crf表設(shè)計(jì)2

1、CRF設(shè)計(jì)案例設(shè)計(jì)案例批準(zhǔn)文號批準(zhǔn)文號試驗(yàn)中心號試驗(yàn)中心號□□□□藥物編號藥物編號□□□□□□患者姓名拼音首字母患者姓名拼音首字母□□□□□□以感冒清熱口服液對照評價(jià)感冒口服液治療上呼吸道感染風(fēng)寒證有效性和安全性的分層區(qū)組隨機(jī)、雙盲、平行對照、多中心臨床研究病例報(bào)告表病例報(bào)告表（CaseReptFm)試驗(yàn)藥物編號：試驗(yàn)藥物編號：姓名拼音縮寫：姓名拼音縮寫：住院號住院號:臨床研究單位臨床研究單位:02南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學(xué)附

2、屬醫(yī)院01福建省中醫(yī)藥研究院福建省中醫(yī)藥研究院05湖南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院湖南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院03湖北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院湖北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院04江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院研究開始日期：研究開始日期：201年月日研究結(jié)束日期：研究結(jié)束日期：201年月日研究者簽名：研究者簽名：研究單位：研究單位：2目錄目錄●填表說明……P1●目錄……P2●臨床實(shí)驗(yàn)流程圖……P3●病例入選登記表入選標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)……P4一般資料與監(jiān)查，現(xiàn)病史

3、，最近一個(gè)月在使用的治療病的藥物……P5各系統(tǒng)體格檢查，合并疾病癥狀，是否因合并疾病或癥狀而服用藥物……P67實(shí)驗(yàn)室檢查……P89診斷，最近一周是否仍在使用治療病的藥物→準(zhǔn)備期藥物，處方用藥……P10●治療觀察表第一周首日：癥狀參數(shù)表……P11第1周第1日:癥狀表不良事件與合并用藥情況，患者依從性監(jiān)測，研究進(jìn)展……P12第1周第2日:癥狀表不良事件與合并用藥情況，患者依從性監(jiān)測，研究進(jìn)展……P13第1周第3日:癥狀表不良事件與合并用藥情