衛(wèi)生部國(guó)際合作司-三明市人民政府

1、1,三明公立醫(yī)院改革的理論解讀,北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任 鐘東波,三明醫(yī)改做法與成效已經(jīng)得到廣泛承認(rèn),介紹總結(jié)三明醫(yī)改做法與成效的文章或著作已經(jīng)很多李玲.公立醫(yī)院改革的“三明模式”[J].時(shí)事報(bào)告,2013(9):38-40.財(cái)政部社會(huì)保障司.“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng),向綜合改革要紅利—福建省三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報(bào)告[J].中國(guó)財(cái)政,2014(6),46-49. 江宇. 三明公立醫(yī)院改革的經(jīng)驗(yàn)和啟示.中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào),2014年5月19日.

2、應(yīng)亞珍.三醫(yī)聯(lián)動(dòng)多方共贏—三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報(bào)告[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014(10):30-33. 詹積富.三明市公立醫(yī)院綜合改革[M].福州:海峽出版發(fā)行集團(tuán),福建人民出版社,2014年12月第1版.那非丁.深化醫(yī)改正當(dāng)時(shí)—“三明模式”的啟示.求是,2015(7).,三明公立醫(yī)院改革的特點(diǎn),精準(zhǔn)：部位抓得準(zhǔn)，問(wèn)題抓得準(zhǔn)。有效：措施得力、效果明顯。徹底：涵蓋所有公立醫(yī)院、所有藥品耗材；所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)。系統(tǒng)：環(huán)環(huán)相扣，密切

3、配合，形成合力。巧妙：破立結(jié)合，激勵(lì)與約束結(jié)合，合理平衡各方利益。,但是也存在一些質(zhì)疑與爭(zhēng)議,比如，行政強(qiáng)勢(shì)介入背離國(guó)際醫(yī)療改革趨勢(shì)；回避財(cái)政投入責(zé)任；強(qiáng)化財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)的職權(quán)，削弱社會(huì)保障部門(mén)的職能；不可持續(xù)、不可復(fù)制、不可推廣。,理論解讀與概括成為迫切任務(wù),三明醫(yī)改對(duì)認(rèn)識(shí)中國(guó)醫(yī)改國(guó)情有何啟示？三明醫(yī)改體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革與治理的哪些規(guī)律？只有認(rèn)清這些問(wèn)題，從理論上正確解讀、概括三明醫(yī)改的實(shí)踐，才能在特殊性中把握普遍性，

4、更好的借鑒推廣三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)。,三明公立醫(yī)院改革的七點(diǎn)理論啟示,其一：深刻揭示我國(guó)醫(yī)改國(guó)情及改革紅利所在其二：充分展示公立醫(yī)院改革的重要性其三：闡發(fā)了公立醫(yī)院改革的最根本原則其四：展示良好治理至關(guān)重要其五：抓住了薪酬制度的核心環(huán)節(jié)其六：論證了公立醫(yī)院的存在意義其七：全面充分展示了政府在公立醫(yī)院改革中的應(yīng)有作用。,其一：深刻揭示我國(guó)醫(yī)改國(guó)情及改革紅利所在,實(shí)踐是認(rèn)識(shí)國(guó)情的最有效途徑。三明醫(yī)改實(shí)踐中，各種情況、關(guān)系和利益都得

5、到最好展示，它表明：在我國(guó)藥品浪費(fèi)之龐大；制度扭曲之嚴(yán)重；無(wú)所作為之普遍；改革紅利之巨大。,其二：充分展示公立醫(yī)院改革重要性,公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主體，是資源到服務(wù)的轉(zhuǎn)換器，是醫(yī)保資金的水龍頭，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)的樞紐，是藥品銷(xiāo)售的主渠道。公立醫(yī)院改革的成敗，很大程度上決定著醫(yī)改的成敗。 醫(yī)療保障，籌資是基礎(chǔ)，服務(wù)管理是關(guān)鍵。醫(yī)保資金能否得到善用，轉(zhuǎn)化成優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，關(guān)鍵依靠醫(yī)院。沒(méi)有醫(yī)院的支持配合，醫(yī)保發(fā)展不可持

6、續(xù)。公立醫(yī)院改革滯后或不到位，在抵消或侵蝕基層醫(yī)改和基本醫(yī)保的效果。 在三明，22家公立醫(yī)院改革抓好了，全市醫(yī)改的面貌就為之一新。,其三：闡發(fā)公立醫(yī)院改革最根本的原則,三明的“三個(gè)回歸”：公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生歸回看病角色，藥品回歸治病功能。這是對(duì)公益性原則的展開(kāi)，是最有價(jià)值的醫(yī)改思想，所有政策設(shè)計(jì)都圍繞此展開(kāi)。切中中國(guó)現(xiàn)實(shí)：在構(gòu)建社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)過(guò)程中，無(wú)意中形成逐利機(jī)制，公立醫(yī)院成利潤(rùn)最大化的企業(yè)，醫(yī)生成推銷(xiāo)藥品的商人，藥

7、品成牟利的商品。符合醫(yī)學(xué)規(guī)律：醫(yī)學(xué)目的、醫(yī)學(xué)規(guī)范。經(jīng)濟(jì)政策與經(jīng)濟(jì)機(jī)制，要幫忙不添亂。要幫忙就是要有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的、遵循醫(yī)學(xué)規(guī)范，不添亂就是不要制造道德沖突與困境，干擾職業(yè)道德和專(zhuān)業(yè)精神。公立醫(yī)院，如果在經(jīng)濟(jì)制度設(shè)計(jì)中違背了其規(guī)律和要求，即使政府給予投入，也會(huì)出現(xiàn)“公立醫(yī)院的身份、私立醫(yī)院的行為” 。這不是公立醫(yī)院本身的問(wèn)題，而是具體機(jī)制設(shè)計(jì)問(wèn)題。過(guò)去30多年，不合理的經(jīng)濟(jì)機(jī)制（即逐利機(jī)制）扭曲了公立醫(yī)院的目標(biāo)和醫(yī)生的醫(yī)療行為；到

8、了徹底系統(tǒng)糾正的時(shí)候了。,其四：展示良好治理至關(guān)重要,公立醫(yī)院的實(shí)質(zhì)，就是院長(zhǎng)受政府委托組織醫(yī)務(wù)人員提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院治理就是政府作為公立醫(yī)院所有者與公立醫(yī)院管理者之間的責(zé)、權(quán)、利的制度安排。公立醫(yī)院治理的目標(biāo)，是促使管理者最大程度地實(shí)現(xiàn)所有者的目標(biāo)，或者代理問(wèn)題最小化。治理機(jī)制的存在與作用，是公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的本質(zhì)差異，是政府干預(yù)最深刻、最有力的方式，也是舉辦公立醫(yī)院的制度優(yōu)勢(shì)之所在。舍棄公立醫(yī)院的

9、獨(dú)有干預(yù)方式，采取類(lèi)似私立醫(yī)院的干預(yù)方式，是舍本逐末、買(mǎi)櫝還珠。在新自由主義的影響下，政府作為公立醫(yī)院的所有者消失了，被強(qiáng)調(diào)的是競(jìng)爭(zhēng)、購(gòu)買(mǎi)、監(jiān)管等職責(zé)。但是競(jìng)爭(zhēng)有局限，購(gòu)買(mǎi)有契約失靈，監(jiān)管有不足。,,公立醫(yī)院改革的概念框架,公立醫(yī)院管理體制,調(diào)控機(jī)制,治理機(jī)制,補(bǔ)償機(jī)制,監(jiān)管機(jī)制,運(yùn)行機(jī)制,管理服務(wù),政府,政府醫(yī)院之間,醫(yī)院內(nèi)部,關(guān)系變化－分工－競(jìng)爭(zhēng)－合作,行為變化,服務(wù)體系－結(jié)構(gòu)－布局－層次,運(yùn)行績(jī)效－功能－安全－質(zhì)

10、量－成本－效率－回應(yīng)性,來(lái)源：鐘東波（2012），公立醫(yī)院改革的概念框架，中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012年4月第5卷第4期，5-10頁(yè)。,治理機(jī)制的核心地位。涉及三個(gè)環(huán)節(jié)：權(quán)力配置；院長(zhǎng)選任；院長(zhǎng)激勵(lì)約束。,醫(yī)院的激勵(lì)約束機(jī)制,補(bǔ)償機(jī)制（購(gòu)買(mǎi)者）,管理體制與治理機(jī)制（所有者）,醫(yī)院,監(jiān)管機(jī)制（監(jiān)管者）,競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制（競(jìng)爭(zhēng)者）,行為變化,資源配置、績(jī)效變化,調(diào)控機(jī)制（調(diào)控者）,公立醫(yī)院治理和私立醫(yī)院監(jiān)管的差異,,治理機(jī)制設(shè)計(jì)主要包括三個(gè)方面

11、：一是權(quán)力機(jī)制，政府與公立醫(yī)院管理者的職權(quán)劃分，委托多大范圍與程度的權(quán)力，要考慮制度環(huán)境、功能任務(wù)和目標(biāo)等因素，在提高效率與控制代理成本之間要取得均衡；二是能力機(jī)制，即公立醫(yī)院管理者的選擇機(jī)制，從源頭降低代理成本；三是動(dòng)力壓力機(jī)制，即公立醫(yī)院管理者的激勵(lì)約束機(jī)制。三方面是相互影響、相互關(guān)聯(lián)的，治理改革的最根本的原則，就是實(shí)現(xiàn)權(quán)力、能力與壓力動(dòng)力的協(xié)調(diào)一致。 三方面的不同程度與方式的組合，形成公立醫(yī)院不同的組織方式，包括預(yù)算制單

12、位、自主化單位和法人化單位，是處理委托代理關(guān)系的不同的制度安排。,我國(guó)公立醫(yī)院治理機(jī)制存在問(wèn)題（一）,所有權(quán)安排：條塊分割體制，加上部分方面的過(guò)度分權(quán)，我國(guó)形成了一種獨(dú)特的公立醫(yī)院所有權(quán)安排，成為我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域問(wèn)題的微觀制度基礎(chǔ)。 決策權(quán)配置：公立醫(yī)院管理權(quán)高度分散，權(quán)責(zé)不一致，難以實(shí)施有效治理。對(duì)公立醫(yī)院在物權(quán)、財(cái)權(quán)、事權(quán)方面放權(quán)過(guò)度，尤其是在功能定位、投融資、基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置、管理層薪酬確定等方面；但是在干部任免、人事管理

13、、收入分配權(quán)等方面放權(quán)不足，依然掌握在有關(guān)政府部門(mén)手中，在近幾年某些方面還有強(qiáng)化的趨勢(shì)。由于在院長(zhǎng)選拔與考核中必須征求職工意見(jiàn)，同時(shí)存在職工代表大會(huì)制度，公立醫(yī)院職工在一定程度上也成為院長(zhǎng)的委托人，這導(dǎo)致了委托關(guān)系的紊亂、加重了內(nèi)部人控制問(wèn)題。結(jié)余分配權(quán)配置：醫(yī)院管理層和職工獲得了部分結(jié)余分配權(quán)。公立醫(yī)院這種特殊所有權(quán)安排—醫(yī)院管理層和職工擁有結(jié)余分配權(quán)和超越合理邊界的管理自主權(quán)—成為我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，醫(yī)療費(fèi)用上漲、不公平性下

14、降、質(zhì)量未明顯改進(jìn)等的根源和微觀制度基礎(chǔ)。,我國(guó)公立醫(yī)院治理機(jī)制存在問(wèn)題（二）,院長(zhǎng)選拔任用機(jī)制：公立醫(yī)院管理層培養(yǎng)選拔機(jī)制不完善，院長(zhǎng)的能力和素質(zhì)不適應(yīng)醫(yī)院管理的需要 。醫(yī)院的管理者一般都是醫(yī)學(xué)專(zhuān)家， 醫(yī)院管理層非專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化特征明顯，既缺乏必要的管理知識(shí)與能力，也缺乏提高管理績(jī)效的承諾和意愿，因?yàn)槠涿u(yù)、地位和收入，往往依靠于其專(zhuān)業(yè)地位而非其管理績(jī)效。院長(zhǎng)專(zhuān)業(yè)化管理能力不足，是我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)不力的重要原因之一。,我國(guó)公立

15、醫(yī)院治理機(jī)制存在問(wèn)題（三）,激勵(lì)約束機(jī)制：我國(guó)政府對(duì)于公立醫(yī)院沒(méi)有可以形之以文字的、全面、明確并且被認(rèn)真地執(zhí)行公立醫(yī)院的目標(biāo)或者績(jī)效管理合同。與之相反，在國(guó)外的公立醫(yī)院，每個(gè)公立醫(yī)院在其章程或合同中都有明確、清晰的使命（Mission）、價(jià)值觀（Value）和遠(yuǎn)景（Vision），特別是在擴(kuò)大公立醫(yī)院自主權(quán)后。公立醫(yī)院所擁有的使命、價(jià)值觀和遠(yuǎn)景成為其進(jìn)行戰(zhàn)略管理的起點(diǎn)和基礎(chǔ)。 政府并沒(méi)有建立全面、系統(tǒng)地公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系。不能評(píng)估

16、，即無(wú)法管理。因此，公立醫(yī)院績(jī)效，往往就取決于管理者的個(gè)人責(zé)任心和能力。 政府對(duì)于院長(zhǎng)等高層管理人員的薪酬也缺乏明確規(guī)定，院長(zhǎng)們往往是自己給自己定薪酬，陷入角色混亂，風(fēng)格高、膽子小者，不敢多拿，因而也缺乏激勵(lì)；而貪利、膽子大者，則幾乎可以任意支配。 總體結(jié)果：政府成為消極的所有者（Passive Owner），公立醫(yī)院運(yùn)作發(fā)展主要依靠與院長(zhǎng)的職業(yè)道德和管理能力，難以充分實(shí)現(xiàn)政府和社會(huì)的要求。,,從國(guó)際比較看，在公立醫(yī)院治理改革中，我

17、國(guó)與大多數(shù)發(fā)展中構(gòu)架一樣，簡(jiǎn)政放權(quán)很容易就做到了，但是提升能力與加強(qiáng)激勵(lì)問(wèn)責(zé)則做得很少，也很薄弱。這是問(wèn)題，而不是優(yōu)點(diǎn)。政府有權(quán)管公立醫(yī)院，也有責(zé)管公立醫(yī)院。三明醫(yī)改中，政府從消極所有者到積極所有者，積極履行其治理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)院長(zhǎng)的管理、激勵(lì)與約束，使其忠誠(chéng)、高效代表政府管理公立醫(yī)院。這是切中時(shí)弊、符合國(guó)際改革趨勢(shì)的做法，也是其比其他地方高明的地方。所謂行政強(qiáng)勢(shì)介入的批評(píng)，不過(guò)是新自由主義的迷失之語(yǔ)。,其五：抓住了薪酬制度的核心環(huán)節(jié)

18、,在多數(shù)行業(yè)領(lǐng)域中，薪酬制度僅具有管理學(xué)上的意義，是人力資源管理的重要內(nèi)容。由于醫(yī)療行業(yè)獨(dú)特的經(jīng)濟(jì)技術(shù)特點(diǎn)，薪酬制度轉(zhuǎn)而成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的核心制度安排，具有全局性、戰(zhàn)略性的意義，成為醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)、關(guān)鍵任務(wù)。 可以說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員的積極性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性、醫(yī)療體系的公平性、可持續(xù)性，都建基于醫(yī)生薪酬制度之上。 而政府的治理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制和調(diào)控機(jī)制，最終必須通過(guò)薪酬機(jī)制發(fā)揮作用。我國(guó)公立醫(yī)院的突出問(wèn)題，與1979年改革公立

19、醫(yī)院人員薪酬制度密切相關(guān)。三明醫(yī)改的最深刻之處，就在于洞察到醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的深遠(yuǎn)意義，大膽創(chuàng)新突破。,,公立醫(yī)院改革的概念框架,公立醫(yī)院管理體制,調(diào)控機(jī)制,治理機(jī)制,補(bǔ)償機(jī)制,監(jiān)管機(jī)制,運(yùn)行機(jī)制,管理服務(wù),政府,政府醫(yī)院之間,醫(yī)院內(nèi)部,關(guān)系變化－分工－競(jìng)爭(zhēng)－合作,行為變化,服務(wù)體系－結(jié)構(gòu)－布局－層次,運(yùn)行績(jī)效－功能－安全－質(zhì)量－成本－效率－回應(yīng)性,來(lái)源：鐘東波（2012），公立醫(yī)院改革的概念框架，中國(guó)衛(wèi)生政策

20、研究，2012年4月第5卷第4期，5-10頁(yè)。,醫(yī)生薪酬制度是運(yùn)行機(jī)制的核心，塑造醫(yī)生的目標(biāo)與行為,醫(yī)療服務(wù)的突出特點(diǎn),從要素看，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)最重要的生產(chǎn)要素，具有不可替代性。在設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制時(shí)，醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)的重要性遠(yuǎn)高于資本。在絕大多數(shù)國(guó)家醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)中，人員費(fèi)用比重都在50%以上，有的國(guó)家地區(qū)甚至達(dá)到85%左右。從過(guò)程看，醫(yī)療服務(wù)具有非標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化的特點(diǎn)，高度的專(zhuān)業(yè)性、高度的不確定性、高度的信息不對(duì)稱(chēng)是其突出特征，難以事先規(guī)

21、定，外部的規(guī)范、監(jiān)督、考核往往難以深入發(fā)揮作用，醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)和內(nèi)部的激勵(lì)自律至關(guān)重要。從結(jié)果看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀績(jī)效和醫(yī)療體系的宏觀績(jī)效直接受制于甚至決定于醫(yī)務(wù)人員行為。醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)和激勵(lì)受到薪酬制度以及價(jià)值觀的深刻影響和塑造，而價(jià)值觀也受到薪酬制度的影響。,高水平、不掛鉤、透明化的薪金制是公立醫(yī)院薪酬制度改革的方向,不得將醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，已經(jīng)成為改革與管理的共識(shí)。薪金制，不是與（實(shí)物）供給制所對(duì)應(yīng)的薪金

22、制，而是與指收入分成或掛鉤相對(duì)應(yīng)的薪金制。其關(guān)鍵是將醫(yī)生薪酬納入成本，而不是進(jìn)行剩余分配。薪金制資金來(lái)源不必完全來(lái)自于財(cái)政，也可以來(lái)自服務(wù)收費(fèi)甚至完全來(lái)自服務(wù)收費(fèi)（如私立非營(yíng)利性醫(yī)院）。只有薪金制，才能從制度上、操作上徹底實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入脫鉤的要求，也符合國(guó)際上公立醫(yī)院和私立非營(yíng)利性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的普遍做法。,梅奧診所的改革邏輯與啟示,梅奧診所的價(jià)值觀：患者至上、團(tuán)隊(duì)合作。從營(yíng)利性機(jī)構(gòu)向營(yíng)利性機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變（該書(shū)第

23、96-97頁(yè)）：梅奧兄弟于1919年發(fā)起創(chuàng)立梅奧資產(chǎn)協(xié)會(huì)，通過(guò)簽訂贈(zèng)與證書(shū)，將梅奧診所從營(yíng)利性機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變成了非營(yíng)利性組織。通過(guò)一個(gè)永久委員會(huì)的自主維持和永續(xù)經(jīng)營(yíng)，指引和領(lǐng)導(dǎo)梅奧資產(chǎn)協(xié)會(huì)的運(yùn)行，委員會(huì)的成員不在協(xié)會(huì)中享有任何薪酬。任何因解散或破產(chǎn)而結(jié)余的財(cái)富或資產(chǎn)，均不能成為協(xié)會(huì)中任何一個(gè)成員的私人利益。這一條款體現(xiàn)了梅奧兄弟的基本價(jià)值觀。,梅奧診所的改革邏輯與啟示,實(shí)行薪金制（該書(shū)第115-118頁(yè)）薪水的文化作用：梅奧診所的薪金

24、體系深深植根于其文化和價(jià)值觀念中。梅奧診所薪金政策的設(shè)計(jì)是為了對(duì)兩項(xiàng)主要的價(jià)值觀：患者至上和團(tuán)隊(duì)精神進(jìn)行支持。梅奧診所付給所有臨床員工的薪水，包括醫(yī)生和行政管理人員，都是基于純薪金制。領(lǐng)薪醫(yī)生是使診所把重心集中在患者需求上的“梅奧文化的關(guān)鍵原則”?！八麄儾槐?fù)?dān)心其他事情。無(wú)論他們?yōu)檎l(shuí)診治、耗費(fèi)多長(zhǎng)時(shí)間、他們發(fā)現(xiàn)了什么，他們只要為這兒的患者盡其所能就好?！泵穵W人唯一的驅(qū)動(dòng)力便是患者的最大利益。有些患者了解到，梅奧診所的醫(yī)生們并不從他

25、們建議的任何檢查與治療上獲取經(jīng)濟(jì)利益，這讓他們很放心。一位梅奧醫(yī)生推薦他們到與他同一醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的另一位同事那兒去只是因?yàn)槟俏煌碌呐R床技術(shù)更加獨(dú)到?；颊叩男枨蟮玫搅藵M(mǎn)足，而沒(méi)有哪位醫(yī)生的薪水因此受到影響。梅奧對(duì)做同樣工作的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)行同一水平的薪金制度，這種薪金政策加強(qiáng)了合作。梅奧的薪酬體系是通過(guò)對(duì)薪金調(diào)查，基于其他學(xué)術(shù)醫(yī)療中心和醫(yī)生市場(chǎng)的總體情況而確定的。梅奧醫(yī)生的薪水往往比市場(chǎng)中的一般水平更有競(jìng)爭(zhēng)力。梅奧對(duì)薪資體系的自我分析發(fā)

26、現(xiàn)：一種基于工作效率的薪資體系并不一定會(huì)大幅度提高醫(yī)生的工作效率。但更重要的是，這種體系可能會(huì)給梅奧的文化造成無(wú)法修補(bǔ)的損害。,薪金制的理論分析,第一，公立醫(yī)院屬于廣義的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須遵循收支結(jié)余“不可分配”原則。人員費(fèi)用必須全部納入成本中予以支付，而不得從收支結(jié)余中分配，也不得與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。第二，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論看，由于醫(yī)療服務(wù)的不確定性、信息不對(duì)稱(chēng)性，醫(yī)務(wù)人員同時(shí)承擔(dān)患者代理人和服務(wù)提供商雙重角色，如果醫(yī)務(wù)人員能夠從

27、其提供的診斷、治療、用藥中獲益，就可能濫用其代理人地位和信息優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致嚴(yán)重的誘導(dǎo)需求，刺激醫(yī)藥費(fèi)用的快速上漲，同時(shí)瓦解醫(yī)患代理關(guān)系所要求的至關(guān)重要的信任關(guān)系。采取固定薪金制這樣一種激勵(lì)中性化的薪酬制度是最有利于醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)學(xué)目的而非經(jīng)濟(jì)利益提供醫(yī)療服務(wù)的制度安排。 第三，從多任務(wù)委托代理理論看，由于醫(yī)療服務(wù)具有數(shù)量、適宜性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、滿(mǎn)意度等多個(gè)維度，不同維度之間是有沖突的，因此固定薪酬激勵(lì)可能更有利于醫(yī)務(wù)人員重視那些

28、難以測(cè)量但是對(duì)于患者更為重要的目標(biāo)。,（追求）利益是否定信任關(guān)系的信號(hào),“profit”, is a signal that denies the trust relations. ----K. J. Arrow, 1963, Uncertainty and the Welfare of Economics of Medical Care, The American Economic Review, Vol. 53, N

29、o. 5, 965.,多任務(wù)委托代理理論,霍姆斯特姆和米爾格羅姆（Holmstrom and Milgrom,1991）對(duì)多任務(wù)委托代理關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)一個(gè)代理人從事多項(xiàng)工作時(shí)，對(duì)任何給定工作的激勵(lì)不僅取決于該工作本身的可觀測(cè)性，而且還取決于其它工作的可觀測(cè)性；如果委托人期待代理人在某項(xiàng)工作上花費(fèi)一定的精力，而該項(xiàng)工作的產(chǎn)出又不可觀測(cè)，那么，激勵(lì)工資也不應(yīng)該用于任何其它工作以避免代理人的注意力和努力偏離該項(xiàng)工作；在這種情況下，固

30、定工資合同（低能激勵(lì)）可能優(yōu)于根據(jù)可觀測(cè)的變量獎(jiǎng)懲代理人的激勵(lì)合同。 梅奧診所在對(duì)薪資體系的自我分析中就發(fā)現(xiàn)：一種基于工作效率的薪資體系并不一定會(huì)大幅度提高醫(yī)生的工作效率。但更重要的是，這種體系可能會(huì)給梅奧的文化造成無(wú)法修補(bǔ)的損害。,純的薪金制的意義,薪金制是一種中性化的激勵(lì)機(jī)制，是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員臨床決策免受經(jīng)濟(jì)利益的干擾與影響，按照醫(yī)學(xué)目的與醫(yī)學(xué)規(guī)范執(zhí)業(yè)的重要制度安排，是職業(yè)道德和專(zhuān)業(yè)精神的守護(hù)神。一旦偏離薪金制，病人利益至上、堅(jiān)守

31、醫(yī)德、遵守醫(yī)療規(guī)范就會(huì)變成一件非常艱難的事情。有人認(rèn)為總額付費(fèi)、人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)可以解決逐利機(jī)制，這種認(rèn)識(shí)的簡(jiǎn)單片面的。如果不采用薪金制，預(yù)付制支付方式的采用，會(huì)導(dǎo)致推諉病人、提供不足、質(zhì)量下降的問(wèn)題。這是逐利機(jī)制的反向表現(xiàn)。,純的薪金制是否必然導(dǎo)致養(yǎng)懶人？,第一，如果薪金制是高水平的，加上嚴(yán)格的準(zhǔn)入資格管制、激烈的崗位競(jìng)爭(zhēng)、合理的崗位等級(jí)制設(shè)置以及必要而恰當(dāng)?shù)目?jī)效考核，在很大程度上可以消除其激勵(lì)不足的問(wèn)題。第二，人并非完全是經(jīng)

32、濟(jì)人，專(zhuān)業(yè)精神、成就激勵(lì)等也是很重要的激勵(lì)機(jī)制。第三，盡管理論上績(jī)效工資很美，但是實(shí)際上醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效測(cè)量是十分困難的，很多研究表明，績(jī)效薪酬對(duì)于績(jī)效的積極影響是有限的，甚至是消極的，因?yàn)橛袝r(shí)候如果過(guò)分注重個(gè)人業(yè)績(jī)反而會(huì)影響合作和團(tuán)結(jié)。第四，現(xiàn)實(shí)中沒(méi)有完美無(wú)缺的激勵(lì)機(jī)制，必須根據(jù)不同工作的特征權(quán)衡利弊作出選擇，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)而言，經(jīng)濟(jì)掛鉤產(chǎn)生的弊端遠(yuǎn)大于激勵(lì)中性化的薪金制產(chǎn)生的弊端，因此采取薪金制是相對(duì)合適的選擇。,醫(yī)生高薪是國(guó)際普遍

33、現(xiàn)象,貢森等（2012）對(duì)OECD國(guó)家醫(yī)生的相對(duì)薪酬水平進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：與社會(huì)平均工資比較，專(zhuān)科醫(yī)生類(lèi)，比率最高的是英國(guó)為4.3倍，最低的是匈牙利為1.5倍，中位數(shù)是冰島為2.9倍，大多居于2.5-4倍之間；全科醫(yī)生類(lèi)，比率最高的是墨西哥為3.9倍，最低的是匈牙利為1.4倍，中位數(shù)是瑞典或盧森堡同為2.2倍。,醫(yī)生高薪的理論依據(jù),第一，體現(xiàn)勞動(dòng)者擔(dān)負(fù)的責(zé)任。亞當(dāng)?斯密認(rèn)為，勞動(dòng)的工資因勞動(dòng)者必須負(fù)擔(dān)的責(zé)任的大小而不同。他在《國(guó)富論》

34、中提出：“我們把健康托付給醫(yī)生，把財(cái)產(chǎn)有時(shí)甚至是生命和名譽(yù)托付給律師和檢察官。這樣重大的信任我們不可能放心地托付給生活處于極其卑賤和低劣條件中的人。所以，他們得到的報(bào)酬必須使他們能具有擔(dān)負(fù)這種重大委托的社會(huì)地位。他們?cè)谑芙逃斜仨毟冻龅穆L(zhǎng)歲月以及大量金錢(qián)，再加上上述該種情況必然更加增加他們的勞動(dòng)價(jià)格”,醫(yī)生高薪的理論依據(jù),第二，吸引優(yōu)秀人才從事醫(yī)療事業(yè)。醫(yī)學(xué)高度復(fù)雜、高度專(zhuān)業(yè)化，需要有高度的才智才能勝任，在一個(gè)人才自由流動(dòng)、自由競(jìng)爭(zhēng)

35、的環(huán)境中，只有通過(guò)高的薪酬等經(jīng)濟(jì)誘因，實(shí)現(xiàn)誘因與貢獻(xiàn)的平衡，才能吸引足夠優(yōu)秀的人才從事醫(yī)療事業(yè)。,醫(yī)生高薪的理論依據(jù),第三，提升醫(yī)生的需求層次，奠定醫(yī)德的社會(huì)心理學(xué)基礎(chǔ)。根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，人的需求可分為生理需要、安全需要、情感于歸屬需要、尊重需要和自我實(shí)現(xiàn)需要?；卺t(yī)學(xué)的特殊性，醫(yī)生的職業(yè)道德至關(guān)重要。這就需要通過(guò)制度安排滿(mǎn)足醫(yī)生的生理需要和安全需要，從而使醫(yī)生的需求層次提升到情感與歸屬層次以上，這是醫(yī)德的心理學(xué)基礎(chǔ)。因此，

36、高薪和穩(wěn)定的職業(yè)保障是醫(yī)生高的職業(yè)道德水平的制度基礎(chǔ)。社會(huì)以高薪換取醫(yī)生高的職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)，可以認(rèn)為是一種社會(huì)契約，它對(duì)于患者和整個(gè)社會(huì)是一種合意的制度選擇與安排。,高薪如何確定？,關(guān)鍵是從原來(lái)公共部門(mén)內(nèi)部不同部門(mén)的內(nèi)部比較，改為與行業(yè)水平或社會(huì)平均薪酬水平的外部參照。從國(guó)內(nèi)外實(shí)踐看，主要有兩種方法。一是百分位法。比如，在香港，政府定期進(jìn)行薪酬趨勢(shì)調(diào)查，公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平，大體上參照市場(chǎng)同樣崗位水平的75分位左右確定。臺(tái)灣地區(qū)公立

37、醫(yī)院醫(yī)生的薪酬水平，則按照私立醫(yī)院的三分之二左右確定。國(guó)際上一些非營(yíng)利性醫(yī)院，也采用類(lèi)似的方法，比如美國(guó)梅奧診所，實(shí)施純的薪金制，其薪酬水平是通過(guò)市場(chǎng)調(diào)查，按照排名前10名的醫(yī)學(xué)中心水平的80%左右確定，以此保障其薪酬水平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。二是倍數(shù)法。即直接按照社會(huì)平均工資的一定倍數(shù)（一般3-5倍）確定公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。目前我國(guó)的一些地方（如三明市）在探索實(shí)施這種方法。在國(guó)際上這種方法更多是統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，而非實(shí)際采取的測(cè)算方法。,醫(yī)

38、生薪酬透明化,第一，展示生命健康和醫(yī)生職業(yè)的重要性。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，一個(gè)職業(yè)的重要性，在很大程度上體現(xiàn)在其薪酬水平上。一個(gè)醫(yī)生薪酬水平很低的國(guó)家或地區(qū)，很難說(shuō)是一個(gè)重視民眾生命健康的國(guó)家或地區(qū)。第二，便于管理與監(jiān)督。公立醫(yī)院屬于公共部門(mén)，其醫(yī)務(wù)人員薪酬水平應(yīng)該是公開(kāi)透明的。醫(yī)務(wù)人員薪酬水平不透明，不利于政府進(jìn)行管理調(diào)控，不利于社會(huì)進(jìn)行監(jiān)督，就可能導(dǎo)致灰色收入盛行，影響其職業(yè)形象和社會(huì)信任，也影響人力資源的合理流動(dòng)與優(yōu)化配置。,其六：

39、公立醫(yī)院的存在意義,從國(guó)際看，為什么在一個(gè)企業(yè)（營(yíng)利性組織）成為最重要的市場(chǎng)微觀主體的世界中，即使在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制高度發(fā)達(dá)完善的國(guó)家，公立醫(yī)院成為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中最重要的微觀主體？公立醫(yī)院以一種全面的、整合的方式解決醫(yī)療領(lǐng)域的多種市場(chǎng)失靈。可以說(shuō)，公立醫(yī)院制度中隱含若干重大的制度安排，從而有助于克服全面市場(chǎng)失靈。認(rèn)為只要建立社會(huì)醫(yī)療保障制度，以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式向私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，鼓勵(lì)病人自由選擇，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，就可以達(dá)致醫(yī)改的目標(biāo)的

40、想法，是片面的。國(guó)際上關(guān)于衛(wèi)生體制的宏觀績(jī)效比較也表明，采取公立醫(yī)院體系占絕對(duì)主導(dǎo)地位的國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制，比其采用社會(huì)保險(xiǎn)體制、商業(yè)保險(xiǎn)為主導(dǎo)的體制，無(wú)論從公平性、健康效果、控制費(fèi)用水平而言，是處于更佳水平。,,公立醫(yī)院為政府干預(yù)醫(yī)療市場(chǎng)提供了新的政策工具，比如治理機(jī)制、薪酬制度。如果不是以公立醫(yī)院為主，如果不是采用治理機(jī)制與干預(yù)薪酬制度，三明醫(yī)改不可能在短期內(nèi)取得這么大的成效。如果政府不直接舉辦公立醫(yī)院，也要立法禁止設(shè)立私立營(yíng)利性

41、醫(yī)院（如荷蘭、日本、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)），或者通過(guò)財(cái)政、稅收、籌資、監(jiān)管政策保證私立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體地位。不可分配約束以及由此導(dǎo)致薪金制，有利于保障其公益性。,醫(yī)院的激勵(lì)約束機(jī)制,補(bǔ)償機(jī)制（購(gòu)買(mǎi)者）,管理體制與治理機(jī)制（所有者）,醫(yī)院,監(jiān)管機(jī)制（監(jiān)管者）,競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制（競(jìng)爭(zhēng)者）,行為變化,資源配置、績(jī)效變化,調(diào)控機(jī)制（調(diào)控者）,所有制與薪酬制度的內(nèi)在關(guān)系,從國(guó)際比較看，在醫(yī)療領(lǐng)域，公立醫(yī)院和私立非營(yíng)利性醫(yī)院成為主要微觀主體，其意義就在于薪酬

42、制度受制于所有制，公立醫(yī)院和私立非營(yíng)利醫(yī)院制度使政府和社會(huì)可以對(duì)于工作于其中的醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度進(jìn)行設(shè)計(jì)與干預(yù)，以達(dá)到與患者利益兼容的目標(biāo)。這為解決醫(yī)療領(lǐng)域的所有問(wèn)題，包括資源配置、費(fèi)用控制、質(zhì)量改進(jìn)、醫(yī)患互信等等，奠定了微觀制度基礎(chǔ)。如果建立公立醫(yī)院，又實(shí)施類(lèi)似于營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的薪酬制度，就患了買(mǎi)櫝還珠的毛病，從根本上丟掉了公立醫(yī)院的制度優(yōu)勢(shì)。 梅奧診所的改制提供了一個(gè)絕佳的案例。為了實(shí)現(xiàn)其病人至上、團(tuán)隊(duì)合作的價(jià)值觀，梅奧兄弟將梅奧

43、診所從營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)將醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度從收入分成制改成了純的薪金制。不改制成非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，薪酬制度的改革就缺乏制度基礎(chǔ)。,其七：政府在公立醫(yī)院改革中的作用,第一，政治意志。公立醫(yī)院是履行政府衛(wèi)生政策的載體與工具，基于我國(guó)公立醫(yī)院管理體制“條塊分割、多龍治水”的現(xiàn)狀，沒(méi)有政府的政治意志與決心，其改革是難以想象的。政治意志可以來(lái)自執(zhí)政理念，也可以來(lái)自現(xiàn)實(shí)壓力。第二，政治領(lǐng)導(dǎo)力。最重要的要有堅(jiān)定正確的改革方向，

44、為人民服務(wù)，符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，堅(jiān)持公益性方向。方向錯(cuò)誤，則行業(yè)發(fā)展與群眾利益必然受損。第三，全面正確履行政府職責(zé)。政府職責(zé)包括制度設(shè)計(jì)、治理監(jiān)管、財(cái)政投入。在三者之中，制度設(shè)計(jì)最重要。制度設(shè)計(jì)出問(wèn)題，則滿(mǎn)盤(pán)皆輸。財(cái)政投入有助公立醫(yī)院維護(hù)公益性，它不是對(duì)公立醫(yī)院的恩惠，而是對(duì)公民的責(zé)任。,三明模式的可持續(xù)性、可推廣性,判斷一項(xiàng)改革是否具有可復(fù)制性、可推廣性，關(guān)鍵要看其是否站在人民立場(chǎng)上，是否符合事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，是否具備相應(yīng)的政治、經(jīng)濟(jì)、

45、技術(shù)條件。三明醫(yī)改針對(duì)的問(wèn)題具有普遍性，采取的辦法具有普遍性，改革的條件具有普遍性，將其推至全國(guó)，其實(shí)只須領(lǐng)導(dǎo)人的政治決心。,考驗(yàn)政治決心的環(huán)節(jié),黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)支持，調(diào)整主管領(lǐng)導(dǎo)分工。難度系數(shù)：一般。組織、財(cái)政部門(mén)支持配合，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)任命管理與激勵(lì)約束。難度系數(shù)：中等?？朔渌聵I(yè)單位攀比心理，對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行高水平的年薪制。難度系數(shù)：較大。打破藥品耗材流通利益鏈條。難度：較大。,相關(guān)閱讀,鐘東波.公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)質(zhì)和

46、依據(jù)[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2008,1(1):45-50.鐘東波.公立醫(yī)院改革的概念框架[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2012,5(4):5-10.鐘東波.公立醫(yī)院的委托代理關(guān)系及治理特殊性[J].中國(guó)機(jī)構(gòu)改革與管理,2015(3):24-26.鐘東波.高水平、不掛鉤、透明化的薪金制是公立醫(yī)院薪酬制度改革的方向[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014(10):25-29.鐘東波、陳奇銳.三明醫(yī)改模式推廣只欠決心.醫(yī)學(xué)界雜志微信號(hào)，2014