循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

1、循證醫(yī)學(xué)和信息檢索,吉大一院 倫志軍 副研究館員Lunzhijun66@126.com,前 言,循證醫(yī)學(xué)是近十余年來在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，旨在幫助臨床醫(yī)師做臨床決策之前，收集充分的、最佳的、科學(xué)的證據(jù)。 在此基礎(chǔ)之上，許多醫(yī)學(xué)分支學(xué)科紛紛冠以“循證”名稱，諸如循證護(hù)理、循證保健、循證精神衛(wèi)生、循證管理、循證口腔病學(xué)等等。 循證醫(yī)學(xué)的興起，標(biāo)志著臨床決策已經(jīng)由單純臨床經(jīng)驗(yàn)型進(jìn)入遵循科

2、學(xué)的證據(jù)階段。,參考書目,王家良主編《循證醫(yī)學(xué)》北京：人民衛(wèi)生出版社，2001王吉耀主編《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》北京：科學(xué)出版社，2002鄧可剛主編《循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索和與利用》北京：人民衛(wèi)生出版社，2003王幼平主編《循證醫(yī)學(xué)》北京：人民衛(wèi)生出版社，200４,講 座 內(nèi) 容,循證醫(yī)學(xué)概論 信息（證據(jù)）檢索 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐實(shí)例,循證醫(yī)學(xué)的定義,循證

3、醫(yī)學(xué)是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，對(duì)患者作出醫(yī)療決策。,,定義的解釋,證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)指醫(yī)生應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)迅速判斷患者的病情狀況和建立診斷的能力。 患者的愿望是指患者所關(guān)心和期望的。,,循證醫(yī)學(xué)定義,最佳證 據(jù),臨床醫(yī)生 臨床經(jīng)驗(yàn)和技能,循證醫(yī)學(xué),患者的參與,,循證醫(yī)學(xué)的發(fā)

4、展史：,1992年，英國(guó)成立了英國(guó)Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。1993年，成立了國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)1996年，國(guó)際著名內(nèi)科學(xué)家David L. Sackett明確提出了循證醫(yī)學(xué)的定義，并于第二年主編和出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專著。 1999年，我國(guó)在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心，王家良教授主編出版了中國(guó)第一部循證醫(yī)學(xué)專著。,Cochrane協(xié)作網(wǎng),性質(zhì)：

5、 國(guó)際性非贏利民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在總結(jié)各地隨機(jī)化分組、有對(duì)照的臨床試驗(yàn)的所有結(jié)果，并使其實(shí)現(xiàn)電子化，其文章的摘要可以在因特網(wǎng)可以免費(fèi)查到，網(wǎng)址: http://www.cochrane.org目的： 通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，給臨床醫(yī)生制定醫(yī)療決策提供最佳證據(jù)。,,網(wǎng)址: http://www.cochrane.org,中國(guó)Cochrane中心,1997年成立

6、，1999年國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準(zhǔn)成為全球第13個(gè)參加國(guó)之一。 13個(gè)參加國(guó)：英國(guó)、 荷蘭、法國(guó) 、意大利 、挪威 、加拿大 、澳大利亞 、巴西 、南非 、西班牙 、德國(guó) 、美國(guó)、中國(guó)總部：四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)址：http://www.ebm.org.cn,網(wǎng)址：http://www.ebm.org.cn,循證醫(yī)學(xué)對(duì)未來醫(yī)學(xué)的影響,促進(jìn)臨床決策科學(xué)化，避免資源浪費(fèi)；促進(jìn)臨床醫(yī)師素質(zhì)提高，有利于終身自我繼續(xù)教育，緊

7、跟科學(xué)發(fā)展水平；促進(jìn)臨床科學(xué)研究的發(fā)展；促進(jìn)臨床教學(xué)訓(xùn)練水平提高；有利于衛(wèi)生行政決策科學(xué)化；有利于患者監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)利。,實(shí)施循證醫(yī)學(xué)應(yīng)具備的基本技能,（1）能提出問題;（2）能用計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn);（3）能解釋證據(jù)，特別是對(duì)證據(jù)的研究方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，批判性地閱讀文獻(xiàn);（4）定量推理技能（統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)）;（5）能作臨床決策分析。,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分類,按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(jí)(可靠性依此降低)：一級(jí)：所有RCT的

8、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析；二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的大樣本 RCT三級(jí)：有對(duì)照組但未用隨機(jī) Trail四級(jí)：無對(duì)照的系列病例觀察五級(jí)：個(gè)案報(bào)道、臨床總結(jié)和專家意見,,循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的類型,Cochrane reviewsSystematic reviewsMeta-analysisRCT（Randomize controlled trials) Review of effects or clinical trials,,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐

9、：結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和最佳證據(jù)對(duì) 患者進(jìn)行臨床決策的過程。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟—五步曲： 1、提出問題 2、檢索證據(jù) 3、評(píng)價(jià)證據(jù) 4、臨床決策 5、后效評(píng)價(jià) 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的前提：提出問題。 循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵：證據(jù)及其質(zhì)量,,循 證 醫(yī) 學(xué) 實(shí) 踐,,,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐,,最佳

10、臨床決策＝臨床經(jīng)驗(yàn)＋最佳證據(jù),忽視臨床經(jīng)驗(yàn)，最佳的科研證據(jù)也可能被誤用、錯(cuò)用。最好的臨床證據(jù)在用于每一個(gè)具體病人時(shí)，必須因人而異，要結(jié)合臨床資料進(jìn)行取舍。,缺乏最好、最新的外部臨床證據(jù)，臨床醫(yī)生可能采用過時(shí)的、陳舊的方法進(jìn)行決策，結(jié)果是給病人造成損害。,,,,,,,,,,,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的作用,臨床實(shí)踐模式的變革： 由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式---循證醫(yī)學(xué)模式。 新的醫(yī)學(xué)教育模式（PBL）的

11、推廣應(yīng)用 PBL以問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)法（problem-based learning, PBL）就是擬定一個(gè)真實(shí)或虛構(gòu)的情境，讓學(xué)生自己去發(fā)掘里面的問題，共同討論之后，再分頭去查詢數(shù)據(jù)，一起解決問題，并自己設(shè)訂學(xué)習(xí)目標(biāo)，從解決問題的過程中，達(dá)到學(xué)習(xí)目的。,,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(傳統(tǒng)醫(yī)學(xué))與循證醫(yī)學(xué)差異,,循證醫(yī)學(xué)信息檢索,通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù) 檢索 使用EBM專業(yè) 期刊 檢索 使用EBM專業(yè) 指南 檢索 使用EBM專業(yè)

12、 網(wǎng)站 檢索,發(fā)現(xiàn)和提出問題 提出問題確定檢索詞和檢索工具 檢索證據(jù)檢索方法和過程 檢索結(jié)果的分析 評(píng)價(jià)證據(jù)將得到的結(jié)論用運(yùn)到實(shí)際 臨床決策,循證檢索步驟 缺一不可！,,循證醫(yī)學(xué)檢索,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐,,EBM 常用的中文數(shù)據(jù)庫(kù),中國(guó)知網(wǎng)： www.cnki.net萬方數(shù)據(jù)：www.wanfangdata.com.cn 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)： www.cqvip.com中國(guó)生

13、物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館：www.chkd.cnki.net 院內(nèi)網(wǎng)址：172.17.9.158,題名：循證醫(yī)學(xué)：1998年 – 6篇 2005年 -- 332篇,EBM 常用的外文數(shù)據(jù)庫(kù),PubMed: www.pubmed.com www.pubmed.orgCo

14、chrane library: www.thecochranelibrary.orgOvid 數(shù)據(jù)庫(kù)： http://gateway-di.ovid.com/,Pubmed 的ebm檢索方法,利用 limits 限制文獻(xiàn)類型 在檢索輸入框: "cochrane database syst rev”3.使用PUbMed

15、 – service :,,,,Cochrane library 主要資源,The Cochrane Database of Systematic Reviews（Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)，CDSR） The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness（療效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)，DARE） The Cochrane Controlled Trials Register /CEN

16、TRAL（Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和CENTRAL管理數(shù)據(jù)庫(kù)，CCTR／CENTRAL）The Cochrane Review Methodology Database（Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，HTA）,Cochrane library 檢索方法,,,Abstract（系統(tǒng)綜述數(shù)的格式）,Background – 背景Objectives – 目的Search strate

17、gy – 檢索策略Selection criteria – 選擇標(biāo)準(zhǔn)Data collection and analysis – 數(shù)據(jù)收集和分析Main results 主要結(jié)果Authors' conclusions – 作者結(jié)論,Ovid 醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù),OVID公司是世界著名的

18、數(shù)據(jù)庫(kù)提供商，目前已包涵醫(yī)學(xué)、生物等多領(lǐng)域數(shù)據(jù)庫(kù)上百個(gè)，如臨床各科專著及教科書（Book@Ovid）、循證醫(yī)學(xué)（EBM）、MEDLINE、EMBASE以及醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（journals@Ovid full Text）等。后者集中了上千種重要的醫(yī)學(xué)期刊，其中最早的可回溯至1993年。,,Ovid循證醫(yī)學(xué)期刊及數(shù)據(jù)庫(kù),,,期刊和數(shù)據(jù)庫(kù),Ovid數(shù)據(jù)庫(kù)檢索方法,關(guān)鍵詞作者題目期刊字段限制檢索,,循證醫(yī)學(xué) — 期刊,循證醫(yī)學(xué)雜志

19、（Evidence-Based Medicine，EBM）雙月刊 由BMJ和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（American College of Physicians ACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。 美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志（ACP Journal Club） 雙月刊， 由ACP和美國(guó)內(nèi)科協(xié)會(huì)（ACP　American Society of Internal Medicine，

20、ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、診斷、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展。 循證護(hù)理雜志（Evidence-Based Nursing） 季刊， 由英國(guó)皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國(guó)際性雜志。 循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－Based Health Care） 季刊，由英國(guó)出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者

21、和決策者提供健康保健、組織和管理方面的最佳證據(jù)。,,循證醫(yī)學(xué)—期刊,中文循證醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊： 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 月刊， 有四川大學(xué)華西醫(yī)院主辦，是國(guó)內(nèi)第一種循證醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志。 循證醫(yī)學(xué) 雙月刊，有廣東省醫(yī)院和中山大學(xué)第三醫(yī)院主辦。,,循證醫(yī)學(xué)—指南,國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse NGC） 由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)聯(lián)合制作。 -

22、- (http://www.guideline.gov) 加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南 http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml 指南（Guidelines） 由英國(guó)牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院制作。,,循證醫(yī)學(xué)—指南,中文指南：目前沒有整合的網(wǎng)站。《中國(guó)腦血管病防治指南--主編饒明俐教授 《中國(guó)高血壓防治指南》《中國(guó)丙型肝炎防治指南》《中國(guó)糖尿病防治指南

23、》《慢性乙肝防治指南》《血脂防治指南》醫(yī)學(xué)空間：臨床實(shí)踐指南 – 103個(gè)http://www.medcyber.com/resource/guide,,循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)-指南-制作依據(jù)“中國(guó)高血壓防治指南”（修訂本，2005）中： RCT 27個(gè)，涉及的 RCT 45個(gè)“急性心肌梗死診斷與治療指南”（2001）中： RCT 18個(gè)，涉及的 RC

24、T 18個(gè)“慢性心力衰竭治療建議”（2002）中： RCT 31個(gè)，涉及的 RCT 71個(gè)“中國(guó)高血壓防治指南”（1999）中： RCT 11個(gè)，涉及的 RCT 13個(gè),閱讀/檢索文獻(xiàn)流程,循證醫(yī)學(xué)：（系統(tǒng)、更新速度快）指南 – 系統(tǒng)綜述 – RCT – 臨床試驗(yàn) – 病例報(bào)道 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：專著/教科書 – 綜述 – 一般論文 – 專家

25、意見,循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源,教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心： http://www.ebm.org.cn/教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心中山大學(xué)分中心：（廣州中心） http://www.ebmzsu.com/ 教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心中醫(yī)循證中心：（北京中心） http://ebm.cintcm.ac.cn/ 循證醫(yī)學(xué)在線 EBM

26、 http://www.jebm.cn/,,循證醫(yī)學(xué) - 網(wǎng)絡(luò)資源,Cochrane協(xié)作網(wǎng)： http://www.cochrane.orgCochrane圖書館 http://www.thecochranelibrary.comSumsearch網(wǎng)站(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.

27、htm) TRIP Database 網(wǎng)站http://www.tripdatabase.com Doctors Desk (英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)系統(tǒng)) http://drsdesk.sghms.ac.uk,,SUMsearch 網(wǎng)址：http://sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm它最大優(yōu)點(diǎn)是能幫助臨床醫(yī)生快速獲得所需的證據(jù)，對(duì)臨床實(shí)踐很有幫助?？梢酝瑫r(shí)對(duì)多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索：PubMed

28、, NGC, Cochrane, AHRQ等數(shù)據(jù)庫(kù),SUMSearch網(wǎng)站,,,,,,,TIRP,,TRIP檢索結(jié)果,,Doctors Desk,,,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例,病例: 男性，45歲，有慢性乙肝史15年 因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。 初步診斷: 慢性乙肝，肝硬化 胃鏡發(fā)現(xiàn)“食管靜脈中度曲張” 。,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例,提出問題：

29、 食管靜脈曲張首次破裂出血的危險(xiǎn)性有多少？ 什么預(yù)防措施最好？,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例,尋找證據(jù)： 檢索了中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館， Cochrane圖書館，EMbace, PubMed等電子信息資源。 關(guān)鍵詞: 門脈高壓，食管靜脈曲張，預(yù)防措施

30、 “portal hypertension” “esophageal variceal bleeding”, “medical and surgical prevention”.,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例,結(jié) 果：(1) 首次出血危險(xiǎn)性（既往無出血史者）: 破裂出血的發(fā)生率--- 4.4% 首次出血的病死率--- 25%-50%

31、 首次出血的危險(xiǎn)因子(risk factors)--- 肝功能損害程度 曲張靜脈的大小 內(nèi)鏡下存在紅色特征 肝靜脈壓力梯度值(HVPG) >1.6kPa(12mmH

32、g),(2) 預(yù)防首次出血的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 分流手術(shù)與無特殊治療間的比較: 不理想 Meta-分析（4項(xiàng)RCT）: 出血的發(fā)生率明顯降低(OR 0.31)， 但生存率降低, 病死率提高(OR1.6)。慢性或復(fù)發(fā)性腦病明顯增加(OR2.0) 硬化劑治療與無特殊治療間的比較 : 無結(jié)果 Meta-分析（ 20項(xiàng)臨床試驗(yàn)）： 各研究在治療指征和控制出

33、血及死亡的療效方面存在明顯的異源性.,曲張靜脈套扎術(shù)與無特殊治療的比較 : 好 最新Meta-分析（ 5項(xiàng)臨床試驗(yàn)）: 首次出血 的OR( 95％CI) 為0.36 (0.26~0.50) ，NNT 為4.1。β受體阻滯劑治療與無特殊治療的比較：好 Meta-分析（ 9項(xiàng)臨床試驗(yàn) ）: 排除1項(xiàng)異質(zhì)性研究后，減少出血的OR 0.54(0.39~0.74) ，NNT：11。死亡率降低的 O

34、R 0.75( 0.57~1.06) 。,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例,嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)： 用治療性實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上述研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果是文章的真實(shí)性和可靠性都很好。,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例,應(yīng)用證據(jù)： 這個(gè)研究納入的患者與該患者相似。醫(yī)師將這些最新研究結(jié)果告知患者后，患者感到很滿意。,防止初次出血的發(fā)生（結(jié)論）：1.β受體阻滯劑: 首選: 便宜，簡(jiǎn)單，防止胃黏膜出血。2.曲張靜

35、脈套扎術(shù): 安全的治療,β受體阻滯劑禁忌證或不能耐受患者的替代措施。3.分流手術(shù): 預(yù)防出血，但增加病死率和肝性腦病。4.硬化劑治療: 療效較差，費(fèi)用昂貴,有潛在危險(xiǎn)性。,循證醫(yī)學(xué)提高 臨床實(shí)踐能力 臨床科研能力 臨床思維能力,循 證 醫(yī) 學(xué) 因?yàn)樾枰a(chǎn)生因?yàn)槭褂枚l(fā)展 因