瘧疾第六版教材

1、瘧 疾,東南大學附屬南京市第二醫(yī)院,文睿,瘧疾（malaria) ：,人體瘧原蟲經(jīng)按蚊媒介傳播的常見寄生蟲病。瘧原蟲 肝細胞發(fā)育繁殖 紅細胞內(nèi)寄生增殖 紅細胞周期性大批破壞 發(fā)病。臨床特征：周期性定時發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗、退熱，可多次反復發(fā)作，久則出現(xiàn)貧血和脾腫；惡性瘧還能引起嚴重的、甚至致命的兇險發(fā)作。,,血,,,,【病原學】,人體瘧原蟲分四種:間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲、及卵形瘧

2、原蟲。瘧原蟲生活史包括兩個階段： 人體內(nèi) 無性增殖 按蚊體內(nèi) 有性增殖,,,,傳染性按蚊吮吸病人的血時： 子孢子隨按蚊的唾液人體血液約經(jīng)30分鐘，血肝細胞轉(zhuǎn)變成圓形核分裂（無性的裂體生殖） 惡性瘧原蟲5～6天， 間日瘧8天 卵形

3、瘧9天，三日瘧11～12天裂殖體成熟 放出1.2～4萬個裂殖子 一部分被巨噬細胞吞噬 一部分侵入紅細胞，進行裂體增殖，引起臨床發(fā)作,,,,,,,,間日瘧原蟲子孢子進入肝細胞后,在發(fā)育繁殖速度上可能是多態(tài)的 ： 速發(fā)型子孢子 遲發(fā)型子孢子 休眠子：不發(fā)育的原蟲 這些子孢子都是不同質(zhì)的。因此在肝細胞內(nèi)發(fā)育繁殖，也

4、不是完全同步的，有快有慢。這是間日瘧潛伏期有長有短，復發(fā)有近期、有遠期的原因。,,,紅細胞內(nèi)原蟲環(huán)狀體、晚期滋養(yǎng)休、裂殖體各階段 裂殖子紅細胞破裂 釋出 裂殖子 繼續(xù)侵犯其他紅細胞， 繼續(xù)無性增殖。經(jīng)過幾代增殖后，一部分原蟲 發(fā)育 配子體按蚊蟄人隨血液 蚊胃 配子 雌雄配子結(jié)合 合子 動合子 胃壁外層

5、 囊合子 成熟后 孢子囊（內(nèi)含許多孢子體逸出，穿過體腔入于涎腺，待機輸入人體）,,,,,,,,,,,,,,蚊體內(nèi)：有性增殖,人體內(nèi)：無性增殖,發(fā)病,,,,,惡性瘧骨髓象（集中視野）,1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體前期4雄配子體5雌配子體6早幼粒細胞7晚幼紅細胞,三日瘧血象（集中視野）,1 環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3 裂殖體4雄配子體5雌配子體6中性分裂核粒細胞7淋巴細胞,間日瘧血象,1 環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3 裂殖體4雄

6、配子體5雌配子體6中性分裂核粒細胞7淋巴細胞,【流行病學】,1、傳染源：瘧疾患者和帶瘧原蟲者2、傳播途徑：按蚊叮咬皮膚，少數(shù)為輸血 平原區(qū)間日瘧：中華按蚊 山區(qū)：微小按蚊 丘陵地區(qū)：雷氏按蚊 海南山林地區(qū)：大劣按蚊,,【流行病學】,3、人群易感性：感染后有一定免疫力，但不持久各型瘧原蟲之間無交叉免疫,易反復多次感染4、流行特征：熱帶＞

7、亞熱帶＞溫帶流行區(qū)以間日瘧最廣，惡性瘧最嚴重季節(jié)以夏秋季較多。,【發(fā)病機制】,紅外期：一般無癥狀。紅內(nèi)期：紅細胞破裂釋放出裂殖子同時，伴隨誘生多種細胞因子及代謝產(chǎn)物入血 ，出現(xiàn) 寒戰(zhàn)、高熱繼之大汗的典型癥狀。癥狀的嚴重程度主要取決于原蟲血癥的數(shù)量。瘧原蟲生活史的兩個特點：,繁殖周期中產(chǎn)生巨大量的子代,抗原的多樣性,,,瘧原蟲能夠在宿主體內(nèi)較長期存在，并在自然界持續(xù)傳播,,瘧疾發(fā)病及癥狀的嚴重程度主要取決于原蟲血癥的數(shù)量,1、惡

8、性瘧原蟲能侵犯任何年齡的紅細胞，平均可≥20％的外周血紅細胞受染．相當于每立方毫米血中有106個紅細胞受染，因而產(chǎn)生巨量的原蟲血癥。相應亦具有最明顯的臨床癥狀，成為最嚴重的瘧疾類型。,2、間日瘧和卵形瘧原蟲侵犯年幼的紅細胞，限制了原蟲血癥的數(shù)量，約≤25000個紅細胞/mm3血液受染。,3、三日瘧僅感染衰老的紅細胞，?！?0 000個紅細胞／mm3血液受染。,【臨床表現(xiàn)】,平均潛伏期：間日瘧、卵形瘧14天，三日瘧30天，惡性瘧12天

9、典型發(fā)作：慢性瘧疾：再燃與復發(fā) ：由遲發(fā)型子孢子所引起 特殊類型瘧疾：,間日瘧,三日瘧,卵形瘧,惡性瘧,,,,間日瘧,多數(shù)起病急驟，尤其是復發(fā)患者。初發(fā)時可有低熱、乏力、頭痛、食欲減退等前驅(qū)癥狀。初起發(fā)熱大多不規(guī)則，數(shù)天后轉(zhuǎn)為周期性和間歇性發(fā)作。 典型發(fā)作可分為三期:,1,2,3,發(fā)冷期：驟然發(fā)冷、劇烈寒戰(zhàn)、口唇青紫、皮膚蒼白或微帶青紫色，脈細速，血壓升高初覺寒冷，體溫通常<38℃；到發(fā)冷期末，可以升達39～

10、40℃初發(fā)患者，此期持續(xù)約10～15分鐘，反復發(fā)作后，則此期可漸增長達30～45分鐘。,,發(fā)熱期：寒戰(zhàn)停止 高熱升達39.5～41℃顏面潮紅，脈搏洪速，頭痛如裂，全身肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，口干煩渴，甚至譫妄嚴重者，可發(fā)生抽搐及昏迷一般持續(xù)2～6小時。,,,出汗期：盛汗退熱，衣褥盡濕病人感覺舒適，但十分困倦此期約2～3小時血象：WBC及NC在急性發(fā)作時可增加，發(fā)作過后則正常多次發(fā)作后，則WBC減少而MC增多,

11、規(guī)律性：整個典型發(fā)作全程約6～10小時，間歇期無癥狀典型者常48小時發(fā)作一次尤其是在復發(fā)時明顯影響因素：二組或二組以上不同發(fā)育周期的蟲株或高瘧區(qū)病人可能有不同種類的瘧原蟲的混合感染，可每日發(fā)作，或呈不規(guī)則的發(fā)作瘧疾后期免疫力增加，或治療不充分等，均能影響發(fā)作的規(guī)律性,,三日瘧：多無前驅(qū)癥狀發(fā)作周期多數(shù)是72小時(即3天一次)持續(xù)不變。發(fā)作時，發(fā)冷期、發(fā)熱期和出汗期癥狀劃分明顯出汗期退熱較速，故易引起虛脫脾腫及貧血輕，

12、而蛋白尿則較常見 病程長且復發(fā)率高，病程一般不超過三年。某些地區(qū)，兒童反復感染三日瘧，可能發(fā)生腎病綜合征，稱為瘧疾腎病。,,卵形瘧：前驅(qū)癥狀不明顯常無惡寒、戰(zhàn)栗，熱度低，易自愈無明顯貧血及脾大一般發(fā)作不到6次，就不再復發(fā),,惡性瘧：前驅(qū)癥狀常見發(fā)作時可有畏寒，頭痛、惡心、嘔吐常見熱型常不規(guī)則，一次發(fā)熱可長達20～36小時或更長貧血及脾大出現(xiàn)早而明顯初發(fā)5～10天后，無免疫力患者易演變?yōu)?

13、 。,兇險發(fā)作,腦型瘧疾 兇險發(fā)作類型 過高熱型 胃腸型,肺水腫型,,兇險發(fā)作,腦型：最多見癥狀類似腦炎及腦膜炎，表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，不同程度的意識障礙，如未及時救治，則病情繼續(xù)發(fā)展，導致腦水腫，呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭，迅速死亡，病死率高達50%。其發(fā)生于受染的紅

14、細胞堵塞微血管、低血糖、細胞因子有關(guān)。,進食不足、瘧原蟲發(fā)育消耗能量、奎寧治療刺激胰島素分泌,,,超高熱型：體溫迅速上升至42℃或更高，持續(xù)不退患者呼吸急促、煩躁不安、譫妄、昏迷，常伴發(fā)驚厥或抽搐，大小便失禁，皮膚灼熱干燥或呈青紫色可數(shù)小時內(nèi)死亡,胃腸型：高熱弛張、惡心嘔吐、腹瀉頻繁，水樣便或血便可伴里急后重、劇烈腹痛及結(jié)腸部壓痛，無腹瀉，常易誤認為急腹癥后期休克、急性腎衰：脈搏細弱、血壓下降、皮膚厥冷、冷汗、體溫下降

15、，少尿或無尿,肺水腫型：患者驟發(fā)呼吸困難，明顯發(fā)紺，口鼻涌出泡沫狀血性分泌物。雖無過多輸液，亦可發(fā)生 。,,慢性瘧疾：以間日瘧及三日瘧為多常呈不規(guī)則低熱，三期表現(xiàn)不明顯，消瘦、乏力貧血加重脾臟腫大更明顯且變堅硬。,,孕婦瘧疾：瘧疾對妊娠有不良影響，多次瘧疾發(fā)作可促流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎，胎盤可成為瘧原蟲的滋生場所，胎盤重度感染后，可致胎兒死亡。 先天性瘧疾 ：嬰幼兒瘧疾 ：輸血瘧疾 ：無紅外期,【并發(fā)癥 】,黑尿熱 （溶血尿毒綜

16、合征）瘧疾性腎病 DIC、心血管系統(tǒng)異常、黃疸及肝功能不全以及各種感染,,,,黑尿熱,主要由于瘧原蟲感染、患者先天缺乏G-6-PD或其他紅細胞酶有關(guān)誘因：奎寧和伯氨喹等抗瘧藥治療急性血管內(nèi)溶血，引起血尿及血紅蛋白尿，嚴重者導致腎缺血及腎小管壞死起病急驟寒戰(zhàn)高熱、腰痛、嘔吐、腹痛、尿量驟減，呈暗紅色或黑色（醬油色）尿中出現(xiàn)白蛋白、管型、上皮細胞及血紅蛋白。,,瘧疾性腎病,急性腎功能衰竭：惡性瘧反復發(fā)作，可出現(xiàn)進行性少尿和尿

17、閉抗瘧治療和血透析治療有效腎病綜合征：三日瘧長期反復發(fā)作后，表現(xiàn)為進行性蛋白尿、貧血與水腫為瘧疾抗原抗體復合物沉積于腎小球毛細血管基底膜與血管間質(zhì)所致抗瘧藥治療在腎病早期可獲明顯效果，晚期效果差,,【診斷】,臨床診斷：凡曾在有蚊季節(jié)去過瘧疾流行區(qū)，或有瘧疾病史、或有輸血史的人發(fā)生原因未明的發(fā)熱，或伴有進行性貧血及脾腫大，都應想到瘧疾的可能性如有上述病史及現(xiàn)有典型發(fā)作過程，則可作出初步診斷。,實驗診斷：1、 原蟲檢查：

18、確診的根據(jù)，血涂片或劃 皮法采組織液涂片2、免疫學診斷：檢測瘧原蟲抗原 檢測抗瘧原蟲的特異性抗體3、基因檢測：DNA探針技術(shù)及PCR技術(shù)直 接測原蟲DNA 4、治療診斷法 ：,【鑒別診斷】,與發(fā)熱疾病鑒別：敗血癥、

19、傷寒、鉤端螺旋體、膽道感染、尿路感染等。腦型瘧：應與乙腦、中毒性菌痢鑒別。黑尿熱：應與陣發(fā)性血紅蛋白尿癥、蠶豆病鑒別。 最重要的鑒別診斷方法：病原學的確定,【治療】,治療原則：①應用抗瘧藥愈早愈好②適當選用抗瘧藥，要求安全、有效、簡便易行a.在已發(fā)現(xiàn)耐氯喹蟲株的地區(qū)，對重癥及惡性 瘧患者，盡量避免采用氯喹b.對有溶血病史或紅細胞缺乏G-6-PD的病人， 忌用伯氨喹啉類藥物。③力爭根治，以免復發(fā)及

20、轉(zhuǎn)成慢性。④重視對癥治療與護理，尤其是兇險發(fā)作患者，更應注意。,一般治療與對癥治療,臥床休息，發(fā)冷期間注意保暖，高熱時可予物理降溫，酌予解熱劑，多飲水，流質(zhì)飲食；吐瀉明顯者可輸液嚴重貧血者，可輸血、鐵劑及高蛋白飲食出現(xiàn)腦水腫或昏迷，及時積極脫水監(jiān)測血糖，及時發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖,病因治療,對氯喹敏感的瘧疾發(fā)作治療1、氯喹：磷酸氯奎首劑1g口服6~8h后再服 0.5g第2、3日各

21、再服0.5g＝總量2.5g 2、伯氨喹：39.6mg QD,連服8天，控制復 發(fā),,,耐氯喹瘧疾發(fā)作的治療 1、甲氟喹：750mg 一次頓服2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g，分兩次口服，第 2、3日各 0.4g3、青蒿素：首劑1g，第2、3日各0.5g。或蒿甲醚首劑300mg im,第2、3日各150mg 或用青蒿琥酯首劑100mg，QD，第2-5天50mg，b

22、id, 總量600mg 以青蒿素為基本藥物的聯(lián)合治療方法 推薦首選,,兇險型瘧疾發(fā)作的治療1、氯喹：用于敏感株的治療，基質(zhì)10mg/kg iv 4h 5mg/kg iv 2h，總量＜25mg/kg/日；2、奎寧：用于耐氯喹株感染，500mg iv 4h， 12h后可重復，清醒后改為口服；3、磷酸咯萘啶：3-6mg/kg,0.9%Nacl或 GS250-500ml Ivggt,可重復使用；4、青

23、蒿琥脂：600mg+5%NaHco3 0.6ml,再加5% GS5.4ml,最終成青蒿琥脂10mg/ml。按1.2/kg計算每次用量。首劑注射后4、24、48h各再注射1次。,,【預防】,化學預防1、根治瘧疾現(xiàn)癥病人及帶瘧原蟲者，健全疫情報告。 間日瘧：氯喹＋伯氨喹 1～2年內(nèi)瘧疾史者：高峰前二月集體抗復發(fā)治療，乙胺嘧啶8片連服2天，加伯氨喹2片連服8天。,,2、預防性服藥：高瘧區(qū)健康人群及外來人群。（1）非耐氯喹瘧

24、疾流行區(qū)：首選氯喹，每周0.3g（2）耐氯喹瘧疾流行區(qū)：甲氟喹每周0.25g,每周一次；或乙胺嘧啶25mg,每周一次；或多西環(huán)素。,控制傳播媒介清除按蚊幼蟲滋生場所及廣泛使用殺蟲藥。,疫苗預防 研究發(fā)展包含各階段瘧原蟲的主要抗原成分——理想疫苗,思考題,瘧疾臨床發(fā)作的機理是什么？典型瘧疾的臨床表現(xiàn)、診斷及確診依據(jù)。瘧疾現(xiàn)癥病人的治療及帶蟲者的治療。腦型瘧的臨床表現(xiàn)及治療如何？,285.男孩，四歲，8月15日急性起病，高

25、熱2小時來院急診，體溫40.2C，面色蒼白，四肢冷，脈細速，神志不清，反復驚厥。血象：wbc28.6x109, N 0.94 此患兒的診斷應首先考慮：A.流行性乙型腦炎 B.暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎C.中毒性細菌性痢疾 D.敗血癥 E.腦型瘧疾,429.男性，11歲， 8月9日起病，體溫38C，外院診斷上呼吸道感染，予以退熱片及對癥處理，無效，熱不退。 8月12日起，患兒出現(xiàn)精神萎靡，嗜睡，偶有抽搐，體溫40C。

26、 8月13日因昏迷伴抽搐入院。體檢：體溫40.5（肛溫）C，神志不清，血壓及呼吸正常，兩瞳孔等大，皮膚、粘膜無皮疹與出血疹，頸輕度抵抗，病理反射能引出。 Wbc12.5x109/L, N 0.86 腦脊液 清 ， wbc0.25x109/L，蛋白1G/L，有結(jié)核接觸史。此患兒的診斷應首先考慮：A. 流行性腦脊髓膜炎 B.腦型瘧疾C.中毒性細菌性痢疾 D.流行性乙型腦炎重型 E.鉤體病,472：男性，7歲，8月10