康復(fù)科評(píng)定記錄表樣本

1、北京朝陽急診搶救中心康復(fù)科1運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法(PT)初期評(píng)定記錄表初期評(píng)定記錄表姓名：XXX住院號(hào)：XXXX性別：男年齡：68職業(yè)：XXXX文化程度：XXX利手：右手申請(qǐng)醫(yī)師：XXXX申請(qǐng)時(shí)間：20081020病情摘要：緣患者于2008年8月3日，在家中看電視突然覺右側(cè)肢體乏力，活動(dòng)不利，無神志不清，無四肢抽搐，無惡心嘔吐，休息一個(gè)多小時(shí)有癥狀緩解。后有家人送至醫(yī)院就診。查BP195∕107mmHg.后癥狀再次加重，查頭顱CT示（頭顱）

2、左側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)半卵圓多發(fā)腦梗死，輕度腦萎縮，大腦鐮鈣化點(diǎn)經(jīng)治療后情況好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步康復(fù)，于入住我科。臨床診斷：1.腦梗死恢復(fù)期2.高血壓3級(jí)極高危組3.高脂血癥主要問題：(1)肢體功能障礙Brunnstrom分期：右上肢為Ⅳ期在肘伸直的情況下肩可前屈90度手Ⅰ期，無任何運(yùn)動(dòng)右下肢Ⅳ期坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。（2）改良Ashwth痙攣評(píng)定:右上肢屈肌肌張力2級(jí)伸肌肌張力1級(jí)右下肢屈肌張力0級(jí)伸肌張力1＋級(jí)。(3)Fu

3、glMeyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定共100分，右上肢得分27分右下肢得分23分.總分50分處于Ⅱ級(jí)：明顯運(yùn)動(dòng)障礙。(4)Rivermead：運(yùn)動(dòng)指數(shù)總分15分，患者得分4分。其中：床上翻身臥→坐轉(zhuǎn)移坐位平衡獨(dú)自站立各得1分，其它11項(xiàng)均不能完成。(5)Berg平衡量表評(píng)定：總分56分，患者得分17分，其中由坐到站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床椅轉(zhuǎn)移各得1分獨(dú)立站立，獨(dú)立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得4分由站到坐，站立位從地上拾

4、物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺(tái)階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成。（6）肌力評(píng)定：右上肢近端屈肌肌力3＋級(jí)，伸肌肌力4－級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)右下肢近端屈肌肌力4－級(jí)，伸肌肌力5－級(jí)，遠(yuǎn)端屈肌肌力1級(jí)，伸肌肌力1＋級(jí)。治療目標(biāo)：短期目標(biāo)：1.改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，能獨(dú)立完成坐站轉(zhuǎn)移，站立平衡達(dá)到3級(jí)長期目標(biāo)：1.恢復(fù)或接近正常步態(tài)治療計(jì)劃：1患側(cè)上下肢主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。2主動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。3主動(dòng)橫向移

5、動(dòng)訓(xùn)練；4肩胛帶抗阻力訓(xùn)練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。5從坐位到站立訓(xùn)練。6坐位平衡及站立平衡訓(xùn)練7患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。8雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練。治療師：XXX日期：20081020北京朝陽急診搶救中心康復(fù)科3治療師：師：XXX日期：期：20081121運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法(PT)末期評(píng)定記錄表末期評(píng)定記錄表姓名：XXX住院號(hào)：XXXXXXX性別：別：男年齡：齡：6868職業(yè)：業(yè)：文化程度：文化程度：利

6、手：手：右手申請(qǐng)醫(yī)生：申請(qǐng)醫(yī)生：XXX申請(qǐng)時(shí)間：申請(qǐng)時(shí)間：20091122009112入院日期：入院日期：2008102O2008102O出院日期出院日期20091122009112入院時(shí)主要問題入院時(shí)主要問題：(1)肢體功能障礙Brunnstrom分期：右上肢為Ⅳ期在肘伸直的情況下肩可前屈90度手Ⅰ期，無任何運(yùn)動(dòng)右下肢Ⅳ期坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。（2）改良Ashwth痙攣評(píng)定:右上肢屈肌肌張力2級(jí)伸肌肌張力1級(jí)右下肢屈

7、肌張力0級(jí)伸肌張力1＋級(jí)。(3)FuglMeyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定共100分，右上肢得分27分右下肢得分23分.總分50分處于Ⅱ級(jí)：明顯運(yùn)動(dòng)障礙。(4)Rivermead：運(yùn)動(dòng)指數(shù)總分15分，患者得分4分。其中：床上翻身臥→坐轉(zhuǎn)移坐位平衡獨(dú)自站立各得1分，其它11項(xiàng)均不能完成。(5)Berg平衡量表評(píng)定：總分56分，患者得分17分，其中由坐到站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床椅轉(zhuǎn)移各得1分獨(dú)立站立，獨(dú)立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉

8、目站立得4分由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺(tái)階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成。（6）肌力評(píng)定：右上肢近端屈肌肌力3＋級(jí)，伸肌肌力4－級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)右下肢近端屈肌肌力4－級(jí)，伸肌肌力5－級(jí)，遠(yuǎn)端屈肌肌力1級(jí)，伸肌肌力1＋級(jí)。治療訓(xùn)練經(jīng)過治療訓(xùn)練經(jīng)過：經(jīng)過三個(gè)多月的PT治療，給患者進(jìn)行患側(cè)1患側(cè)上下肢主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，2.主動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。3主動(dòng)橫向移動(dòng)訓(xùn)練；4肩胛帶抗阻力訓(xùn)練，提

9、高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。5從坐位到站立訓(xùn)練。6坐位平衡及站立平衡訓(xùn)練7患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。8雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練。9.室內(nèi)步行10.室內(nèi)橫向步行10.單腿站立11.上下樓梯訓(xùn)練出院時(shí)患者的情況：出院時(shí)患者的情況：現(xiàn)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限得到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由90度達(dá)到180度.踝關(guān)節(jié)背曲由0度到15度。能接近正常步態(tài)，能獨(dú)立上下樓梯，獨(dú)立在室外行走，肌張力逐漸恢復(fù)正常，有分離運(yùn)動(dòng)、精細(xì)活動(dòng)，生活可以