2012年殘疾人自主創(chuàng)業(yè)情況調(diào)查表

1、20122012年殘疾人自主創(chuàng)業(yè)情況調(diào)查表年殘疾人自主創(chuàng)業(yè)情況調(diào)查表服務(wù)機(jī)構(gòu)（蓋章）：區(qū)街道填表日期：年月日姓名殘疾證號(hào)性別年齡失業(yè)證號(hào)殘疾類(lèi)別殘疾等級(jí)殘疾部位婚姻狀況文化程度社?？ㄌ?hào)戶(hù)口屬地職稱(chēng)等級(jí)聯(lián)系電話(huà)個(gè)人個(gè)人基本基本情況情況家庭住址郵政編碼□僅以自主創(chuàng)業(yè)形式就業(yè)目前就業(yè)狀態(tài)□有其他就業(yè)形式□分散就業(yè)（含委托安置就業(yè)）（單位名稱(chēng)：）□集中就業(yè)（單位名稱(chēng)：）機(jī)構(gòu)類(lèi)型□個(gè)體工商戶(hù)（個(gè)人投資企業(yè)）□合伙企業(yè)□有限責(zé)任公司□股份有限公司□

2、民辦非企業(yè)□其他機(jī)構(gòu)名稱(chēng)注冊(cè)資金（元）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址場(chǎng)所面積（㎡）開(kāi)業(yè)時(shí)間從業(yè)人數(shù)（人）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所電話(huà)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)業(yè)情況情況月均營(yíng)業(yè)額（元）月均稅后利潤(rùn)（元）享受享受創(chuàng)業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持扶持情況情況享受自主創(chuàng)業(yè)啟動(dòng)資金情況□已享受□未享受（原因：□未申請(qǐng)；□已申請(qǐng)，未知結(jié)果；□因不符合的條件，提交申請(qǐng)未獲通過(guò)或未提交申請(qǐng)）享受經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地租金扶持情況□已享受□未享受（原因：□未申請(qǐng)；□已申請(qǐng)，未知結(jié)果；□因不符合的條件，提