 脾虛氣弱，氣不攝血，且生化乏源,6.脾不統(tǒng)血，溢于脈外,面色無(wú)華、少氣懶言、神疲倦怠、食少便溏、舌淡苔白、脈緩弱脾虛氣弱之象,鼻黏膜色淡 脾虛血少,（三）治療原則,,原則：“急

18、者治其標(biāo)，緩者治其本”應(yīng)先用外治法止血，再辨證求因，配合內(nèi)治法。若因出血量大而出現(xiàn)氣虛血脫者，應(yīng)及時(shí)搶救處理。,無(wú)論何種原因引起的鼻衄，總因鼻中出血而使?fàn)I血耗傷，故出血量多者，每見血虛之象，如面色蒼白、心悸、神疲、脈細(xì)等，臨證除按以上辨證用藥外，可配合和營(yíng)養(yǎng)血之法，適當(dāng)加入黃精、何首烏、桑椹子、生熟地等養(yǎng)血之品。若因鼻衄量大勢(shì)猛，出血過(guò)多而致氣隨血脫或失血亡陽(yáng)之證，癥見汗多肢涼、面色蒼白、四肢厥逆，或神昏、脈微欲絕者，宜急用獨(dú)

19、參湯益氣固脫，或用參附湯回陽(yáng)救逆。,（四）辨證施治,1.風(fēng)熱犯肺，灼傷鼻竅 ——疏風(fēng)清熱，涼血止血：桑菊飲加味桑菊飲清熱宣肺。 加減：加丹皮、白茅根、梔子炭、側(cè)柏葉等涼血止血,2.胃熱熾盛，迫血妄行 ——清胃瀉火，涼血止血 ：涼膈散加味調(diào)胃承氣湯利膈通便，清胃泄火；以薄荷、連翹、黃芩、梔子疏解泄熱，涼血止血。加減：熱甚傷津傷陰者，可酌加麥冬、玄參、白茅根之類以助養(yǎng)陰清熱生津。,3.肝火上逆，蒸迫鼻竅——清肝瀉火，涼血

20、止血：龍膽瀉肝湯加味 加減：白茅根、仙鶴草、茜草根等加強(qiáng)涼血止血之功；便秘口干甚者，加麥冬、玄參、知母、葛根等，以清熱養(yǎng)陰生津；可酌情加石膏、黃連、竹茹、青蒿等以清瀉上炎之火。,4.心火亢盛，迫血妄行——清心瀉火，涼血止血：瀉心湯加味加減：白茅根、側(cè)柏葉、茜草根等加強(qiáng)涼血止血之效；心煩不寐、口舌生瘡者，加生地、木通、蓮子心以清熱養(yǎng)陰，引熱下行。,5.肝腎陰虛，虛火傷絡(luò) ——滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血止血：知柏地黃湯加味知柏地

21、黃湯滋陰補(bǔ)腎清虛火加減：加旱蓮草、阿膠滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血；藕節(jié)、仙鶴草、白及收斂止血。,6.脾不統(tǒng)血，溢于脈外 ——健脾益氣，攝血止血：歸脾湯加味歸脾湯氣血雙補(bǔ)，兼養(yǎng)心脾加減：可加阿膠以補(bǔ)血助凝；佐白芨、仙鶴草以收斂止血；納差者加神曲、麥芽等。,原則：“急則治其標(biāo)” 冷敷法 壓迫法 導(dǎo)引法 滴鼻法 吹鼻法,（五）中醫(yī)外治法,冷

22、敷法,取坐位，以冷水浸濕毛巾或用冰袋敷于患者前額或后頸部，以涼血止血。,壓迫法,用手指緊捏患者雙側(cè)鼻翼10-15分鐘以達(dá)止血目的。,導(dǎo)引法,令病人雙足浸于溫水中，或以大蒜搗爛成泥狀或用吳茱萸粉調(diào)成糊狀，敷于與出血鼻腔同側(cè)足底涌泉穴上。有引火下行的作用，以協(xié)助止血。,滴鼻法、吹鼻法,香墨 （藥墨）濃研，滴入鼻中?；蛴醚苁湛s劑滴鼻。 選用云南白藥、蒲黃、血竭、血余炭、馬勃粉、田七粉等具有止血作用的藥粉吹入鼻腔，粘附于出血處，以達(dá)到止血目

23、的。亦可用棉片或明膠海綿蘸取上述藥物，貼于出血處或填塞鼻腔。,（六）西醫(yī)治療概要,對(duì)鼻出血首先要止血 一般處理 外治法 內(nèi)治法 其他處理,一般處理的原則,安慰患者，使之鎮(zhèn)靜，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。囑病人盡量勿吞咽血液，以免刺激胃部引起嘔吐，同時(shí)亦有助于掌握出血量。體位：一般出血或小量出血者取坐位或半臥位，大量出血疑有休克者，應(yīng)取平臥低頭位。判斷出血側(cè)鼻腔：應(yīng)問(wèn)清是哪一側(cè)鼻腔出血或首先出血。仔細(xì)檢查鼻腔（有條件最好在

24、鼻內(nèi)鏡下檢查），明確出血部位及嚴(yán)重程度。出血較劇者，可用吸引器管吸出鼻腔內(nèi)血液，并尋找出血部位。在選擇適宜的止血方法止血成功后，詳細(xì)了解病史、臨床表現(xiàn)、并做相應(yīng)的檢查以明確出血的病因，進(jìn)一步治療原發(fā)病。,外治法,簡(jiǎn)易止血法及找尋出血點(diǎn) ——“指壓法” 燒灼法： 化學(xué)燒灼； 物理燒灼。 冷凍止血法——液氮填塞法,填塞法簡(jiǎn)介,填塞物可留置2~3天，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，如有需要，可取出后重填；

25、填塞期間要應(yīng)用抗生素。前鼻孔填塞法（凡士林沙條——囊袋、疊層）前、后鼻孔填塞法改良方法 （氣囊、水囊）鼻內(nèi)鏡下“迷你”填塞法（膨脹海綿 、藻酸鈣）,,,內(nèi)治法,鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 止血?jiǎng)┑膽?yīng)用 維生素的應(yīng)用,1）鎮(zhèn)靜劑：有助于減少出血，對(duì)反復(fù)出血者尤重要。 2）止血?jiǎng)?常用立止血、安絡(luò)血、抗血纖溶芳酸（PAMBA）、止血敏、6-氨基己酸（EACA）、凝血酶等。3）維生素：維生素C、維生素K4和維生素P。4）鼻

26、出血嚴(yán)重者須住院觀察，注意失血量和可能出現(xiàn)的貧血或休克。鼻腔填塞可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，故對(duì)老年患者應(yīng)注意心肺腦功能。5）有貧血或休克者應(yīng)糾正貧血或抗休克治療。,其他處理,1、因失血過(guò)多出現(xiàn)休克癥狀者——補(bǔ)液、輸血；2、血液病病人出血——原發(fā)病治療； 輸血療法；3、嚴(yán)重鼻出血，可根據(jù)出血的部位考慮施行血管 結(jié)扎術(shù)：

27、 中鼻甲下緣平面以下的出血 ——結(jié)扎上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈 中鼻甲下緣平面以上的出血 ——結(jié)扎篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈4、血管照影下動(dòng)脈內(nèi)栓塞術(shù),六.預(yù)防調(diào)護(hù),忌辛辣，戒煙酒,出血時(shí)安定患者情緒,積極治療原發(fā)病,操作檢查動(dòng)作輕揉,預(yù)防調(diào)護(hù),,,取坐位或半臥位，疑有休克時(shí)

28、，可取平臥低頭位,流入口中血液要吐出,戒除挖鼻、揉鼻,出血期宜少活動(dòng)，多休息,調(diào)養(yǎng)情志，保持心情舒暢,七.重點(diǎn)提要,■鼻衄的好發(fā)部位■鼻衄的病機(jī)■掌握鼻腔的血供■鼻衄的辨證思路,,,八.復(fù)習(xí)思考,思考題,1.試述各型鼻衄的辨證及治療。2.簡(jiǎn)述鼻衄的緊急處理方法。3.試述鼻腔的動(dòng)脈血供。,1．青少年鼻出血常見的部位是：（ ） A．下鼻甲前端 B．中鼻甲前端 C．鼻中隔后上方 D．