江門基本醫(yī)療保險外轉院診申請表_第1頁
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1、1江門市基本醫(yī)療保險市外轉院（診）申請表江門市基本醫(yī)療保險市外轉院（診）申請表醫(yī)療機構名稱：申請日期：年月日說明：1.此表用于轉院（診）備案、轉院（診）審核及結算憑證。由定點醫(yī)療機構填寫，經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)務科（醫(yī)?？疲徍?，通過信息系統(tǒng)上報社保經(jīng)辦機構備案。2.急危重病人可先轉院（診），定點醫(yī)療機構于五個工作日內(nèi)通過信息系統(tǒng)補報社保經(jīng)辦機構備案。3.此表格一次住院有效。姓名身份證號碼性別聯(lián)系電話臨床診斷擬轉診醫(yī)院病情摘要：轉院（診）理由

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