皮膚病學(xué)系統(tǒng)性硬化

1、硬 皮 病,（scleroderma）,2024/3/18,1,概 述,是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的結(jié)締組織病累及內(nèi)臟器官的系統(tǒng)性硬皮病又稱系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis）患者以女性較多，女性與男性之比約為3∶1發(fā)病年齡以20～50歲多見(jiàn),2024/3/18,2,病 因,（一）遺傳因素 1、部分患者有明顯家族史 2、患者親屬中有染色體異常

2、 3、與HLA的相關(guān)性 DR1、DR2、DR3、DR5、DQB 重癥患者中HLA-B8發(fā)生率? 4、性別：X染色體的顯性等位基因,2024/3/18,3,（二）環(huán)境因素 矽塵 化學(xué)物品和藥品：聚氯乙烯、有機(jī)溶劑 ect （三）感染因素

3、 部分患者發(fā)病前有急性感染史 橫紋肌和腎臟中曾發(fā)現(xiàn)副粘病毒樣包涵體,2024/3/18,4,發(fā) 病 機(jī) 制,（一）結(jié)締組織代謝異常 過(guò)度纖維化，皮膚中膠原明顯? 患者成纖維細(xì)胞培養(yǎng)：合成膠原的活性?（二）血管異常 組織病理示皮損及內(nèi)臟多可有小血管（動(dòng)脈）攣縮及內(nèi)膜增生,2024/3/18,5,（三）免疫異常,體液免疫明顯增強(qiáng)：多種自身抗體

4、，B細(xì)胞數(shù)增多CIC陽(yáng)性率高達(dá)50%以上，多數(shù)患者有高丙球蛋白血癥可與SLE 、RA、SS 、皮肌炎或橋本氏甲狀腺炎并發(fā) 本病可能是在遺傳背景基礎(chǔ)上因持久的慢性 感染或環(huán)境刺激而導(dǎo)致的一種自身免疫性疾病,2024/3/18,6,病 理 改 變,內(nèi)臟損害主要為間質(zhì)及血管壁膠原纖維增生及硬化。早期損害：膠原纖維束腫脹和均一化，以淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)。晚期損害：真皮明顯增厚，膠原纖維束肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔變窄、閉

5、塞。皮脂腺萎縮，汗腺減少。,2024/3/18,7,臨 床 表 現(xiàn),（一）局限性硬皮病 點(diǎn)滴狀、片狀、帶狀及泛發(fā)性（二）系統(tǒng)性硬皮病 肢端型及彌漫型 肢端型開(kāi)始于手、足、面部等處 范圍相對(duì)局限，進(jìn)展慢，預(yù)后好,2024/3/18,8,皮 膚,水腫、硬化和萎縮三期 水腫期：非凹陷性水腫 硬化

6、期：皮膚變硬，表面有蠟樣光澤，不能用手指捏起 萎縮期：皮膚、皮下組織及肌肉萎縮、硬化 指端及關(guān)節(jié)處易發(fā)生頑固性潰瘍 少汗，毛發(fā)脫落，毛細(xì)血管擴(kuò)張也有全無(wú)皮膚癥狀的硬化癥存在,2024/3/18,9,,2024/3/18,10,,,2024/3/18,11,2024/3/18,12,

7、,2024/3/18,13,2024/3/18,14,,2024/3/18,15,,2024/3/18,16,,2024/3/18,17,2024/3/18,18,肌 肉,受累并不少見(jiàn)癥狀包括肌無(wú)力、彌漫性疼痛、肌萎縮、肌酶升高肌活檢示纖維組織替代肌纖維，無(wú)炎細(xì)胞浸潤(rùn)有些病例可似多發(fā)性肌炎的臨床表現(xiàn),2024/3/18,19,骨 關(guān) 節(jié),46%受累，以關(guān)節(jié)炎首發(fā)者約占12%自輕度活動(dòng)受阻至關(guān)節(jié)強(qiáng)直以致攣縮畸形手改變最常

8、見(jiàn)：手指僵硬、變短和變形指端骨的吸收可呈截切狀表現(xiàn),2024/3/18,20,消 化 系 統(tǒng),舌系帶攣縮、活動(dòng)受限根尖吸收，牙齒疏松食管受累常見(jiàn)（45%～90%）： 吞咽困難、嘔吐 反流性食管炎：胸骨后或上腹飽脹或灼痛感胃腸道受累：食欲不振、腹痛、腹脹、腹瀉與便秘交替等,2024/3/18,21,心 血 管 系 統(tǒng),發(fā)生率61%可有心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)為氣急、胸悶、心絞痛及心律失常，嚴(yán)

9、重者左心或全心衰竭，心源性猝死心電圖有異常表現(xiàn),2024/3/18,22,呼 吸 系 統(tǒng),發(fā)生率68%肺部受累時(shí)可發(fā)生廣泛性肺間質(zhì)纖維化，肺活量減少臨床表現(xiàn)為咳嗽和進(jìn)行性呼吸困難,2024/3/18,23,泌 尿 系 統(tǒng),腎臟受累約占75%硬化性腎小球炎臨床表現(xiàn)為慢性蛋白尿、高血壓及氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重時(shí)急性腎功能衰竭,2024/3/18,24,神 經(jīng) 精 神 系 統(tǒng),少數(shù)病例有多神經(jīng)炎（包括顱神經(jīng)）、驚厥、癲癇樣發(fā)作、性格改變、腦

10、血管硬化、腦出血腦脊液中蛋白增高腦電圖異常,2024/3/18,25,其 他,雷諾氏現(xiàn)象（肢端、內(nèi)臟）鈣質(zhì)沉積：手指或關(guān)節(jié)周圍或肢體伸側(cè)的軟組織內(nèi)全身癥狀：在活動(dòng)期可有間歇性不規(guī)則發(fā)熱、乏力和體重減輕等,2024/3/18,26,CREST 綜 合 征,系統(tǒng)性硬化癥的亞型，預(yù)后較好CRST綜合征：鈣質(zhì)沉積 雷諾現(xiàn)象 肢端硬

11、化 毛細(xì)血管擴(kuò)張CREST綜合征：同時(shí)有食管受累,2024/3/18,27,2024/3/18,28,輔 助 檢 查,部分患者血中可找到狼瘡細(xì)胞ANA：95%左右，多見(jiàn)斑點(diǎn)型，可見(jiàn)核仁型抗著絲點(diǎn)（anticentromere）抗體，ACAScl-70抗體皮膚毛細(xì)血管模糊，有滲出和水腫，血管袢減少，血管支擴(kuò)張、彎曲，血流遲緩，多伴有出血點(diǎn)。皮膚感覺(jué)延長(zhǎng)5～12倍,2024/3/

12、18,29,X 線 檢 查,①牙周膜增寬②食管、胃腸道、小腸蠕動(dòng)消失，遠(yuǎn)端狹 窄，近端擴(kuò)張，結(jié)腸袋呈球形改變③指端骨質(zhì)吸收④兩肺紋理增粗，或見(jiàn)小囊狀改變⑤軟組織內(nèi)有鈣鹽沉積陰影,2024/3/18,30,2024/3/18,31,2024/3/18,32,診 斷,1980年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的系統(tǒng)硬化病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（一）主要指標(biāo) 近端硬皮：對(duì)稱性手指及掌指或跖趾近端皮膚增厚、緊硬，不易提起（二）次要

13、指標(biāo) （1）硬皮指：上述皮膚改變僅限于手指； （2）指端下凹性結(jié)疤或指墊變薄：由于缺血指端有下陷區(qū)，指墊組織喪失； （3）下肺纖維化：無(wú)原發(fā)性肺疾病而雙下肺出現(xiàn)網(wǎng)狀條索、結(jié)節(jié)、密度增加，亦可呈彌漫斑點(diǎn)狀或蜂窩狀。,2024/3/18,33,治 療,（一）一般治療 去除感染病灶，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意保暖和避免劇烈精神刺激。 （二） EDTA EDTA2g +低右/

14、生理鹽水500ml，QD靜滴 小療程：每周用5天， 休息2天。共2周。 大療程：2個(gè)小療程，之間間隔1周。,2024/3/18,34,血管活性/擴(kuò)張劑,有出血傾向者不宜采用1.丹參注射液+低右500ml，QD靜滴10天2.鈣拮抗劑：緩釋硝苯地平 10-20mg Bid 3.前列地爾（凱時(shí)）4.α受體拮抗劑,2024/3/18,35,（三）結(jié)締組織形成抑制劑,1.青霉胺 皮膚增

15、厚、營(yíng)養(yǎng)性改變、微循環(huán)障礙、肺功能下降 減少器官受累的發(fā)生率和提高存活率 用法：250mg/d始，漸增至1g/d，連服2～3年 2.秋水仙堿 皮膚硬化、雷諾現(xiàn)象、食管改變 用法： 0.5～1.5mg/日，連服3個(gè)月至數(shù)年,2024/3/18,36,（四）糖皮質(zhì)激素,對(duì)早期炎癥、水腫、漿膜炎、頑固關(guān)節(jié)炎及肺受累等有效先用潑尼松30mg/d口服，以后漸減至5～10mg/d維持

16、如有蛋白尿、高血壓或氮質(zhì)血癥，慎用,2024/3/18,37,（五）免 疫 抑 制 劑,硫唑嘌呤（75～150mg/d）、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥（6mg/d）等對(duì)關(guān)節(jié)、皮膚和腎臟病變有一定療效與糖皮質(zhì)激素合并應(yīng)用，可減少用量，預(yù)防復(fù)發(fā),2024/3/18,38,（六） 物 理 療 法,包括音頻電療、按摩和熱浴等軟化肌膚、改善組織營(yíng)養(yǎng)、愈合潰瘍開(kāi)始1～2次/日，每次20～30分鐘 病情好轉(zhuǎn)后可隔日1次，時(shí)間可延長(zhǎng),202