醫(yī)患雙方醫(yī)療損害技術(shù)鑒定共同委托書(shū)

1、醫(yī)患雙方醫(yī)療損害技術(shù)鑒定共同委托書(shū)醫(yī)患雙方醫(yī)療損害技術(shù)鑒定共同委托書(shū)患者姓名性別年齡民族身份證號(hào)碼涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(法人全稱)在該院的住院病案號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址省市路號(hào)在該院的門(mén)診病歷有□無(wú)□涉案主要就診科室提出技術(shù)鑒定方（在□號(hào)打√）患方提出□醫(yī)方提出□醫(yī)患雙方提出□姓名性別年齡身份證號(hào)碼手機(jī)家庭電話工作單位通訊地址申請(qǐng)人申請(qǐng)人與患者的關(guān)系（在對(duì)應(yīng)□號(hào)打√）本人□親屬□姓名性別年齡律師證件號(hào)身份證號(hào)碼手機(jī)工作電話患方委托代理人工作單位

2、法人執(zhí)照全稱醫(yī)方法人執(zhí)照號(hào)碼申請(qǐng)人醫(yī)方的法人代表姓名姓名性別年齡律師證號(hào)碼通訊地址身份證號(hào)碼手機(jī)工作電話醫(yī)療損害技術(shù)鑒定共同委托人醫(yī)方委托代理人工作單位被委托的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)的名稱深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)患方委托鑒定事由（以下由患方填寫(xiě)）：1、簡(jiǎn)述醫(yī)療經(jīng)過(guò)（患者就醫(yī)的起止時(shí)間、主要診斷、治療措施和疾病的轉(zhuǎn)歸）：2、患方異議要點(diǎn)：患方認(rèn)為（指患方異議醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)、造成患者的人身?yè)p害后果、這兩者存在因果關(guān)系的觀點(diǎn)）：3、委托鑒定要求：我們醫(yī)患雙方共