衛(wèi)生部國際合作司中國藥房網

1、1,我國公立醫(yī)院改革試點：政策、進展及難點,衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司醫(yī)院運行監(jiān)管處鐘東波2011年3月26日,醫(yī)改中的公立醫(yī)院改革,公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中：最重要、最關鍵的改革，也是最艱巨、最復雜的改革，以及最受關注、爭議最多的改革，也是唯一采取試點先行、逐步推開策略的改革。,介紹要點,改革進展和取得成效今年工作思路與安排取消以藥補醫(yī)的模式,一、改革進展與取得成效,《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》,2010年2月11日，

2、衛(wèi)生部、中央編辦、發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部聯合出臺。改革開放以來第一個全方位規(guī)范公立醫(yī)院改革與管理的政策性文件。明確了公立醫(yī)院改革的根本方向：堅持公立醫(yī)院的公益性質和主導地位。提出了比較系統(tǒng)完整的公立醫(yī)院改革試點政策框架，即頂層設計：一個目標、三個領域和九項任務。提出了比較科學、可行的試點策略：堅持總體設計、有序推進、重點突破、系統(tǒng)總結；強調中央制定方向和原則，鼓勵地方大膽探索創(chuàng)新。提出了一系列重大的帶有方向性、

3、原則性的改革內容，同時給地方留下了廣闊的探索空間。,公立醫(yī)院改革試點的政策框架,一個目標：維護公立醫(yī)院公益性，調動醫(yī)務人員積極性，為老百姓看好??；形成公立醫(yī)院改革的總體思路和主要政策措施 。三個領域：完善服務體系；創(chuàng)新體制機制（管理、治理、運行、補償、監(jiān)管；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、多元辦醫(yī)體制）；加強內部管理。九項任務（核心是6+1）,公立醫(yī)院改革試點的三個領域,公立醫(yī)院改革的三個領域：完善服務體系，構建公益目標明確、布局合理、

4、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的公立醫(yī)院服務體系；創(chuàng)新體制機制，形成比較科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、治理機制、補償機制、運行機制和監(jiān)管機制；加強公立醫(yī)院內部管理，提高公立醫(yī)院運行績效。最后達到：維護公立醫(yī)院公益性質，促使公立醫(yī)院切實履行公共服務職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。,公立醫(yī)院改革試點的九項任務（核心是6+1）,公立醫(yī)院改革試點工作取得積極進展,積極開展重大體制機制改革探索

5、大力推進醫(yī)療服務體系調整重組全面加強惠民便民措施推廣實施加強人才隊伍建設及調動積極性,重大體制機制改革探索：管理體制,主要包括四種模式：成立市政府公立醫(yī)院管理機構；成立由衛(wèi)生局管理的公立醫(yī)院管理機構；直接委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責；成立在衛(wèi)生行政部門之外的公立醫(yī)院管理機構。在不同程度上整合了公立醫(yī)院管理職能，加強和改善了政府對公立醫(yī)院的治理，提高了公立醫(yī)院的運行績效。絕大多數地區(qū)注意維護公立醫(yī)院的公益性質，注意處理好

6、衛(wèi)生行政部門與政府辦醫(yī)機構的關系。,重大體制機制改革探索：法人治理機制（一）,三個關鍵環(huán)節(jié)明確辦醫(yī)主體（上接管理體制）機構性質：行政機構（北京、洛陽）、事業(yè)單位（上海、馬鞍山、廈門）、公司（昆明）等等。機構名稱：醫(yī)院管理局（洛陽、北京），醫(yī)院管理（或發(fā)展）中心（廈門），醫(yī)療集團（馬鞍山），醫(yī)療投資有限公司（昆明）合理劃分所有者與經營者職權上收：對外投資權上收（上海申康、濰坊）；下放：組閣權(濰坊、鎮(zhèn)江等）。院長資格、選拔辦

7、法和激勵約束機制推進職業(yè)化、專業(yè)化建設（濰坊）。年薪制（鎮(zhèn)江、濰坊、昆明）。,重大體制機制改革探索：法人治理機制（二）,三種重要治理機制簽訂委托管理合同或綜合目標管理責任書 ：深圳、濰坊。構建以公益性為導向的績效考核體系或院長考評體系 ：上海、北京、鎮(zhèn)江、濰坊建立以理事會為核心的法人治理結構：深圳市探索三種不同模式法人治理結構；鎮(zhèn)江建立醫(yī)療集團董事會和監(jiān)事會；濰坊、昆明、鄂州也開展了探索。以上三種治理機制可以混合使用。例如

8、深圳、濰坊。,重大體制機制改革探索：補償機制（一）,財政政策：基本建設、設備購置：北京、上海、鞍山等市對新建公立醫(yī)院的基本建設和大型醫(yī)用設備的投入由政府保障。離退休人員費用：北京市對離退休人員費用給予全額保障，蕪湖、馬鞍山市采取由政府投入將離退休人員全部納入社保。政策性虧損：北京市建立了以成本核算為基礎的財政補償政策，對公立醫(yī)院政策性虧損予以合理補償。人員經費：陜西省子長、府谷縣級醫(yī)院人員工資由政府全額預算保障。歷史債務：鞍山

9、市政府負責逐步償還醫(yī)院歷史債務；馬鞍山市化解部分歷史債務；陜西子長縣對醫(yī)院歷史債務統(tǒng)一打包，由縣財政逐年清還。,重大體制機制改革探索：補償機制（二）,調整醫(yī)療服務價格：上海市合理調整醫(yī)療服務價格，共調整了2859項臨床診療大類項目的收費標準，同時適當拉開二、三級手術收費標準安徽省向試點城市下放醫(yī)療服務價格管理權，提高了護理收費標準。北京開展提高護理費標準的測算工作。,重大體制機制改革探索：補償機制（三）,取消藥品加成：形成了四種模

10、式支付方式改革：預算制管理：陜西子長縣、上海市松江區(qū)設立獨立藥品管理中心：安徽蕪湖市降低或取消藥品加成：財政補助：鞍山市在市屬醫(yī)院通過政府補助“四險一金”，取消藥品加成，實行藥品零差價銷售；江西省四所醫(yī)院實行取消藥品加成；洛陽在一所醫(yī)院探索，青島市在即墨市人民醫(yī)院探索。藥事服務費：廣東深圳、佛山等6市試行藥事服務費。差別加價：北京、鄂州市。,重大體制機制改革探索：補償機制（四）,改革醫(yī)療保障支付方式探索病種付費、人頭付費

11、、總額預付等支付方式，形成醫(yī)院控制成本的長效機制。鎮(zhèn)江的以人頭付費為核心的復合支付方式，北京探索實行DRGs，上海市的醫(yī)?？傤~預付制度，洛陽實行“按季預付，總額控制”結算管理 。推行醫(yī)保一卡通，實行醫(yī)保費用即時結算，解決群眾“墊支”和“跑腿問題”。,重大體制機制改革探索：分類管理制度,各地積極出臺相關政策，鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機構，合理認定醫(yī)療機構經營性質，加強規(guī)范和監(jiān)管。 控制公立醫(yī)院特需服務比例，上海等地方探索剝離公立醫(yī)院特需服

12、務，北京對公立醫(yī)院實行分類管理，強化公立醫(yī)院的公共服務功能。,大力推進醫(yī)療服務體系調整重組,優(yōu)化機構布局：加強薄弱區(qū)域和薄弱領域的能力建設。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展：優(yōu)先發(fā)展縣級醫(yī)院，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展。促進上下聯動：建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制方面。均衡公私發(fā)展：加快形成多元化辦醫(yī)格局。,推廣實施惠民便民措施,改善群眾看病就醫(yī)感受：預約診療，便民門診，優(yōu)質護理服務，先診療后結算，即時結算，信息公開和投訴管理?？刂漆t(yī)藥費用過快上

13、漲：優(yōu)先配備使用基本藥物，使用適宜技術，檢查檢驗認可，成本核算與控制，藥品和耗材集中招標采購。持續(xù)改進醫(yī)療質量安全：醫(yī)院內部（醫(yī)院）：重點學科建設，實施臨床路徑，加強醫(yī)療安全質量管理。醫(yī)院外部（行業(yè)）：醫(yī)療質量安全控制評價工作，醫(yī)院評價評審工作，加強醫(yī)療質量安全監(jiān)管，開展大型醫(yī)院巡查，建立醫(yī)療糾紛第三方調節(jié)機制。加強醫(yī)院信息化建設。,加強人才隊伍建設及調動積極性,開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。合理確定公立醫(yī)院人員編制。實行人事和收

14、入分配制度改革。增加對人才培養(yǎng)和學科發(fā)展的投入。營造良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。促進醫(yī)務人員合理流動。,公立醫(yī)院改革試點的初步成效：直接,直接成效：在試點城市醫(yī)療資源配置開始向好的方向調整，布局、結構、層次逐步優(yōu)化，公立醫(yī)院發(fā)展與經濟社會發(fā)展、人民群眾需求的一致性增強。醫(yī)院在安全、質量、成本、服務、效率等方面開始改進，人民群眾逐步享受到改革帶來的好處。,公立醫(yī)院改革試點的初步成效：間接,間接成效：各級黨委政府的高度重視形成了有利于解

15、決公立醫(yī)院體制性、機制性和結構性矛盾的領導體制。加深了對公立醫(yī)院改革措施與目標之間、不同政策措施之間的內在聯系以及改革措施的制約條件的認識。各試點城市推進改革的具體措施和做法，為進一步推進改革探索和積累了經驗，豐富了公立醫(yī)院改革的政策措施和策略方法。提高了各級政府和衛(wèi)生行政部門設計和推進改革公立醫(yī)院改革的能力和水平。,改革試點：總體評價,重大體制機制改革在點上已經觸及最深層的根本問題。展示了改革的多種可能途徑，為進一步比較、評估

16、和總結，最終形成公立醫(yī)院改革的基本路子提供了豐富的實踐基礎和廣闊的選擇空間。體制改革改革展示出兩種路向：直接推進重大體制機制改革；在推進管理和服務惠民便民措施中，遇到什么問題解決什么問題；兩條道路相向而行。,存在問題,體制機制改革雖然在點上有所突破，但面上未形成趨勢，總體滯后于管理服務等惠民便民措施的推進速度，反過來也制約了惠民便民措施的可持續(xù)性。 各地改革措施的多樣性為形成公立醫(yī)院改革基本路子提供了豐富的思想源泉，同時也對形

17、成相對統(tǒng)一的思路提出巨大挑戰(zhàn)。 各地改革在范圍、力度和進度上存在巨大的不平衡，個別試點城市工作的精神狀態(tài)和改革進展并不令人滿意。 一些地方在改革的方向和形式上存在照搬經濟體制改革和國有企業(yè)改革思路和做法的問題。,制約條件,公立醫(yī)院改革面臨四大制約思想認識分歧：核心是公立醫(yī)院是否與私立醫(yī)院存在差別，必須采取不同的政策安排；公立醫(yī)院與私立醫(yī)院是競爭關系還是分工關系。實質是政府和市場在醫(yī)療服務領域的地位作用如何認識的的問題。體制機制制

18、約：多頭辦醫(yī)體制，管理職能分散。公立醫(yī)院改革受制于行政管理體制、公共財政體制和干部管理體制。技術能力制約：循證醫(yī)學、衛(wèi)生技術評估、經濟學評估、績效考核、成本核算、信息化水平等能力不足。優(yōu)質資源不足：關鍵是優(yōu)質衛(wèi)生人才不足，再好的體制機制也難以發(fā)揮作用。突破這些約束條件，才能有效推進改革、實現改革目標。這是一個長期而艱辛的過程。,二、今年工作思路和安排,公立醫(yī)院改革面臨的新形勢,公立醫(yī)院改革在醫(yī)改中的核心地位日益凸顯。 結構性、體

19、制性和機制性問題逐步顯露。 群眾對推進公立醫(yī)院改革試點的期待更加迫切。 加快推進改革面臨難得機遇，條件日趨成熟。,黨中央、國務院決定加快公立醫(yī)院改革步伐,2010年10月18日，十二五規(guī)劃建議要求加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革。2010年10月27日，李克強副總理主持召開國務院醫(yī)改領導小組第七次全體會議 要求加快公立醫(yī)院改革試點。2010年11月2日，李克強副總理給陳竺部長、張茅書記打電話，傳達溫家寶總理指示

20、，要求衛(wèi)生部抓緊總結試點經驗，加快公立醫(yī)院改革步伐。2010年12月10日至12日，中央經濟工作會議召開。會議要求在改善民生上要扎扎實實辦幾件實事，扎實推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革，突出抓好健全基本藥物制度和加快公立醫(yī)院改革試點工作。2011年1月18日，李克強副總理主持召開國務院醫(yī)改領導小組第八次全體會議，審議了2011年公立醫(yī)院改革試點重點工作安排。,黨中央、國務院決定加快公立醫(yī)院改革步伐,2011年2月15日至16日，國務院召

21、開全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議，李克強副總理做重要報告，把公立醫(yī)院改革試點工作作為2011年三項重點抓好工作之一。2011年2月28日，國務院辦公廳印發(fā)《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》，要求力爭在體制機制綜合改革等難點問題上取得突破。2011年3月5日，溫家寶在政府工作報告中要求抓好公立醫(yī)院改革試點。2011年3月16日，國家發(fā)布《國民經濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》，專節(jié)論述“積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革”。,今年公立

22、醫(yī)院改革試點的工作思路,堅持“上下聯動、內增活力、外加推力”的原則，按照點面結合、遠近兼顧、突出重點、邊試邊推的策略，緊緊圍繞緩解群眾看病難、看病貴問題；確定一批看得準、見效快的公立醫(yī)院改革政策措施，在全國推廣實施，爭取在人民群眾得實惠和醫(yī)務人員受鼓舞方面取得突破性進展；同時，鼓勵指導試點城市在“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”等重大體制機制改革上積極探索，力爭形成公立醫(yī)院改革的基本路子；要把實施惠民便民措施和

23、推進綜合改革、建立長效機制緊密結合起來，使兩者相互配合、相互支持、相互促進。,在全國推廣的措施：讓人民群眾得實惠得方便,一是通過普遍開展預約診療、便民門診、優(yōu)質護理等服務，推行基本醫(yī)療保障“一卡通”實現基本醫(yī)療保障費用直接結算等方面，改善群眾看病就醫(yī)感受。二是通過擴大重大疾病醫(yī)療保障范圍，開展支付制度改革，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務適宜性和協(xié)調性，加強醫(yī)院成本核算，推動學科建設、學科規(guī)制和行業(yè)自律，加強醫(yī)藥費用的監(jiān)管和控制等方面，減輕

24、群眾醫(yī)藥費用負擔。三是通過加快推進臨床路徑管理，加強重點?？平ㄔO，加強醫(yī)療安全質量管理與監(jiān)管等方面，提高醫(yī)療服務水平和質量，努力為群眾看好病。,在全國推廣的措施：緩解看病難看病貴,一是要發(fā)展優(yōu)質醫(yī)療資源的總供給，制定公立醫(yī)院設置與發(fā)展規(guī)劃，優(yōu)化公立醫(yī)院結構布局，限制大醫(yī)院盲目擴張的沖動，促進醫(yī)療機構以適度規(guī)模采用適宜技術，加強薄弱區(qū)域和領域的能力建設。二是優(yōu)先發(fā)展縣級醫(yī)院，推進縣級綜合改革，帶動縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革發(fā)展，使縣域居

25、民常見病、多發(fā)病“大病不出縣”。三是建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作機制，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉診、上下聯動的就醫(yī)格局。要轉變觀念，充分認識到社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也是基層的公立醫(yī)院，在發(fā)揮公共衛(wèi)生職能的同時，也必須具備治療常見病、多發(fā)病的醫(yī)療服務能力，提高能力建設。四是鼓勵、支持和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，落實優(yōu)惠政策，加強醫(yī)療監(jiān)管，促進非公立醫(yī)療機構健康發(fā)展，有效分流病人。五是加快推進醫(yī)院信息化建

26、設，支持精細化、科學化、專業(yè)化管理和服務，實現資源共建共享、信息共享互通，提高醫(yī)療服務的協(xié)調性、連貫性，發(fā)揮整體效益。六是開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，提高現有人才隊伍整體水平，擴大優(yōu)質醫(yī)療資源總量，為緩解群眾看病難、看病貴問題提供核心資源。,在全國推廣的措施：讓醫(yī)務人員受鼓舞,一是適當提高醫(yī)務人員待遇水平，擴大內部分配，讓醫(yī)務人員能夠合法獲得體面的收入，體現其技術勞務價值。二是合理確定醫(yī)務人員工作負荷，使其能夠從容就醫(yī)，提供優(yōu)質服務。

27、三是創(chuàng)造良好的職業(yè)發(fā)展條件，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，加強臨床重點?？平ㄔO，使醫(yī)務人員不斷提高臨床技術水平，為群眾看好病。四是營造良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，建立第三方調解機制，構建和諧醫(yī)患關系，使其能安心從醫(yī)。五是促進醫(yī)務人員合理流動，使其在流動中優(yōu)化配置，充分發(fā)揮價值。六是弘揚崇高的執(zhí)業(yè)操守，提高職業(yè)榮譽感，忠誠為病人服務。,開展重大體制機制綜合改革試點：四個分開,著眼長遠制度建設，加強指導支持，鼓勵國家聯系試點城市和省級試點城市以

28、“四個分開”為核心開展重大體制機制改革綜合試點，大膽探索、率先突破，于2011年底總結形成公立醫(yī)院改革的總體思路和政策措施，向全國推廣，不斷深化改革。推進管辦分開，深化公立醫(yī)院管理體制改革。 推進政事分開，完善公立醫(yī)院法人治理機制。 推進醫(yī)藥分開，完善公立醫(yī)院補償機制。 推進營利性與非營利性分開，完善醫(yī)療機構分類管理制度。,三、取消以藥補醫(yī)的模式,改革醫(yī)療機構藥品使用激勵機制的不同途徑,公立醫(yī)院取消以藥補醫(yī)機制的四種模式,取消藥

29、品加成的四種主要模式,支付方式改革：預算制管理：陜西子長縣、上海市松江區(qū)設立獨立藥品管理中心：安徽蕪湖市降低或取消藥品加成：財政補助：鞍山市在市屬醫(yī)院通過政府補助“四險一金”，取消藥品加成，實行藥品零差價銷售；江西省四所醫(yī)院實行取消藥品加成；洛陽在一所醫(yī)院探索，青島市在即墨市人民醫(yī)院探索。藥事服務費：廣東深圳、佛山等6市試行藥事服務費。,藥品加成與藥事服務費的比較,藥事服務費的能與“不能”,能：有助于減少醫(yī)院濫用藥品的激勵，

30、在一定范圍和程度上能控制藥品費用不合理上漲，減少由于濫用藥品引起的醫(yī)療安全質量問題，并促進醫(yī)院藥學的發(fā)展。不能：僅針對醫(yī)院藥品使用環(huán)節(jié)，不能解決藥品虛高定價和流通秩序混亂的問題。蘆葦片事件就是明證。僅針對醫(yī)院方面的問題，不能解決醫(yī)生收受藥品回扣、濫用藥品問題。盡管，醫(yī)院問責機制到位的情況下，有可能會控制醫(yī)生收受回扣問題。僅針對藥品存在的問題，不能解決醫(yī)藥總費用的控制問題。在整體控制費用機制不到位的情況下，費用很可能向檢查、檢驗轉

31、移，向高值耗材轉移。,關于取消以藥補醫(yī)的若干觀點,取消以藥補醫(yī)存在不同的路徑，設立藥事服務費只是其中一種方案之一。設立藥事服務費相對于原先的藥品加成，在激勵機制上要好，但是也具有一些不足。因此，對其目標要有合理設定，不能有不切實際的期望。取消以藥補醫(yī)機制的最佳方案，必須滿足把藥品作為成本而不是利潤來源的原則，同時考慮環(huán)境制約和路徑依賴的因素。,謝謝！歡迎提出寶貴意見建議！鐘東波衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司醫(yī)院運行監(jiān)管處電話：01