術(shù)中監(jiān)測(cè)的圖形意義

1、ＳpＯ２， PETCO2， CVP， ABP波形及其意義,呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè),脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè),脈搏氧飽和度儀,原理,脈搏血氧儀使用分光光度計(jì)比色原理，利用不同組織吸收光線的波長(zhǎng)差異設(shè)計(jì)而成。氧 合血紅蛋白吸收可見紅光，波長(zhǎng)為660nm，還原血紅蛋白吸收紅外光，波長(zhǎng)為940nm。兩個(gè)分離的光源（發(fā)光二極管）交替地發(fā)出光通過(guò)血管床（通常為手指）。血管床另一側(cè)的光檢測(cè)計(jì)測(cè)量穿透的光線。當(dāng)一定量的光線傳到分光光度計(jì)探頭，通過(guò)血管床，即搏動(dòng)性組織在

2、光源和探頭之間，隨著動(dòng)脈搏動(dòng)吸收不同的光量，而沒(méi)有搏動(dòng)的皮膚和骨骼不起作用。光線通過(guò)組織后轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，傳至血氧飽和度儀，由模擬計(jì)算機(jī)放大，數(shù)字微處理機(jī)將數(shù)據(jù)算成搏動(dòng)性ＳpＯ２ 百分比值。根據(jù)正常人及病人測(cè)定，ＳpＯ２與ＳaＯ２ 呈顯著相關(guān)，r=0.90-0.98,ＳaＯ２與PaＯ２相對(duì)應(yīng)表,ＳpＯ２波形及影響因素,ＳpＯ２測(cè)量偽差,亞甲藍(lán)，吲哚氰藍(lán)綠，靛胭脂染料可使其降低碳氧合血紅蛋白使其升高有大量正鐵血紅蛋白時(shí)接近85%手

3、術(shù)電凝，肢體活動(dòng)，環(huán)境燈光干擾及灌注不良使測(cè)量值有誤差或不可靠脈搏氧飽和度儀實(shí)際應(yīng)用中還存在一些工程學(xué)和生理學(xué)上的局限性，該儀器只測(cè)定HbO2和Hb，病理情況下MetHb和COHb濃度異常增加會(huì)引起ＳpＯ２讀數(shù)錯(cuò)誤,應(yīng)用,監(jiān)測(cè)硬膜外麻醉對(duì)通氣的影響診斷性操作麻醉時(shí)的呼吸監(jiān)測(cè)：如支氣管鏡檢查，取異物，小兒心血管造影等監(jiān)測(cè)全身麻醉無(wú)通氧期的氧和程度： Bradsby全麻用肌松劑至呼吸暫停時(shí)，純氧過(guò)度通氣3min，可允許呼吸暫停

4、4min，50%氧為2min，33%氧為1min，21%氧僅為15-30s Gambee等比較麻醉誘導(dǎo)前吸純氧3min和吸純氧4次病例的ＳpＯ２變化，發(fā)現(xiàn)后者ＳpＯ２下降比前者快，故麻醉前至少吸純氧3min。 插管時(shí)一旦出現(xiàn)ＳpＯ２下降及脈率減慢，需加壓給氧。 麻醉期間監(jiān)測(cè)：如氣管導(dǎo)管滑出，呼吸梗阻，通氣不足或吸入N2O濃度過(guò)高，均可造成ＳpＯ２下降術(shù)畢以ＳpＯ２作為氣管拔管指征，自主吸空氣時(shí)，ＳpＯ２處于正常范圍,

5、呼氣末二氧化碳的監(jiān)測(cè),原理,紅外分析是采用分光色譜法和Beer定律連續(xù)測(cè)定混合氣體中的麻醉氣體或其他氣體的濃度。。由被測(cè)氣體吸收一定波長(zhǎng)的紅外能量的脈沖形成光束通過(guò)氣體，吸收能量的差值便反映出被測(cè)氣體濃度。方法：從呼吸環(huán)路中以穩(wěn)態(tài)的方式抽取一些氣樣，然后送至測(cè)定儀的測(cè)量室。其所測(cè)值為潮氣末二氧化碳值即PETCO2，一般要比動(dòng)脈二氧化碳值即PａCO2低幾個(gè)ｍｍHG，并且在絕大多數(shù)情況下相關(guān)良好。在健康人，一般假定PＡCO2 等于PａC

6、O2　　。PETCO2　　不受解剖無(wú)效腔的影響。若正常狀態(tài)下，PETCO2　非常接近PａCO2　，表明肺泡無(wú)效腔量很小。但是，若通氣/灌流比例，無(wú)效腔量和肺血流變化，那么PETCO2就不能精確反映PａCO2　，PETCO2　本身可能也有誤，因?yàn)楹魵饽┒趸紳舛葢?yīng)該有一個(gè)平臺(tái)才能精確代表肺泡氣體。因此，強(qiáng)調(diào)應(yīng)顯示其波形。,正常呼氣末CO2波形,AB段：吸氣基線，B，是呼氣的開始部分BC段：呼氣上升支，陡直，為肺泡和無(wú)效腔的混合氣，慢性

7、支氣管炎，哮喘，支氣管痙攣者呼氣上升支緩慢上升CD段：呼氣平臺(tái)，呈水平形，是混合肺泡氣DE段：吸氣下降支，迅速而陡直下降至基線新鮮氣流進(jìn)入氣道，限制性肺疾患者吸氣下降支呈傘形,異常的呼氣末CO2波形,CO2圖形紊亂顯示氣道內(nèi)無(wú)合適的CO2濃度，可能情況為：氣管導(dǎo)管插入食道，氣道完全脫離呼吸機(jī)或完全梗阻,肺泡氣平臺(tái)消失和PETCO2的不規(guī)則非零數(shù)值這種波形代表不能充分地呼氣，可能原因：呼吸系統(tǒng)漏氣或麻醉面罩連接不好,在短時(shí)間內(nèi)PET

8、CO2呈指數(shù)降低其波形圖由正常而逐漸降低，顯示著潛在的突發(fā)性肺灌注不足，可能原因是生理性死腔通氣增加或從組織中擴(kuò)散到肺內(nèi)的CO2減少，如低血壓，心跳驟停，嚴(yán)重肺低灌注或肺栓塞,PETCO2持續(xù)低值且無(wú)平臺(tái)平臺(tái)缺失說(shuō)明吸氣前肺換氣不徹底或呼出氣被新鮮氣流所稀釋（在低潮氣量和高氣流時(shí)發(fā)生）常見支氣管痙攣或分泌物增多造成小氣道阻塞，可聞及喘鳴音，羅音,PETCO2持續(xù)降低但肺泡平臺(tái)良好提示過(guò)度通氣，或生理性死腔增大 ，此時(shí)Pa-ACO

9、2增加，兩者唯一的區(qū)分方法是行血?dú)夥治隹梢娪诜尾考膊?，肺炎，小兒肺支氣管發(fā)育不良，血容量減少引起的肺動(dòng)脈灌注不良，高氣道壓,PETCO2逐漸降低，但波形正常可能原因?yàn)椋后w溫降低，全麻和/或肺血容量不足，肺灌注降低，過(guò)度通氣。,PETCO2逐漸升高，波形正?？赡転椋簹獾啦糠止Ｗ瑁w溫上升或因回路部分漏氣引起的通氣不足，外源性CO2吸收（胸腔或腹腔鏡氣腹時(shí)）在通氣穩(wěn)定而PETCO2迅速升高者，應(yīng)懷疑有惡性高熱的可能,基線同呼氣末CO

10、2同時(shí)逐漸上升PETCO2突然上升，說(shuō)明經(jīng)過(guò)肺循環(huán)的CO2總量急劇升高，見于靜注碳酸氫鈉，松解止血帶或主動(dòng)脈鉗夾后的釋放CO2波形基線隨升高而突然升高，說(shuō)明抽樣瓶?jī)?nèi)有雜物，清潔CO2波形不能回到基線零點(diǎn)且PETCO2穩(wěn)步上升，說(shuō)明回路中有明顯呼出氣CO2的重吸入現(xiàn)象，常見原因?yàn)椋汉粑畎瓿霈F(xiàn)問(wèn)題， CO2吸收旁路在起作用或CO2吸收劑失效,臨床應(yīng)用,各種原因引起的呼吸功能不全I(xiàn)CU中施行機(jī)械通氣的病人嚴(yán)重休克，心力摔交和肺梗塞

11、的病人心肺復(fù)蘇期間證明氣管導(dǎo)管的位置正確與否指導(dǎo)麻醉機(jī)與呼吸通氣量的調(diào)節(jié)總之，二氧化碳的監(jiān)測(cè)是目前有重要價(jià)值的監(jiān)測(cè)方法，對(duì)判斷病情的發(fā)展有現(xiàn)實(shí)意義，并且屬于無(wú)創(chuàng)性質(zhì)的監(jiān)測(cè)，可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)使用。,循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè),壓力測(cè)量,直接測(cè)量血壓的有創(chuàng)方法需要通過(guò)導(dǎo)管將血管內(nèi)空間與外部換能器（通常是電子換能器）連接起來(lái)。換能器將壓力信號(hào)變?yōu)殡娦盘?hào)，然后放大并顯示在監(jiān)測(cè)儀上。導(dǎo)管應(yīng)為硬性，且盡可能短，最好不超過(guò)122厘米，過(guò)常則會(huì)產(chǎn)生諧音放大

12、。　活栓數(shù)目應(yīng)盡量減至最少，整個(gè)系統(tǒng)應(yīng)該排除氣泡。應(yīng)采用無(wú)菌術(shù)組裝整個(gè)系統(tǒng)并使之充滿液體。需要用連續(xù)沖洗裝置在150mmHg壓力（中心靜脈壓）或300mmHg壓力（動(dòng)脈）下以3-5ml/h速度沖洗或者間斷手動(dòng)沖洗，這樣可防止導(dǎo)管尖端血凝塊形成。沖洗液為肝素2-4單位/ml的生理鹽水換能器在任何位置任何高度均可調(diào)零，測(cè)壓時(shí)，對(duì)病人而言，高度應(yīng)保持穩(wěn)定，通常選擇三尖瓣水平。,中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測(cè),導(dǎo)管尖端的正確位置在上腔靜脈與

13、右房交界處，且導(dǎo)管尖端不應(yīng)靠近上腔靜脈壁穿刺：頸內(nèi)靜脈，股靜脈 ，頸外靜脈，鎖骨下靜脈方法：前側(cè)徑路，在SCM內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平 中間徑路，在SCM三角頂點(diǎn) 后側(cè)徑路，在SCM與頸外靜脈交點(diǎn)上緣,CVP波形分析,三個(gè)正向波a，v，c和兩個(gè)負(fù)向波x，y。A波由心房收縮產(chǎn)生，x波反映右心房舒張時(shí)容量減少，c波是三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生的輕度壓力升高，v波是右心充盈同時(shí)伴隨右心

14、室收縮，三尖瓣關(guān)閉時(shí)心房膨脹的回力引起，y波表示三尖瓣開放，右心房排空。右心房收縮壓（ a波）與舒張壓（v波）幾乎相同，正常右心房?jī)?nèi)平均壓為2-6mmHg,異常CVP波形分析,壓力升高和a波抬高和擴(kuò)大：見于右心室衰竭，三尖瓣狹窄和反流，心包填塞，縮窄性心包炎，肺動(dòng)脈高壓及慢性左心衰，容量負(fù)荷過(guò)多v波抬高和擴(kuò)大：見于三尖瓣反流，心包填塞時(shí)舒張期充盈壓升高，a波與v波均抬高，右房壓力波形明顯， x波突出，而y波縮短或消失。但縮窄性心包炎

15、的x波和y波均明顯。呼吸時(shí)CVP波形：自發(fā)呼吸在吸氣時(shí)，壓力波幅降低，呼氣時(shí)增高，機(jī)械通氣時(shí)隨呼吸變化更顯著。中心靜脈壓應(yīng)該在呼氣末讀出。,動(dòng)脈血壓（ABP）波形,穿刺：橈動(dòng)脈，尺動(dòng)脈，足背動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，腋動(dòng)脈，股動(dòng)脈方法：Allen’S試驗(yàn)，〈7S表示掌弓側(cè)枝循環(huán)良好，7-15S表示可疑，〉15S 側(cè)枝循環(huán)不良，禁用,正常ABP波形,峰值的高低可表示動(dòng)脈壓力狀況，　上行支的陡峭程度反映心肌收縮力，　缺跡，下行支的基線反映外周阻

16、力最高點(diǎn)為收縮壓，最低點(diǎn)為舒張壓,異常ABP波形,不規(guī)則波波幅大小不等，早搏波的壓力低平，見于心律失常患者圓鈍波波幅中等降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯，見于心肌收縮功能低落或血容量不足高尖波波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，脈壓寬，見于高血壓及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈狹窄者，下降支緩慢及坡度較大，舒張壓偏高低平波的上升和下降支緩慢，波幅低平，嚴(yán)重低血壓，見于低血壓休克和低心排綜合征,注意事項(xiàng),有創(chuàng)直