歷史建筑實施原址保護的保護措施審批申請表

1、歷史建筑實施原址保護的保護措施審批申請表歷史建筑實施原址保護的保護措施審批申請表項目編號：中心號：表7申請人（全稱）：受托人：電話：手機：設計人：設計單位（蓋章）：手機：工程名稱：建設地址：（區(qū)）建設內(nèi)容及規(guī)模：需補充說明的情況：報送的文件、圖紙清單：編號文件名稱實收份數(shù)備注1授權(quán)委托書、委托身份證明2項目立項批準文件（須提供原件核對）3建設項目選址意見書或規(guī)劃條件（包括附圖）4有效土地權(quán)屬證明（存量土地提供土地證、新征土地視情況提供用

2、地規(guī)劃許可證）（須提供原件核對)5方案設計1500（范圍較大時11000）總平面藍圖二份6相應資質(zhì)的設計單位編制的含保護方案說明書、效果圖、總平面圖、建筑方案圖等的設計方案文本一套（同時提交電子文件一份）8景觀分析報告（擬批建設項目處于城市規(guī)劃確定的景觀控制區(qū)時提供）9規(guī)劃公示材料，包括現(xiàn)場公示圖片、反饋意見10文物保護主管部門等相關(guān)行政主管部門審查意見11特殊情況需要提供的其他資料申請人承諾：已閱讀遵守事項。本表填報內(nèi)容及提交的所有資

3、料的原件或復印件均是真實真實的（含電子文件與圖紙的一致性）。如因虛假而引起的法律責任，概由申請人承擔。申請人：（蓋公章蓋公章）受托人（簽字）：收件人：收件日期：歷史建筑實施原址保護的保護措施審批申請表歷史建筑實施原址保護的保護措施審批申請表項目編號：中心號：表7申請人（全稱）：受托人：電話：手機：設計人：設計單位（蓋章）：手機：工程名稱：建設地址：（區(qū)）建設內(nèi)容及規(guī)模：需補充說明的情況：報送的文件、圖紙清單：編號文件名稱實收份數(shù)備注1授

4、權(quán)委托書、委托身份證明2項目立項批準文件（須提供原件核對）3建設項目選址意見書或規(guī)劃條件（包括附圖）4有效土地權(quán)屬證明（存量土地提供土地證、新征土地視情況提供用地規(guī)劃許可證）（須提供原件核對)5方案設計1500（范圍較大時11000）總平面藍圖二份6相應資質(zhì)的設計單位編制的含保護方案說明書、效果圖、總平面圖、建筑方案圖等的設計方案文本一套（同時提交電子文件一份）8景觀分析報告（擬批建設項目處于城市規(guī)劃確定的景觀控制區(qū)時提供）9規(guī)劃公示材