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文檔簡介
1、1廣東省殘疾人基本情況調(diào)查表廣東省殘疾人基本情況調(diào)查表行政區(qū)劃代碼行政區(qū)劃代碼本戶編號:本戶編號:本人編號:本人編號:姓名:姓名:身份證號碼身份證號碼戶籍所在地:戶籍所在地:1廣東省市2非廣東省填寫省戶籍性質(zhì)戶籍性質(zhì):1農(nóng)業(yè)2非農(nóng)業(yè)★監(jiān)護人信息監(jiān)護人信息姓名:姓名:與殘疾人的關系:與殘疾人的關系:1父母2兄弟姐妹3子女4夫妻5祖父母外祖父母6其他親屬7、非親屬殘疾人本人或監(jiān)護人聯(lián)系電話:殘疾人本人或監(jiān)護人聯(lián)系電話:手機:其它電話:殘疾人
2、本人或監(jiān)護人通訊地址:殘疾人本人或監(jiān)護人通訊地址:殘疾類別殘疾類別(可多選可多選):1視力殘疾2聽力殘疾3言語殘疾4肢體殘疾5智力殘疾6精神殘疾殘疾等級:殘疾等級:1一級2二級3三級4四級5未定級二代殘疾人證二代殘疾人證:1有2無生活能力:生活能力:1完全自理2部分自理2不能自理★婚姻狀況:婚姻狀況:1未婚2已婚無子女3已婚有未成年子女4已婚有成年子女5離異6喪偶基本信息個人特長個人特長:1音樂2舞蹈3美術4書法5體育6文學7保健按摩(
3、可多選可多選)8外語9計算機10家電修理11法律12攝影13烹飪14種植養(yǎng)殖15服裝制作16其它17無特長家庭常住人口家庭常住人口人家庭人口狀況家庭人口狀況(可多選可多選):1有老有殘2一戶多殘3以上都不是家庭家庭情況情況本人年收入:本人年收入:元年家庭年總收入:家庭年總收入:元年家庭年總支出:家庭年總支出:元年現(xiàn)住房面積現(xiàn)住房面積:平方米現(xiàn)住房結構:現(xiàn)住房結構:1茅草土屋2石磚屋3磚混結構4框架結構現(xiàn)住房是否為危房:現(xiàn)住房是否為危房:
4、1是2否現(xiàn)住房類型:現(xiàn)住房類型:1平房2樓房無電梯3樓房有電梯住房住房情況情況擁有及現(xiàn)住房屋情況擁有及現(xiàn)住房屋情況(可多選可多選):1自建房2私租房3公租房4商品產(chǎn)權房5借住親屬房6其他住房教育教育情況情況文化程度文化程度:1未上過學不識字2未上過學識字3學前教育4小學5初中6高中7中職中專8大專9本科10碩士及以上表號:粵殘?zhí)枺夯洑?01表制定機關:廣東省殘疾人聯(lián)合會制定機關:廣東省殘疾人聯(lián)合會批準機關:廣東省統(tǒng)計局批準機關:廣東省統(tǒng)
5、計局批準文號:粵統(tǒng)制表字(批準文號:粵統(tǒng)制表字(2012)18號有效期至:有效期至:2013年6月《中國人民共和國統(tǒng)計法》第七條:國家機關、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織以及個體工商戶和個人等統(tǒng)計調(diào)查對象,必須依照本法和國家有關規(guī)定,真實、準確、完整、及時地提供統(tǒng)計調(diào)查所需的資料《中國人民共和國統(tǒng)計法》第九條:統(tǒng)計機構和統(tǒng)計人員對在統(tǒng)計工作中知悉的國家秘密、商業(yè)秘密和個人信息,應當予以保密。443其它備注:其它備注:本表本表部分請文字或阿拉伯數(shù)
6、字填入,其他有標準答案的請在選擇的序號上圈填,例:選擇部分請文字或阿拉伯數(shù)字填入,其他有標準答案的請在選擇的序號上圈填,例:選擇1時圈填標識為時圈填標識為①除標注除標注“★”“★”號的項目外,其余均為必填項目,不可為空。號的項目外,其余均為必填項目,不可為空。被調(diào)查殘疾人簽名:或監(jiān)護人簽名:調(diào)查員簽名:時間:填寫說明:填寫說明:一、填寫方法:本表由調(diào)查員根據(jù)申報人的回答,如實填寫。本表的填寫方法有兩種:沒有標準答案的填寫欄目,用文字或阿
7、拉伯數(shù)字據(jù)實填寫;有標準答案的選擇性欄目,根據(jù)實際情況圈填,例如選擇1時將序號1圈填為①。選擇性項目中無特別標注可多選的均為單項選擇。單項選擇僅只可以選擇一項,多項選擇可以選擇一項以上。本表中除標注有“★”號的項目外,其余項目均為必填項目,不可為空。在有“★”標注項目中,監(jiān)護人信息欄目信息采集對象為未成年人、智力、精神殘疾等無獨立民事行為能力的殘疾人?;橐鰻顩r信息采集為16歲以上殘疾人。在校就讀學生教育類型項目信息的采集對象為目前正在各
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