2017acog《妊娠期糖尿病臨床實(shí)踐指南》(翻譯完整版)

1、2017ACOG《妊娠期糖尿病臨床實(shí)踐指南妊娠期糖尿病臨床實(shí)踐指南》（翻譯完整版）（翻譯完整版）妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。然而，盡管最近進(jìn)行了幾次大規(guī)模的研究，但是對(duì)于GDM的診斷和治療仍然存在爭(zhēng)議。本文的目的如下：?提供對(duì)GDM理解的簡(jiǎn)要概述；?回顧性分析經(jīng)過適量臨床研究驗(yàn)證的管理指南；?找出目前知識(shí)理論的不足之處以確定未來的研究方向。定義妊娠期糖尿病是妊

2、娠期發(fā)生的碳水化合物不耐受。無需藥物即可控制好的GDM常常稱為飲食控制的GDM或GDMA1型，需要藥物以使血糖達(dá)到正常水平的GDM稱為GDMA2型。由于許多女性在懷孕前沒有接受過糖尿病檢查，所以區(qū)分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑戰(zhàn)性的。流行病學(xué)據(jù)估計(jì)，糖尿病孕婦中有6％～9％是糖尿病合并妊娠，其中約90％是妊娠期糖尿病。另外，在特定人群、種族或民族中，GDM的發(fā)病率與2型糖尿病的發(fā)病率成正比。白人女性GDM的發(fā)病率最低，西班牙裔、非裔

3、美國(guó)人、印第安人、亞洲和太平洋島國(guó)女性GDM發(fā)病率有增加趨勢(shì)。GDM隨著2型糖尿病高危因素（如肥胖和高齡）的增加而增加。隨著肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育齡女性GDM發(fā)病率也越來越高。孕產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥GDM女性發(fā)生先兆子癇（空腹血糖低于115mgdL占9.8％，空腹血糖大于或等于115mgdL占18％）和剖宮產(chǎn)的機(jī)率會(huì)更高（25％接受藥物治療的GDM女性和17％飲食控制的GDM女性需要剖宮產(chǎn)分娩，非GDM女性為9.5％）。此外，GD

4、M女性在以后的生活中患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加（主要是2型糖尿?。?jù)估計(jì)，有70％的GDM婦女將在懷孕后22～28年內(nèi)發(fā)展為糖尿病。糖尿病的進(jìn)展也受到種族、民族和肥胖的影響。例如，60％拉丁美洲GDM婦女可能在她們懷孕5年內(nèi)會(huì)發(fā)展為2型糖尿病。GDM產(chǎn)婦的后代發(fā)生巨大兒、新生兒低血糖癥、高膽紅素血癥、肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷的風(fēng)險(xiǎn)在增加。還有死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也增加了，但這跟血糖的控制有多大關(guān)系目前還存在爭(zhēng)議。由多個(gè)國(guó)家參與的高血糖與妊娠不良結(jié)局（Hyper

5、glycemiaAdversePregnancyOutcome，HAPO）研究結(jié)果表明，母兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨血糖水平升高而增加，多即使早孕期篩查為陰性，仍舊建議在孕24～28周再次檢測(cè)血糖水平。因?yàn)橛凶C據(jù)表明，早孕期篩查未見異常的孕婦，仍有很高的比例會(huì)在孕中期發(fā)展為GDM。對(duì)于那些50g篩查結(jié)果為陽性的婦女，在后續(xù)早孕期檢測(cè)結(jié)果是陰性的，通常在妊娠24～28周行隨訪測(cè)試，但不必要重復(fù)50g的篩查。兩步法篩查GDM廣泛應(yīng)用于美國(guó)，即

6、先口服50g葡萄糖溶液，若服糖1h后血糖超過篩選閾值，再進(jìn)行100g，3小時(shí)OGTT篩查，妊娠糖尿病最常見于在3小時(shí)OGTT中具有兩個(gè)或更多異常值的婦女。根據(jù)一系列敏感性和特異性報(bào)告，1小時(shí)血糖篩查不同閾值在130～140mgdL之間。然而，沒有一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)?zāi)茏C明哪一個(gè)閾值更有效。雖然已經(jīng)推薦了標(biāo)準(zhǔn)化的篩選閾值，但也沒有足夠的數(shù)據(jù)證明哪個(gè)閾值才是能改善妊娠結(jié)果理想的閾值。例如，一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，140mgdL的閾值具有較低的假陽性率，并

7、改善了不同種族和族群的陽性預(yù)測(cè)值。這個(gè)分析還表明，當(dāng)使用較低的閾值時(shí)（即130mgdL和135mgdL），敏感性只得到了輕微的改善。使用較高的140mgdL標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)降低假陽性的發(fā)生率和不必要的3小時(shí)OGTT，這與母親壓力的增加和對(duì)篩查過程的不滿有關(guān)。然而，在沒有明確的證據(jù)支持1h葡萄糖耐量篩選試驗(yàn)?zāi)膫€(gè)閾值更好時(shí)（例如130mgdL、135mgdL、140mgdL），產(chǎn)科醫(yī)生和產(chǎn)科護(hù)理人員可以參考GDM社區(qū)的流行率等因素來選擇其中一個(gè)閾

8、值作為篩選標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于3小時(shí)OGTT的參考值，也有不同的意見。表1列出國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組和CarpenterCoustan制定的3小時(shí)OGTT診斷閾值，后者使用較低的閾值，其GDM診斷率更高。在缺乏明確對(duì)比試驗(yàn)的情況下，不能明確推薦哪一種3小時(shí)OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)更值得推薦。例如，在一項(xiàng)橫向研究中，在26000多名婦女中比較了兩組診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)使用Carpenter和Coustan閾值，GDM的診斷平均增加了50％。然而，一項(xiàng)對(duì)臨床結(jié)果進(jìn)行分

9、析的研究表明，用Carpenter和Coustan標(biāo)準(zhǔn)診斷的GDM女性比用更低診斷閥值診斷的GDM婦女，圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病率更高。與GDM的女性相比，在100g，3小時(shí)OGTT即使有一個(gè)異常值的女性，她們的圍產(chǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，一個(gè)血糖值高于正常就診斷GDM，而不是兩個(gè)。鑒于標(biāo)準(zhǔn)化的好處，醫(yī)生和機(jī)構(gòu)應(yīng)該選擇一套診斷標(biāo)準(zhǔn)，即由Carpenter和Coustan指定的血漿或血清葡萄糖水平或者國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組建立的血漿葡萄糖水平，以在其