檢驗科在醫(yī)院發(fā)展過程中作用

1、檢驗科在醫(yī)院發(fā)展過程中的作用,蘇州大學附屬兒童醫(yī)院檢驗科計雪強,隨著科學技術(shù)的不斷進步、醫(yī)學檢驗技術(shù)的不斷提高和醫(yī)學檢驗領(lǐng)域的逐漸拓展，應(yīng)用化學、應(yīng)用物理學、生物化學、免疫學、血液細胞學、遺傳學、分子生物學及電子信息技術(shù)向臨床醫(yī)學領(lǐng)域的廣泛滲透，使醫(yī)學檢驗這一專業(yè)得以迅速發(fā)展及壯大。,醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展使醫(yī)技科室在醫(yī)學領(lǐng)域異軍突起，其前所未有的優(yōu)勢正逐漸顯現(xiàn)出來，并向傳統(tǒng)的觀念和管理方法提出了挑戰(zhàn)。作為現(xiàn)代化醫(yī)院中的重要科室之一，檢驗

2、科在醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)中的重要作用，正日益受到醫(yī)院管理者和決策者的重視。,一. 檢驗科在臨床診療工作中的重要作用,2001年，衛(wèi)生部人事司正式確立檢驗科為臨床科室，設(shè)置各級檢驗醫(yī)師崗位，檢驗科與臨床科室處于同等地位，學科分級上與臨床科室并列一級學科。,循證醫(yī)學的飛速發(fā)展以及在臨床醫(yī)學中的廣泛應(yīng)用，推動著檢驗學科從醫(yī)學檢驗向檢驗醫(yī)學發(fā)展，成為臨床醫(yī)學的重要組成部分。 檢驗科已不再是傳統(tǒng)意義上的輔助科室，檢驗科的專業(yè)范圍不斷擴展，

3、專業(yè)分工越來越細化，人員素質(zhì)的不斷提高，完善的質(zhì)量控制，新技術(shù)的應(yīng)用及方法學上的革命性變革，使檢驗質(zhì)量和檢驗水平顯著提高，臨床醫(yī)師越來越多地依靠檢驗和其他檢查信息，進行綜合分析、診斷、治療和預(yù)后判斷，所以檢驗科的工作在臨床診療中發(fā)揮著越來越重要的作用。,檢驗結(jié)果可以支持臨床診斷、治療和預(yù)后判斷，某些結(jié)果甚至是直接確定診斷的依據(jù)。 例如：紅細胞和血紅蛋白的含量減少是診斷貧血的依據(jù)；血象和骨髓象的綜合分析是診斷白血病的依據(jù)；尿

4、中蛋白、管型、細胞是判斷腎臟是否有實質(zhì)性損傷的依據(jù)；精液常規(guī)檢驗是診斷男子是否具有生育能力的依據(jù)；血清中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、乙肝表面抗原陽性是診斷乙型肝炎的依據(jù)等等。,又如：貧血患者經(jīng)過治療，紅細胞、血紅蛋白逐漸正常，提示治療得當，貧血癥狀正在好轉(zhuǎn)；尿中蛋白逐漸轉(zhuǎn)陰，說明腎炎病情在逐漸康復(fù)，而如果持續(xù)陽性則說明腎臟疾病有惡化的可能。降糖藥物劑量的調(diào)整，要看血糖濃度的變化；放療、化療病人要經(jīng)常檢查WBC、PLT、肝、腎功能等。對健康人群普查

5、肝功能可以預(yù)知肝炎病毒的侵襲；對婦女普查宮頸涂片可以預(yù)防宮頸癌的發(fā)生等等。,二.檢驗科在醫(yī)院經(jīng)濟效益中的重要作用,醫(yī)療市場的競爭例愈來愈激烈,藥品的利潤不斷下降，而隨著國家醫(yī)療體制改革的不斷深入，以藥養(yǎng)醫(yī)的局面必將發(fā)生根本性的改變。醫(yī)技科室的經(jīng)濟收入在醫(yī)院總體收入中的比重越來越大,而檢驗科作為多數(shù)醫(yī)院最大的輔助科室,也因此得到了空前的發(fā)展。醫(yī)院對檢驗科的投入逐年加大,檢驗科的效益不斷高，為醫(yī)院創(chuàng)造的凈利潤也在逐年較快增長。,近年來，檢驗

6、和其他輔助檢查事實上已經(jīng)成為大多數(shù)醫(yī)院最大最重要的利潤來源。 以蘇大附兒院為例：2012年業(yè)務(wù)收入5.1億元，其中藥品收入2.6億元（占51%）、檢驗收入0.72億元（占14%），去除人員工資、管理耗材等成本后，凈利潤分別還有2850萬元和4250萬元，從利潤絕對值來看成，檢驗利潤已大幅超過藥品利潤。,,三.檢驗科在醫(yī)院科研工作中的重要作用 隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院科研工作越來越成為促進臨

7、床醫(yī)療技術(shù)進步的重要手段。逐步加大醫(yī)院科研投入、提升醫(yī)院科研水平是培養(yǎng)醫(yī)療人才、保證醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療水平、促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必然要求。,醫(yī)院科研工作的重要作用有利于醫(yī)院學科建設(shè)和特色?？频慕ㄔO(shè)有利于醫(yī)院人才培養(yǎng)有利于提高臨床診斷治療水平有利于帶動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的全面提升，提高社會對醫(yī)院的滿意度，促進醫(yī)院的全面發(fā)展,通過科研工作，及時對臨床實踐經(jīng)驗進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、解決問題，同時在科研活動中跟蹤、學習、掌握國內(nèi)外醫(yī)

8、學領(lǐng)域新成果，對于促進醫(yī)院學科發(fā)展，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才和優(yōu)秀學科帶頭人具有積極意義。,醫(yī)學科研離不開實驗室平臺的基礎(chǔ)實驗和研究工作的支持，檢驗科作為臨床實驗室是醫(yī)院科研工作的重要平臺。 檢驗科每天都會獲得大量檢測數(shù)據(jù)，提供給臨床作為診斷依據(jù)，但目前現(xiàn)狀是檢測數(shù)據(jù)利用率較低，只作為一個測量數(shù)值報告使用，缺乏對數(shù)據(jù)的綜合利用和不同檢測項目之間的關(guān)聯(lián)性分析。檢驗科與臨床可以充分利用這些數(shù)據(jù)，進行更多的實踐經(jīng)驗的總結(jié)和循證醫(yī)學的研

9、究。,檢驗科還掌握大量的各類臨床標本，但是多數(shù)沒有長期貯存標本，短期保存僅是為了復(fù)核結(jié)果。標本資源是檢驗科與醫(yī)院的一筆巨大財富，是寶貴的科研資源。有條件的檢驗科，應(yīng)該建立生物樣本庫，保證倫理許可、標本質(zhì)量、病例資料完整性、以及長期保存和科學管理。檢驗科與臨床科室可以充分利用這些臨床標本，參考、借鑒國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域新成果進行進一步的科學研究。,保健院檢驗科存在的主要問題科室人才梯隊的培養(yǎng)建設(shè)檢驗科專業(yè)組的建設(shè)與完善全過程質(zhì)量管理體系

10、的完善和落實與臨床溝通協(xié)調(diào)合作、更多參與院內(nèi)會診等診療工作 科研工作、學術(shù)論文、新技術(shù)新項目的引進開展 進修學習、業(yè)務(wù)培訓講座、外出會議學術(shù)交流其中最核心的問題是——人,南京兒童醫(yī)院11年末檢驗科員工59人，業(yè)務(wù)收入5300萬元，人均89.8萬元蘇州兒童醫(yī)院11年末檢驗科員工42人，業(yè)務(wù)收入5840萬元，人均139萬元（檢驗科有4所院校的20名實習生在崗）伊犁州婦幼保健院13年檢驗科21.7人，業(yè)務(wù)收入2080萬元，

11、人均100萬元（無實習生在崗）,由于檢驗科人員的不足，檢驗科的發(fā)展受到了一定限制，出現(xiàn)了一系列影響醫(yī)院發(fā)展的問題。檢驗質(zhì)量的提升、檢驗與臨床的溝通、臨床診療水平的提高、經(jīng)濟效益、新技術(shù)引進、新項目開展與宣傳、醫(yī)院科研工作的開展等等。,現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)需要檢驗科與其他醫(yī)技科室的全面發(fā)展與強力支撐。 做大之后還需做強，在檢驗科和醫(yī)院的硬件建設(shè)基本到位之后，我們需要更加注重人才培養(yǎng)和內(nèi)涵建設(shè)，唯有如此，我們州婦幼保健院才能在激烈

12、的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。,,檢驗科與臨床在保證檢驗結(jié)果準確性中的互動 分析前質(zhì)量控制、標本采集及管理蘇州大學附屬兒童醫(yī)院檢驗科計雪強,檢驗科和臨床一起以不同的工作方式履行著為病人服務(wù)的共同目的。檢驗科通過檢測病人各種不同標本，提供生理生化指標的檢測結(jié)果，為臨床診斷和治療服務(wù)；臨床根據(jù)病人癥狀和體征，結(jié)合檢驗和其他檢查報告為病人明確診斷并進行相應(yīng)的治療。,各種標本需要病人、護士、醫(yī)生和檢驗人員互相協(xié)作采

13、集，采集是否規(guī)范直接影響標本質(zhì)量，標本質(zhì)量又直接影響檢驗結(jié)果的準確性，準確性與診斷治療的正確性密切相關(guān)。因此，檢驗科和臨床要加強互動、形成共識，遵守共同的技術(shù)操作規(guī)范，才能真正實現(xiàn)從病人標本采集、送檢、檢測、報告結(jié)果到供臨床應(yīng)用的全過程質(zhì)量控制及保證。,質(zhì)量控制或保證(QA)的定義：為了提供足夠的信任表明實體能夠滿足質(zhì)量要求，而在質(zhì)量體系中實施并根據(jù)需要進行證實的全部有計劃有系統(tǒng)的質(zhì)量管理活動。 質(zhì)量控制的目的：用有效的管理措施

14、和程序來監(jiān)測和評價檢測全過程的質(zhì)量，達到識別并糾正檢測中的問題，保證檢測結(jié)果準確、及時并讓臨床放心使用的目的。,據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果中，有80%的報告最終可溯源到標本質(zhì)量不符合要求。在分析誤差中分析前誤差約占70%，因而分析前質(zhì)量保證對減少分析誤差顯得尤其重要。,檢驗科高度關(guān)注分析前質(zhì)量控制，卻有些無能為力。臨床關(guān)注檢驗驗結(jié)果準確性，但對分析前質(zhì)量控制卻了解較少。,衛(wèi)生部頒發(fā)的（2006）73號文件 《

15、醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》 第十五條明確規(guī)定： 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當有分析前質(zhì)量保證措施、制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī)程，并由醫(yī)療機構(gòu)組織實施。,檢驗全過程包括分析前、分析中、分析后三大過程。分析前過程的具體內(nèi)容：醫(yī)生開出檢驗申請，病人準備并留取標本，護士準備并采集標本，護工收集并運送標本，檢驗科驗收并預(yù)處理標本，標本在實驗室內(nèi)部的傳輸。 因此分析前過程是臨

16、床與檢驗結(jié)合最緊密、最需要相互溝通的地方，也是能否得到準確檢驗結(jié)果的關(guān)鍵的第一環(huán)節(jié)。,臨床醫(yī)師選擇檢驗項目提出檢驗申請 選擇前需充分了解各項檢查的臨床價值，選擇對疾病診斷靈敏度高、特異性強的項目進行檢查。 檢驗項目日益豐富，單項能明確診斷的選單項，單項不足以說明問題的選擇組合項目，便于協(xié)同檢驗，優(yōu)化結(jié)果，從多方面提供病理參數(shù)來輔助、明確診斷。,選項時應(yīng)認真、詳盡地詢問病史和體格檢查，在得到初步診斷的基礎(chǔ)上，從

17、實際需要出發(fā)選擇項目，即有的放矢，又要避免浪費。注意經(jīng)濟性 首先選擇能盡早確診和提供有效信息的項目，再考慮盡量減輕病人“經(jīng)濟負擔”的檢驗項目。 “經(jīng)濟性”應(yīng)從成本/效益和成本/效果上來分析，不能簡單從項目收費上考慮，如某項檢測，收費既使略高，但能迅速確診，可以減少反復(fù)檢查的醫(yī)療費用，實際是比較經(jīng)濟的。,注意有效性 人群篩查如體檢時應(yīng)選擇敏感度高的項目以防假陰性；篩出可疑者后，要選特異性高的項目

18、復(fù)查確診以防假陽性，確診疾病時也要選擇特異性高的項目以盡快明確診斷。 例如呼吸道感染并發(fā)熱，CRP+WBC計數(shù)和分類可判斷有無細菌感染，屬靈敏度高的項目，但要確診什么細菌感染需申請?zhí)禺愋愿叩募毦囵B(yǎng)和鑒定。,注意時效性 一般檢查項目24h內(nèi)發(fā)報告，急診檢驗2h之內(nèi)發(fā)報告，特殊檢查需要一定時間才能發(fā)報告，如多數(shù)細菌培養(yǎng)需3d，血培養(yǎng)需7d發(fā)報告。這是檢驗標本的一個基本規(guī)定和規(guī)律，醫(yī)生應(yīng)該有所了解并告知病人，便于

19、病人就診。,序貫式選項和平行式選項： 序貫式選項比較慢但經(jīng)濟，如臨床懷疑疾病有幾種可能時先選敏感度高的項目檢驗，結(jié)果出來后酌情選另外的項目進一步檢查。 平行式選項可以縮短確診時間（幾種檢查同時進行為平行選項），各醫(yī)院常用的血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全套和免疫微生物檢查等都是傳統(tǒng)的平行選項內(nèi)容。,隨著技術(shù)的發(fā)展，有許多新的平行式項目組合，便于快速排除和確診疾病，如: ①兩種或多種腫瘤標志物的聯(lián)用

20、可提高發(fā)現(xiàn)某些腫瘤的陽性率；②肝功能檢查、腎功能、心肌酶譜等的聯(lián)用，可較快了解多臟器功能；③冠脈綜合征(ACS )時，心肌酶和肌紅蛋白、肌鈣蛋白由于敏感度特異度不同，以及出現(xiàn)及延續(xù)時間不同，三者聯(lián)用有利于鑒別診斷；④尿十項聯(lián)用可了解腎臟疾患、尿路感染、肝膽疾病、糖尿病等，對初診時了解患者多方面信息有較大的幫助; ⑤微生物藥敏試驗聯(lián)用，可為臨床醫(yī)師合理用藥提供幫助。,病人準備并留取標本病人狀態(tài) 原則上病人應(yīng)該保持平靜和休息

21、狀態(tài)下采集標本，特別是抽血標本，因為激動、興奮、恐懼可使白細胞、血紅蛋白等升高。運動時由于能量消耗、體液丟失、呼吸劇烈，可使谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶一時性升高，血清鉀、鈉、鈣離子、白蛋白、血糖等變化不定;乘公共汽車到醫(yī)院看病由于勞累，受冷、熱空氣刺激，常使白細胞升高，影響醫(yī)生判斷。,病人飲食 早晨空腹采血可以相對避免飲食對某些臨床檢驗結(jié)果的影響，血液化學成分可因飲食量及性質(zhì)而異。因此，血標本檢測最好是空腹采血。但急診例

22、外，特殊試驗例外，不受飲食影響的項目例外（如抗體、血沉等檢測）?？崭挂?2 h為宜，過長則血糖、蛋白質(zhì)降低，膽紅素增高；過短則許多結(jié)果都受食物影響。,病人飲食：一次標準餐后生化指標 增加（％）甘油三酯 50 谷草轉(zhuǎn)氨酶 20 膽紅素、無機磷

23、、血糖 15 谷丙轉(zhuǎn)氨酶、鉀 10  尿酸、總蛋白、白蛋白、尿素、鈣、鈉、膽固醇 5,病人飲食 如果患者空腹時間過長（超過16小時） 也會使血清白蛋白、補體Ｃ３、轉(zhuǎn)鐵蛋白、葡萄糖含量下降，而血清膽紅素因清除率減少而升高。血脂、糞便隱血檢查需要患者素食３天后采集標本。,運動 運動時通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，人

24、體處于與靜止時不同的狀態(tài)。 如門診健康體檢肌酸磷酸激酶檢測結(jié)果為1200 U/ L， 3天后復(fù)查恢復(fù)正常，原因是抽血前曾參加籃球比賽。 局部運動對局部臟器的影響，如果檢測前騎30分鐘的自行車，PSA將升高一倍以上。,病人用藥所有藥物對檢測結(jié)果都有或大或小的影響 藥理作用的影響：如甲狀腺素類制劑可治療甲減，同時可促進糖吸收和糖原的分解及糖異生作用使血糖增高，還可使膽固醇降解為膽酸，由糞便排除造成膽固醇降低。

25、 藥物毒副作用的影響：有的藥物對肝、腎、造血功能有影響，引起相關(guān)指標的變化。,病人用藥 對測定方法的影響：物理性影響，如有的藥物有顏色可增加標本檢測比色液顏色深度致使結(jié)果偏高；化學性影響，有的藥物參與化學反應(yīng)，如維生素C具有還原性，對氧化還原法的測定項目帶來影響，臨床常見的服用維生素C造成尿糖試驗假陰性屬于此類。,,血液內(nèi)不同濃度維生素C對實驗項目的影響,藥物的影響 為了最大限度的避免和清除“藥

26、物干擾檢測”這一現(xiàn)象，檢驗取樣應(yīng)盡量在用藥前采血，或者建議檢查前幾天停止使用有干擾的藥物，檢驗單上最好能注明近期用藥情況，并且，臨床醫(yī)師在選擇與解釋結(jié)果時，必須考慮藥物的影響。,病人準備的控制要點①作好解釋，消除緊張和恐懼心理;②避免飲食、藥物的影響;③由病人自己采集的標本要告知留取方法，說 明注意事項，保證得到高質(zhì)量的標本。,護士準備并采集標本采樣時間 季節(jié)循環(huán)對人的影響在實驗室檢驗中通?？梢院雎浴?

27、但有報道，甲狀腺素在夏天比冬天低 20%；而25-羥基維生素D3夏天比冬天高。,采樣時間 已知有些檢驗結(jié)果出現(xiàn)晝夜周期性變化： 如白細胞計數(shù)早晨較低而下午較高；ACTH及皮質(zhì)醇的分泌高峰在早晨，以后逐漸下降；入睡后生長激素短時間內(nèi)達到高峰而此時皮質(zhì)醇濃度最低；膽紅素在清晨最高；血鈣中午最低。,檢驗指標 峰值期 低值期 增加幅度（%）ACTH 6～10 0～4

28、 150～200睪酮 2～4 20～24 30～50T4 8～12 23～3 10～20醛固 2～4 12～14 60～80血紅素 6～18 2～24 8～15嗜酸細胞 4～6 18～20 30～40鐵 1

29、4～18 2～4 50～70鉀 14～16 23～1 5～10,部分檢驗指標的晝夜變化,采樣時間在檢出陽性率最高的時間采集 例如診斷心肌梗死時有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項實驗,但這三項實驗在不同病程中所得結(jié)果是不同的。肌紅蛋白在發(fā)病后2～6h開始升高,而肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶開始升高分別在發(fā)病后3～8h和3～12h；而高峰期分別在發(fā)病后6～12h、

30、12～32h、12～24h。,采樣時間 用于血培養(yǎng)的標本應(yīng)在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集,因為細菌進入血流與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1h。但無論何時采集,血培養(yǎng)應(yīng)該在使用抗菌素之前進行。 病毒性感染抗體檢查于急性期和恢復(fù)期采雙份血清意義較大。,采樣時間 最具代表性的時間，原則上應(yīng)禁食12h后晨起空腹采集標本(除急診外 )。若需檢查血脂，應(yīng)嚴格素食3天以上?？崭共裳杀M量減少晝夜節(jié)律對檢驗結(jié)果帶來的影響；盡量減少

31、運動、飲食帶來的影響；易與正常參考范圍作比較；便于組織日常工作。,采樣時間 一般在禁食12 h后清晨空腹采血，也不要拖延空腹時間，因為過度饑餓，可使血糖、蛋白質(zhì)、補體C3、轉(zhuǎn)鐵蛋白偏低，膽紅素、某些氨基酸升高。,采集最有代表性的標本①大便的膿、血部分;②骨髓、腦脊液防止血液流入;③痰標本應(yīng)防唾液的混入;④血氣要采集動脈血，其它檢測最好用靜脈血等。,采集合乎要求的標本 ①抗凝劑的正確應(yīng)用，并注意抗凝劑與標

32、本的比例；②防溶血、防污染（容器污染，化學物質(zhì)污染，非病原菌污染，血氣空氣污染等），防乳糜脂血；③真空采血管的正確使用，注意內(nèi)含抗凝劑種類及用途；④防過失性采樣。切記勿在病人輸液同側(cè)采血如在輸液同側(cè)肢體抽血做檢查，則檢驗結(jié)果完全失去意義，并會嚴重誤導臨床。,輸液同側(cè)采血和異側(cè)采血結(jié)果比較,項目 同側(cè)抽血 異側(cè)抽血 鉀　 　 　

33、 2.50　　 3.96 鈉　 182.10　　 140.50 氯　 62.00　　 96.00 磷　 　 0.66　　 1.18

34、 尿素氮　 3.10　 　 4.16 肌酐　　 106.20　　 132.70 尿酸　　 312.00　　 112.50 葡萄糖　　 38.80　　

35、 10.90,采血姿勢 臥位采血和坐立位采血結(jié)果是有區(qū)別的。坐立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加。正常人，直立位時血漿總量比臥位減少12%左右。血液中直徑大于4nm的成分不能通過血管壁轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去，使其血漿含量升高5%至15%。,采血姿勢常見的影響指標: 血紅蛋白、白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積、總鈣、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、IgM、 Ig G、IgA、白蛋白、總蛋白、載脂蛋白B、

36、膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白AI。,采血姿勢 靜脈壓的改變進一步導致血管活性物質(zhì)的釋放，直立位時，醛固酮、腎上腺素、血管緊張素和去甲腎上腺素都有7%和70%多少不等的升高。這些變異完全是一種生理現(xiàn)象，因此，要盡量統(tǒng)一坐位采血，以減少生理現(xiàn)象帶來的誤差。,止血帶的使用 止血帶的使用也會改變靜脈壓力，從而引起與體位改變類似的檢驗指標改變。 當患者淺表靜脈不明顯時，醫(yī)護人員往往鼓勵患者反復(fù)攥拳以運動

37、上臂使靜脈暴露更明顯。這種習慣在檢驗血鉀值時，是應(yīng)該禁止的。文獻表明，這種運動比起靜態(tài)采血，會使血鉀值上升0.8 mmol/L。如果運動強度很大或從深靜脈采血時，上升幅度會更大。,止血帶的使用 止血帶壓力過大或止血時間過長可使血管內(nèi)皮細胞釋放組織性纖溶酶激活物，使纖溶活性增強或加速血小板的激活及血小板因子 Ⅳ分泌增加。 采血時,應(yīng)盡量在使用止血帶1分鐘內(nèi)采血,看到回血馬上松開止血帶,當需要重復(fù)使用止血

38、帶時,應(yīng)改用對側(cè)上臂。,溶血在配血實驗中，血樣溶血嚴重干擾對結(jié)果的判定，無法肯定溶血是抗體-抗原反應(yīng)還是血樣本身造成的。,溶血 溶血是臨床生化檢驗中最常見的一種干擾和影響因素，其干擾機理有以下三種。,溶血1.血細胞高濃度組分逸出，使測定結(jié)果增高，如鉀、 鎂、LDH、醛縮酶等；2.Hb 對分光光度測定中吸光度的干擾，溶血能引起可見光譜的短波長處（300nm-500nm）測定吸光度明顯增高，如溶血引起重氮單試劑法膽紅素測定結(jié)

39、果明顯升高。3.細胞成分對化學反應(yīng)的干擾，如Hb可競爭性地抑制膽紅素與重氮試劑的偶氮反應(yīng)，使J-G法膽紅素測定結(jié)果偏低。,溶血避免標本溶血是保證標本質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，采血時的一些不良習慣和劣質(zhì)采血器均易造成溶血。,溶血造成溶血的因素：不下針頭直接將血從注射器中推到試管中，血細胞受外力而溶血；采血時定位進針不準針尖在靜脈中探來探去，造成血腫和血樣溶血；混勻含添加劑的試管時用力過猛，或運輸時動作過大；相對試管中的添加劑來說采血量

40、不足，由于滲透壓的改變發(fā)生溶血；,溶血造成溶血的因素：靜脈穿刺處用酒精消毒，酒精未干即開始采血，可以發(fā)生溶血；注射器和針頭連接不緊，采血時空氣進入，產(chǎn)生泡沫，發(fā)生溶血；皮膚穿刺時，為增加血流而擠壓穿刺部位或從皮膚上直接吸血，都可以造成溶血；試管質(zhì)量粗糙，運輸過程中擠壓血細胞造成溶血。,溶血 真空采血技術(shù)的發(fā)明，它省略了抽拉針管和推血入試管等不必要的步驟，利用真空管中預(yù)先制造的真空自動吸血入管，很大程度上減少了溶血的可能

41、。真空采血系統(tǒng)由于其干凈安全、簡單可靠的特點已在世界范圍內(nèi)被廣泛采用，并被NCCLS推薦，成為采血的標準器械。,真空采血管的正確使用 頭蓋顏色 臨床用途 標本類型 制備步驟 添加劑 采血量（ml） 紅色 血清生化 血清 顛倒混勻→靜 3.0-4.0 血庫試驗 置1

42、小時→離心 5.0-7.0 綠色 快速血漿生化 血漿 采血后立即顛倒 肝素鋰 3.0-4.0 血流變試驗 混勻8次→離心 5.0 金黃色 快速血清生化 血清 采血后立即顛倒 惰性分離 3.5-5.0 藥代動

43、力學試驗 混勻5次→靜置 膠促凝劑 30分鐘→離心10分鐘 紫色 血液學常規(guī)、全 全血 采血后立即顛倒 噴霧態(tài)K2EDTA 2.0-5.0 血試驗、血流變 混勻8次→試驗前 或液態(tài)K3EDTA 試驗 混勻標本

44、 淺蘭色 凝血試驗 血漿 采血后立即顛倒 枸櫞酸鈉與 1.8-2.7 凝血因子檢測 混勻8次→離心 血樣比為1：9,采血量 靜脈血樣的質(zhì)量取決于血液和抗凝劑的比例，血液和抗凝劑的比例過高或過低都會影響血樣的質(zhì)量。,采血量抗凝管需充分混勻血液比例過高： 由于抗凝劑相對不足，血漿中出現(xiàn)微凝血塊的可能性增加。試管里剩余空間少

45、，采血后混勻血液和抗凝劑變得更加困難；而充分混勻血樣，使之達到均勻一致是得到準確血液學檢驗結(jié)果的前提。,采血量血液比例過低： 對于血液凝固試驗來說，當血液和0.129 mol/L或0.105 mol/L枸櫞酸鈉的比例由9∶1降至7∶1時，部分活化凝血酶時間測定試驗的結(jié)果就會有顯著的延長；降至4. 5∶1時，凝血酶原時間試驗的結(jié)果就會有顯著改變。,采血量血液比例過低： 在使用自動血細胞分

46、析儀時，K3-EDTA的最佳濃度是1.5 mg/ml，如果血少，EDTA的濃度增高，中性粒細胞會腫脹、分葉消失，紅細胞皺縮，血小板腫脹、崩解、產(chǎn)生正常血小板大小的碎片，這些改變都會使血常規(guī)檢驗和血細胞計數(shù)得出錯誤結(jié)果。,采血量 對于血培養(yǎng)而言,采血過少可降低培養(yǎng)的陽性率。 有文獻報告,當培養(yǎng)的血量從2 ml增加至20 ml時,血培養(yǎng)的陽性率增加30%～50%,培養(yǎng)血量每增加1 ml,陽性率增加3%～5%。,標本標

47、識的唯一性①不同的檢測項目應(yīng)有不同的標志，真空采血管不同的顏色大體可滿足這一點；②防止張冠李戴，貼錯標簽或把張三的血放到李四的試管里；③標本容器上應(yīng)注明科室、床號、姓名、病歷號、標本類別、檢查項目、采集時間等7大信息，至少前三項不能少。,標本核對在將標本送至檢驗科之前，護士和護工應(yīng)該核對標本與申請單要求是否一致。標本運送途中必須加強防護確保不污染環(huán)境和保護人員安全。清晨空腹采集的標本應(yīng)于早上10點前送到檢驗科，以便及時進

48、行檢驗。,護工收集并運送標本標本的運送原則是急診標本必須及時送檢；常規(guī)標本必須新鮮送檢。,標本的運送 標本采集后應(yīng)立即送檢，不能立即送的，要注意防止蚊蟲叮食、灰塵落入、水落入標本，最好放冰箱保存，血清標本冰凍保存的，要防止反復(fù)融凍。 標本采集后切忌室溫放置過久，放置過久會造成某些血液成分的變化，如血糖和酶降低，還會促使溶血、水分蒸發(fā)致使血液濃縮，檢測結(jié)果失真。 細菌培養(yǎng)標本必須立即送檢，

49、否則易引起病原菌死亡，污染菌和正常細菌大量繁殖造成虛假結(jié)果。,標本的運送血標本采血完成后，應(yīng)盡量減少運輸和儲存時間，盡快處理，盡快檢測，時間耽擱得越少，檢驗結(jié)果的可靠性就越高。因為標本儲存時，血細胞的代謝活動、蒸發(fā)作用和升華作用、化學反應(yīng)、微生物降解、滲透作用、光學作用、氣體擴散等等，直接影響標本的質(zhì)量。血糖檢測的時效性,標本的運送激素和腫瘤標志物在室溫下，類固醇激素是比較穩(wěn)定的，可保存3天；通常，這也適用于腫瘤標志物。如

50、果多肽激素不能當天分析，應(yīng)該深冷凍，尤其是不穩(wěn)定的ACTH、腎素、血管緊張肽、胰島素、生長激素和降鈣素。,標本的運送凝血因子凝血因子極不穩(wěn)定，隨著時間的延長，保存環(huán)境溫度的增高，凝血活性逐漸消失。進行凝血因子檢查，應(yīng)在采血后2h內(nèi)完成檢測。如仍不能及時檢查，應(yīng)放在-80C冰箱中保存。,標本的運送血氨、血氣（密閉保存）某一標本，抽血后立即送檢，血氨為298；放置1h，為400；2h后則更高。因血液中氨主要來源于腸道中細菌利用氨

51、基酸和分解尿素產(chǎn)生。此外，血細胞和組織細胞也有多種酶能產(chǎn)生氨，因此如不能及時送檢，將會隨抽血時間延長而大幅度增高。短時未能送檢時應(yīng)置于冰瓶中冷藏血樣，以抑制細胞代謝。,不同溫度下體液酶的穩(wěn)定性 （活性變化小于10%）,標本的運送尿常規(guī)標本要求新鮮尿液，留尿后越早檢查越好，留取尿液后必須2h之內(nèi)檢查。尿液標本擱置過久，污染的細菌可將其中尿素分解產(chǎn)生氨，pH值上升而影響蛋白質(zhì)及密度測定，酮體中丙酮和乙酰乙酸都具揮發(fā)性，細菌污染

52、后，酮體消失，白細胞破壞。,標本的運送較長距離運輸血液標本的原則： 運輸時間越短，運輸標本溫度越低，標本到達時的質(zhì)量越好。但血鉀是例外，由于在室溫下Na+ ，K+-三磷酸腺苷酶的活性低，所以從紅細胞中釋放鉀入血漿的效應(yīng)最?。粶囟鹊陀?℃或高于30℃時，Na+ ，K+-三磷酸腺苷酶的活性增強，血鉀會假性升高。,檢驗科驗收并預(yù)處理標本標本驗收相關(guān)規(guī)定主要內(nèi)容： ①驗收標本時查對申請單所填寫項目與

53、標本標簽是否一致；②檢查標本外觀質(zhì)量注意看標本有無溶血、乳糜狀、抗凝血有無凝塊、容器有無破裂等；③核實標本采集與送檢時間之間的時間間隔，了解采集后的保存方法；④不合格標本有拒收權(quán)，但要說明原因；⑤全院應(yīng)使用統(tǒng)一的標本采集容器、用具和抗凝劑、防腐劑等，盡可能避免干擾因素。,標本的處理檢驗科收到標本后，要立即分離、檢測，盡量減少存放時間，時間耽擱得越少,檢驗結(jié)果的可靠性就越高。不能立即檢測的標本要嚴格按要求分離、儲存。,標本的貯存為了

54、防止蒸發(fā)，血樣應(yīng)貯存在封閉的容器中貯存的溫度越低，血樣保存的時間越長有些檢驗指標，血樣不能深冷凍。如：EDTA抗凝全血，做脂蛋白電泳的血清或血漿，脂蛋白X及低度密度脂蛋白-膽固醇的血清或血漿，纖維蛋白單體陽性血漿等。惰性分離介質(zhì)能夠提高血清和血漿的產(chǎn)量，而且可以讓血清保留在原管中。,全過程質(zhì)量管理是獲得準確檢驗結(jié)果的重要保證。研究表明，檢驗前階段所占時間占全部時間的57.3%。從取得標本到標本送達實驗室，檢驗前階段的質(zhì)量控制是

55、整個檢驗質(zhì)量控制中一個容易被忽視卻非常重要的環(huán)節(jié)。,分析前階段質(zhì)量保證需要全院各科室、各部門共同參與配合，分析前質(zhì)量保證不僅是一個技術(shù)問題，更多的是管理問題。因此，醫(yī)院各臨床科室、護理部、質(zhì)量管理部門、醫(yī)務(wù)部門應(yīng)更多地參與管理。,對于不合格標本進行正確的分析就是用正確的方法解決錯誤的問題。沒有合格的標本，再先進的設(shè)備，再好的試劑，再認真地檢測也無法獲得正確的結(jié)果。,一個有價值的檢驗結(jié)果需依靠醫(yī)生、護理、患者、檢驗等多方面的密切配合，

56、認真處理好每一個環(huán)節(jié)，加強臨床醫(yī)師、護理、檢驗的不斷溝通和積極配合，保證檢驗標本的真實性、可靠性，才能保證高質(zhì)量的標本、準確的檢驗結(jié)果和對檢驗結(jié)果的正確評價。,衷心感謝——您對檢驗科的支持與幫助！,,,,,,,,,,檢驗科應(yīng)該注意如下問題: ①發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果異常或誤差時，解釋和查對要耐心細致。②盡管驗收核對嚴格，但質(zhì)量缺陷隱蔽到分析后或經(jīng)復(fù)查對比原標本時才發(fā)現(xiàn)，如標本張冠李戴一時難以發(fā)現(xiàn)，要經(jīng)過血型鑒定或詢問病人才能得到證

57、實。③標本是臨床采集，送檢是臨時工或衛(wèi)生員，驗收是檢驗員，任一環(huán)節(jié)疏忽都會影響檢驗結(jié)果，追查原因和責任時往往存在困難，且易影響團結(jié)，引發(fā)糾紛，而結(jié)果被影響通常由檢驗科或醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，因此要求檢驗人員和臨床醫(yī)生護士出現(xiàn)問題時不互相埋怨，而應(yīng)實事求是、主動溝通，積極做好補救工作。,對檢驗科的整體要求有足夠數(shù)量具有上崗資格的工作人員；有完善的質(zhì)量控制體系；儀器處于正常工作狀態(tài)，維護良好；有檢測項目和儀器的標準操作程序（SOP）文件；有合

58、格高質(zhì)量試劑，有各種必要的耗材；實驗室環(huán)境條件控制在要求范圍之內(nèi)（試驗溫度、濕度、采光、磁場干擾等）；,對檢驗科的整體要求檢驗人員應(yīng)有一定的臨床知識和臨床經(jīng)驗；和臨床有良好的關(guān)系、定期參加臨床查房、參加疑難病人及危重病人的會診、主動下病房查閱病歷，了解醫(yī)生應(yīng)用檢驗項目情況和檢驗結(jié)果與病情吻合情況；用循證醫(yī)學的知識來證明和掌握各檢驗項目的應(yīng)用價值和應(yīng)用范圍，向全院醫(yī)護人員介紹有關(guān)檢測項目的臨床意義。向全院醫(yī)護人員講解標本采集的重

59、要性及要求，了解這方面的知識。派專人定期下病房了解和檢查標本采集和留取情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。,對檢驗科的整體要求介紹推薦檢驗項目:在臨床醫(yī)師還不善于應(yīng)用檢驗項目或有新項目出現(xiàn)時，檢驗科應(yīng)給予介紹推薦。例如骨源性堿性磷酸酶比通常的堿性磷酸酶檢測對缺鈣、補鈣的指導意義更特異。建議和提醒:有時臨床醫(yī)師忽略了作某項檢驗，檢驗人員有責任給予提醒，如長期使用抗生素患者，醫(yī)生忘了做真菌檢查;溶血性疾病未做不完全抗體或G-6-PD等，都應(yīng)建議醫(yī)生

60、申請檢查。,對檢驗科的整體要求發(fā)現(xiàn)及補充:在檢驗標本過程中根據(jù)標本的顏色性狀發(fā)現(xiàn)醫(yī)師忽略的檢查，如病人無黃染但血清黃色過深，應(yīng)主動補做膽紅素檢查;大便黑色醫(yī)生忽略了隱血，應(yīng)主動補做隱血試驗等。接受咨詢:當臨床科不了解檢驗科有多少項目時，病人不明白檢驗結(jié)果臨床意義時，護士不清楚標本采集相關(guān)要求時，檢驗科人員應(yīng)給予比較圓滿的回答，例如檢驗項目名稱、代號、臨床意義、怎樣留標本，注意事項和收費標準等。,臨床科室與檢驗科相互配合、支持、學習和