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1、1大病保險重特大疾病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償資格準(zhǔn)入手續(xù)一、資格準(zhǔn)入:(一)申請。參保人符合限定適應(yīng)條件須使用特藥的,參保人或代辦人需到承保大病保險的商業(yè)保險公司(以下簡稱承保公司)的指定服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)(名單詳見附件)申請?zhí)厮幍馁Y格準(zhǔn)入申請時須提供以下資料:1.參保人社會保障卡或有效身份證明原件及復(fù)印件。2.《佛山市大病保險特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償待遇資格核準(zhǔn)表》,須經(jīng)本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本市在廣州的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)師及慈善贈藥責(zé)任醫(yī)師(以下簡稱責(zé)任醫(yī)師
2、)簽名確認(rèn)符合相應(yīng)病種診斷及特藥使用適應(yīng)癥、注明診療方案,同時由責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋印章。3.與申請?zhí)厮庂M(fèi)用補(bǔ)償項目限定病種相關(guān)的檢查、檢驗報告(如:影像學(xué)報告、病理報告、內(nèi)分泌ER報告、基因檢測報告、免疫固定電泳或骨髓漿細(xì)胞檢查報告等)。4.本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本市在廣州的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷資料或出院小結(jié)。5.參保人簽名確認(rèn)的《承諾書》。(二)資格核準(zhǔn)。資料齊全、符合規(guī)定的,指定服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)工作人員須出具受理回執(zhí)單,受理后5個工作
3、日內(nèi)完成資格核準(zhǔn)工作并錄入醫(yī)保系統(tǒng),打印《佛山市大病保險特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償待遇資格確認(rèn)單》交參保人。資料不齊全的,須出具《補(bǔ)正材料通知書》,并告知參保人需補(bǔ)正的資料;不符合規(guī)定的,不予受理。二、特殊情況說明:3附件:佛山市大病保佛山市大病保險特殊特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償補(bǔ)償指定服指定服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)網(wǎng)點(diǎn)序號行政區(qū)域服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)名稱醫(yī)院地址(服務(wù)窗口位置)咨詢電話1禪城區(qū)佛山市第一人民醫(yī)院(中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院)社保服務(wù)窗口佛山市禪城區(qū)嶺南大道81號(2號樓一
4、樓)831064652禪城區(qū)佛山市第二人民醫(yī)院社保服務(wù)窗口佛山市禪城區(qū)衛(wèi)國路78號(1號樓一樓)880320213禪城區(qū)佛山市中醫(yī)院社保服務(wù)窗口佛山市禪城區(qū)親仁路6號(6號樓一樓810號窗口)830660164禪城區(qū)佛山市婦幼保健院社保服務(wù)窗口佛山市禪城區(qū)人民西路11號(住院部一樓大廳)822973725禪城區(qū)佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院有限公司社保服務(wù)窗口佛山市禪城區(qū)石灣三友南路(精進(jìn)樓一樓)821621506南海區(qū)佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院社保服
5、務(wù)窗口佛山市南海區(qū)佛平路40號(2號樓一樓大廳)862351977南海區(qū)佛山市南海區(qū)中醫(yī)院(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)社保服務(wù)窗口佛山市南海區(qū)桂城南五路16號(住院新大樓一樓)862283598順德區(qū)佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院社保服務(wù)窗口順德區(qū)大良蓬萊路一號(2號樓一樓)222257319順德區(qū)佛山市順德區(qū)中醫(yī)院社保服務(wù)窗口順德區(qū)金沙大道(醫(yī)技樓一樓)2229320210三水區(qū)佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院社保服務(wù)窗口佛山市三水區(qū)西南街道廣海大道西16
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