胃食管反流病南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院

1、GERD診治新進展與熱點話題,季國忠,南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院,,GERD診治新進展與熱點話題,定義發(fā)病機制流行病學臨床表現(xiàn)診斷進展治療進展,胃食管反流性疾病 (gastroesophageal reflux disease GERD) 指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎（reflex esophagitis RE），以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。 是

2、由多種因素造成的消化動力障礙性疾病。,胃食管反流病（GERD）現(xiàn)狀,發(fā)病率高認知度低就診率低診斷率低,發(fā)病率高,GERD十分常見健康人不當飲食后，也會出現(xiàn)燒心和反酸調(diào)查顯示，約有7%的人幾乎每天都會發(fā)生返流癥狀，而15%的人每月至少出現(xiàn)一次隨著生活質量的提高，飲食結構變化，肥胖人群增加，也導致胃食管反流病的發(fā)生率增高,潛在的巨大醫(yī)療市場！,胃食管反流病GERD是一種慢性疾病 在西方國家十分常見，人群中7

3、％一15％有胃食管反流癥狀，發(fā)病率隨年齡增加而增加，40-60歲為高峰發(fā)病年齡，男女發(fā)病無差異，但在反流性食管炎RE中，男性多于女性（2-3:1）。 我國北京、上海兩地流行病學調(diào)查結果提示GERD發(fā)病率為5.77％。反流性食管炎為1.92%低于西方國家，發(fā)病亦較輕。 NERD,,就診率低,認知度低,缺乏健康宣教，老百姓不知道什么是胃食管反流病內(nèi)科學第四版之前沒有胃食管反流病這一章節(jié)，老一輩醫(yī)生對該病認識不足很多醫(yī)學

4、院校不教胃食管反流病這一章節(jié),診斷率低,誤診為普通胃病把胃食管反流病等同于反流性食管炎食管外癥狀得不到正確診斷檢查手段缺乏,消化科普外科胸外科口腔科耳鼻喉科呼吸科心內(nèi)科 …….,學科間缺乏足夠交流；誤診、漏診率高!,GERD涉及多個學科,由于胃內(nèi)容物反流所致的令人Troublesome（煩惱）的癥狀和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài)。 ——2006蒙特利爾全球共識,GERD

5、全球循證共識,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;1900–20,“GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications”,GERD的患病率正在增長,Friedenberg FK, et al. Dig

6、 Dis Sci. 2010; 55:1911,P < 0.0001,,Patients with NERD60%,Patients with esophagitis40%,Patients without complications 35%,Patients with complications 5%,Patients with GERD100%,Adapted from Quigley 2001,,,,,GERD,胃食管

7、反流病,GERD患病率增加的流行病學因素,肥胖長壽影響食道的共病情況影響LES（食道下段括約?。毫臀概趴盏乃幬锕娏私夂妥晕裔t(yī)療的加強,Pandolfino JE, et al. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37:827-843.Watanabe S, et al. J Gastroenterol. 2007;42:267-274.Bonatti H, et al. J G

8、astrointest Surg. 2008;12:373-381.Lee J, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1392-1398.nadomi JM and Fendrick AM. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3:208-215.,發(fā)病機制,本質：消化道動力障礙性疾病機制：抗反流防御減弱 食管清除能力降

9、低 反流物對食管粘膜攻擊 食管及食管外組織自身缺陷——食管裂孔疝 動力異?！概趴昭舆t,抗反流屏障下食管括約肌 (LES) TLESR低張LESH+ and LES膈肌角膈食管韌帶His角,,食管清除能力 蠕動 重力 唾液食管黏膜屏障上皮屏障后上皮屏障,,胃排空,,HCl,,Pepsin,Pancreatic enzym

10、es,,,,,,,,發(fā)病機制,,食道下端括約?。↙ES）,食管末端的3～4cm長的環(huán)形肌束正常人休息時壓力為10～30mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁影響LES壓力降低的因素激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿),裂孔疝越大，開放下食管括約肌所需胃內(nèi)壓就越小——更易發(fā)生反流,食

11、管裂孔疝在反流中的作用,微吸機制（microaspiraton）,國際上公認的說法：反流物呈微粒形式（霧狀)被吸入氣道問題： 霧狀物如何產(chǎn)生？ 如何吸入鼻腔、中耳？,微噴射機制,胃、十二指腸內(nèi)容物反流達咽部時，通過上食管括約肌后可形成細微顆?；蜢F狀物而被噴至喉頭、口腔、鼻腔、中耳等部位，并被吸入氣管、支氣管和肺部，導致這些部位的一系列急性刺激癥狀和慢性炎癥，如劇烈的咳嗽、咯痰、喉痙攣、支氣管痙攣、流涕

12、等。,——汪忠鎬院士提出的假說,從鳥嘴現(xiàn)象推斷食管外反流的噴射機制,病 理,1. 復層鱗狀上皮細胞層增生2. 黏膜固有層乳頭向上皮腔面延長3. 固有層內(nèi)炎癥細胞主要是中性粒細胞浸潤4. 糜爛及潰瘍5. 食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代 -Barrett食管,,臨床表現(xiàn),Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;1900–20,GERD的食管/食管外癥狀,GE

13、RD的主要癥狀是燒心和反流，胸骨后痛反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺燒心是指胸骨后燒灼感,,主要癥狀,GERD不典型表現(xiàn)及食管外表現(xiàn),,不典型表現(xiàn)非心源性胸痛上腹痛惡心,并發(fā)癥,食道腺癌,食道狹窄,食道潰瘍,GERD的診斷,內(nèi)鏡PPI診斷性試驗食管24小時pH監(jiān)測無線BRAVO pH膠囊24H食管pH-阻抗檢查食管膽汁反流監(jiān)測食管靜態(tài)或動態(tài)測壓其他,內(nèi)鏡檢查,判斷是否存在食管裂孔疝及疝的類型和大小

14、；診斷反流性或糜爛性食管炎最準確的方法；診斷Barrett食管；食管炎的內(nèi)鏡下分級目前國內(nèi)外采用洛杉磯分級法,正常：食管黏膜沒有破損 A級：一個或一個以上食管黏膜破損，長徑小于5mm B級：一個或一個以上黏膜破損，長徑大于5mm， 但沒有融合性病變 C級：黏膜破損有融合，但小于75%的食管周徑 D級：黏膜破損融合，至少達到75%的食管周徑,內(nèi)鏡檢查,（洛杉磯分級法）,反流性食管炎分級,內(nèi)鏡下

15、無反流性食管炎不能排除胃食管反流病,診斷RE最準確,食管裂孔疝、食管炎、食管炎性狹窄,Barrett食管,,PPI試驗,擬診患者如不愿或不能接受內(nèi)鏡檢查擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性懷疑反流相關的食管外癥狀患者,PPI試驗對第2、3種情況有重要輔助診斷價值并同時啟動了治療和有助提示下一步治療方案的選擇,PPI試驗（2）,建議用雙倍標準劑量的PPI，每天分2次服用,療程1-2周服藥后癥狀明顯改善, 考慮為與酸相關的GERD服藥后癥狀無明顯改

16、善10-30% 抑酸不充分30-60% 非酸性反流物誘發(fā) 30-80% 無反流,24h食道pH監(jiān)測,24h食道pH監(jiān)測,有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關系；臨床上一般主張在內(nèi)鏡檢查和PPI試驗之后，仍不能確定是否有反流存在時應用；也有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況提高反流檢測的敏感性；無線Bravo膠囊、食管阻抗檢測、膽汁同步監(jiān)測(Bilitec

17、),24小時食管pH監(jiān)測,24小時內(nèi)pH＜4的總百分比時間 pH＜4的次數(shù) 持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù) 最長反流時間,檢查前3日停用抑酸藥與促胃腸動力藥物,無線BRAVO pH膠囊,無線BRAVO pH監(jiān)測的優(yōu)點,在體內(nèi)留置時間長（≥48h）減少了患者插管時的不適感避免了鼻出血、吞咽困難消除了行動不便和尷尬感降低假陰性率,24小時食管pH —阻抗監(jiān)測,腔內(nèi)阻抗技術——新的反流監(jiān)測技術，通過食團運動評價吞咽功能明確反流物性

18、質——氣體、液體或氣體液體混合物與pH監(jiān)測聯(lián)合，可明確酸、非酸或弱酸反流明確反流物與反流癥狀的關系費用較昂貴，不適宜進行折疊術的患者,不直接反映胃食管反流，但反映食管的動力功能正常LES靜息壓為10～30mmHg，LES＜6mmHg易導致反流有助于食管pH電極定位抗反流手術術前評估食管運動功能和預測手術效果,食管測壓,膽汁反流測定食管滴酸試驗在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性,其他檢測方法,核素掃描

19、 食管吞鋇X線檢查,診斷本病敏感性不高診斷食道裂孔疝有價值,Gerd Q 問卷,以Question為基礎 ——診斷更容易！ GerdQ是診斷及評估胃食管反流病簡單有效的工具，帶給我們一種全新的，低碳的診斷方法。以Quality為目標 ——治療更有效！ 個體化治療 = 針對性改變生活方式 + 個性化選擇治療藥物 + 個體化選擇用法用量,Gerd Q,臨床癥狀,內(nèi)鏡,RE,確 診 GERD,P

20、PI試驗,有效,食管過度反流,,,,,有黏膜破損,,,,無黏膜破損,診斷,24小時食管pH監(jiān)測,,,鑒別診斷,心源性胸痛GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進行鑒別食管癌功能性燒心有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù)內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷食管測酸陰性及癥狀指數(shù)?50%PPI試驗性治療無效,誤 診 疾 病,心絞痛支氣管炎哮喘慢性咽喉炎神經(jīng)官能癥食管癌,,病歷制作不規(guī)范醫(yī)生告知有

21、欠缺對患者詢問不全面手術準備不充分產(chǎn)后檢查不仔細等等 摘自《2011年上海法院醫(yī)患糾紛白皮書》,自衛(wèi)性醫(yī)療行為,自衛(wèi)性醫(yī)療行為（亦稱為防御性醫(yī)療行為，Defensive Medicine）是指醫(yī)生為病人進行檢查、治療的目的不是完全出于對病人診斷和治療的需要，而是保護醫(yī)生不受到批評、指責，包括醫(yī)生試圖減少醫(yī)療風險的責任。過度謹慎-----過度醫(yī)療?,,GERD的治療,治療 —— 以質量為目標,藥物治療,內(nèi)鏡

22、治療,改變生活方式,外科治療,Q2,中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組.胃食管反流病共識意見（2007，西安）,中華消化雜志,2007,27(10):689-690.,治療目的,控制癥狀減少復發(fā)防止并發(fā)癥,改變生活方式藥物治療內(nèi)鏡治療手術治療并發(fā)癥及治療,在充分的健康教育和醫(yī)患溝通基礎上，給予患者真正的個體化治療，可明顯增加患者接受治療的依從性與耐受性；促進醫(yī)患交流。,GERD的治療,一般治療,改變生活方式和飲食習慣

23、避免睡前進食，衣著寬松，保持大便通暢抬高床頭減肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒避免服用降低LES及影響胃排空的藥物抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑多巴胺受體激動劑、茶堿、β2腎上腺素能受體激動劑,單純改變生活方式不太可能完全控制癥狀建議與藥物治療聯(lián)合應用,Kaltenbach T, et al. Arch Intern Med. 2006;166:965-971.Peisman M, et al. A

24、m J Gastroenterology. 2007;102:2128-2134.,藥物治療（1）,抑酸藥首選PPI，快速緩解癥狀，RE愈合率高標準劑量的2倍，療程8～12周H2受體拮抗劑快速抗藥反應輕型患者,藥物治療（2）,促動力藥機制為增加LES壓力、改善食管蠕動功能，促進胃排空，達到減少胃內(nèi)容物食管反流單獨使用療效有限，輔助用藥多潘立酮西沙必利、莫沙必利、依托必利等黏膜保護劑鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對堿反

25、流有輔助治療作用替普瑞酮、瑞巴派特……..,藥物治療（3）,初始治療維持治療食管炎很難徹底治愈，復發(fā)率高達70%～80%，需維持治療PPI效果最好 建議用藥 1 年或更長按需治療（on-demand）,藥物治療（4）,藥物治療進展新型PPI制劑：替那拉唑、奧美拉唑速釋制劑鉀競爭性的酸阻滯劑(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s)GABA受體激動劑：巴氯酚（baclofe

26、n）,抑制TLESR其他：H3受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等,內(nèi)鏡下治療,內(nèi)鏡下胃底折疊術腔內(nèi)胃底折疊術內(nèi)鏡下全層折疊術Stretta射頻治療注射治療內(nèi)鏡下植入治療（膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看門人”抗反流系統(tǒng)(gatekeeper refux repair system)：在胃食管交界處黏膜下層植入可膨脹的水凝膠假體,快速、安全、有效、簡單但各方法尚不成熟，遠期療效不確切,Strett

27、a射頻治療,Stretta導管是一個柔性手持式操作裝置，用它連接控制主機并向食管和胃賁門結合部括約肌提供微量射頻能量,Stretta的治療程序,Stretta 治療導管向胃食管結合部位提供微量射頻能量，熱誘導膠原體收縮。,齒狀線上下每隔0.5cm進行6到10個平面治療(至少6個:4個順行平面, 2個胃賁門部平面),治療后胃食管接合部肌層增厚，賁門收緊,抗反流能力增強,Stretta治療后膠原蛋白收縮,手術治療,手術適應癥嚴格內(nèi)科治療無

28、效者雖內(nèi)科治療有效但患者不能忍受長期服藥者經(jīng)擴張治療后仍反復發(fā)作的食管狹窄者由反流引起的嚴重呼吸道疾病Berratt食管伴重度異形增生或癌變包括全胃底折疊術(短松Nissen折疊術現(xiàn)應用最廣) 、部分胃底折疊術、賁門固定術,并發(fā)癥多，效果不確切我國臨床報告少，國內(nèi)接受度差,Nissen360°胃底折疊手術示意圖,磁珠串治療GERD,Lipham JC et al, Surg Endosc. 2012 Apr 27.

29、,LINX reflux management,磁珠串治療GERD,Lipham JC et al, Surg Endosc. 2012 Apr 27.,A the closed position B the open position,并發(fā)癥的治療,Barrett食管，積極藥物治療，加強內(nèi)鏡隨訪無異型增生，3~5年復查1次胃鏡輕度異型增生，使用PPI長程維持治療，6~12個月復查1次胃鏡重度異型增生，強化

30、內(nèi)鏡監(jiān)測，內(nèi)鏡下黏膜切除術或食管切除手術食管狹窄可先行內(nèi)鏡下擴張治療，少數(shù)嚴重纖維狹窄者需行手術治療,,與GERD相關的幾個問題,BMI、酸暴露及LES肥胖與糜爛性食管炎肥胖與一過性食道下端括約肌松弛(TLESR)BMI與GERD癥狀,肥胖與GERD,成人超重：世界性問題,BMI > 25 kg/m2(超重)；BMI > 35 kg/m2(肥胖),國際肥胖問題工作組：世界上每4個人就有1人超重,BMI、酸暴露

31、及LES,Ayazi et al, J Gastrointest Surg 2009; 13: 1440–7,n=1659，GERD患者,pH,LES損傷 (%),BMI分組,BMI分組,體重過輕,體重正常,超重,肥胖,體重過輕,體重正常,超重,肥胖,,,,,,,,,,13,37,50,55,60,0,50,0,40,30,20,10,p=0.037,p<0.0001,p=0.0025,,,,Wu Gastroenterology

32、 2007; 132:883-9,肥胖及一過性食道下端括約肌松弛(TLESR),BMI和腰圍與TLESRs顯著相關,BMI與GERD癥狀,對2306名有燒心癥狀和/或每周反流癥狀≥1次的婦女進行研究，發(fā)現(xiàn)：即便是在正?；A體重的婦女中，也發(fā)現(xiàn)BMI增加3.5kg/m2與GERD癥狀風險增加有關聯(lián)。,Jacobson N Engl J Med. 2006;354:2340.,睡眠對GERD的影響,睡眠延長了食管酸清除的時間睡眠時氣管

33、吸入發(fā)生率增加體位改變與反流的關系,GERD與睡眠障礙,在385例不明原因睡眠障礙的患者中有12.8% 符合GERD 的診斷標準在36,663例被咨詢者中GERD的發(fā)病率為8.3 % ，其中64.6 %的患者存在夜間胃食管反流58.6 %的患者因燒心而從熟睡中醒來在有夜間反流的患者中其夜間覺醒、入睡困難、噩夢、白天嗜睡和食管外癥狀的發(fā)生率更加頻繁對睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出現(xiàn)反流,Guda N et al. D

34、ig Dis Sci,2007,52:2873-6．Bruley VS et al Presse Med,2007,36(4 Pt 1):591-7．,夜晚食道的酸暴露,直立,Orr WC. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:113-120. DeMeester TR, et al. Ann Surg. 1976;184:459-470.Campos GM, et al. Arch Sur

35、g. 1999;134:882-889.,可能機制：仰臥位胃酸反流物與食管黏膜的接觸時間長夜間質子泵更新激活，逃逸PPI夜間激活的質子泵數(shù)量少，PPI抑酸作用降低組胺在NAB發(fā)生中起重要作用夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，促進胃酸分泌CYP2C19基因多態(tài)性的影響Hp感染影響胃酸分泌,夜間燒心及其對睡眠的影響,63%,42%,39%,34%,GERD患者的％,Shaker R, et al. Am J Gastroenterol.

36、 2003;98:1487.,影響睡眠 無法整晚安眠 小憩 以坐位入睡,與夜間GERD相關的工作生產(chǎn)率的喪失,Dubois Aliment Pharmacol Ther. 2007; 25:487,<0.0001,6.81,勞動者生產(chǎn)率得分(WPS),<0.0001,6.65,出勤不出力,0.13,0.42,缺勤,P值,差異,工作生產(chǎn)率及 & 活力

37、損傷等級 (WPAI),減少的均值 %,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,*有2例因數(shù)據(jù)遺漏而排除,,PPI應用的問題,PPI的選擇 —— 個性化醫(yī)療,,奧美拉唑,埃索美拉唑,,,,蘭索拉唑,雷貝拉唑,泮托拉唑,PPI,PPI的選擇,埃索美拉唑（日間抑酸效果最強）雷貝拉唑（夜間PH最高，非酶代謝， CYP2C19 ，安全，個體差異?。┿欣蛱m索拉唑

38、奧美拉唑（效果最弱，維持治療及按需治療）,100,PPIs是最有效的抑酸治療,在GERD患者中，PPI療法提供了最有效的治愈率和癥狀緩解PPIs改善了患者由于GERD癥狀而影響的生活質量,1. Chiba N, et al. Gastroenterology. 1997;112:1798-1810.2. Khan M, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD003244.

39、3. Havelund T, et al. Am J Gastroenterol. 1999;94:1782-1789.,0 2 4 6 8 10,時間 (周),完全治愈患者的百分數(shù),在“無應答者”中，不規(guī)范的PPIs用法很普遍,54%的PPI治療患者服用方式不當只有12％的患者是

40、以最佳效果的方式，在飯前15-30分鐘給藥的。,Gunaratnam NT, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1473-1477.,不規(guī)范的用法,“最佳的用法” = 進餐時或飯前半小時服用PPI,PPI的遠期安全性PPI應用可能增加感染風險PPI應用與骨質疏松相關性骨折風險PPI對氯吡格雷抗血小板活性的影響PPI在兒童應用PPI臨床過度應用問題、長期使用問題,目標：快速、

41、高效、穩(wěn)定,劑量+數(shù)量≠質量,PPI應用的安全問題？,蒙古沙鼠模型發(fā)現(xiàn)：幽門螺旋桿菌感染后長期使用質子泵抑制劑可加重萎縮性胃炎并促進胃癌發(fā)生,Hagiwara T et al. Gut 2011;60：680-687,奧美拉唑+Hp組、Hp組、奧美拉唑組及對照組，每組15只。奧美拉唑+Hp組及Hp組接種Hp（ATCC43504）。奧美拉唑+Hp組與奧美拉唑組連續(xù)6個月攝取奧美拉唑（100mg/kg體重/天）對照組無實驗處理。,PP

42、I的遠期安全性,PPI應用可能增加感染風險,PPI應用輕度增加腸道和非腸道感染風險 ——服用PPI可以使胃內(nèi)pH長期處在6～7的水平，從而消除胃酸的非特異性殺菌能力。失去胃酸屏障將導致胃內(nèi)細菌定植和腸道菌群過度生長PPI應用所致的胃酸減少可能增加下述風險： 艱難梭狀芽孢桿菌感染社區(qū)獲得性肺炎——目前尚無前瞻性證據(jù)確認此相關性,Leonard J, et al. Am J Gastroenterol. 2007;102

43、:2047-2056.Cadle RM, et al. Am J Health Syst Pharm. 2007;64:2359-2363.Laheij RJ, et al. JAMA. 2004;292:1955-1960.Lombardo Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 8:504-8,第1天：首劑氯吡格雷（300mg）應用前,奧美拉唑對氯吡格雷抗血小板活性的影響,Gilanrd J. Am.

44、 Coll. Cardiol. 2008; 51:256,奧美拉唑,安慰劑,%血小板反應指數(shù) (PRI),PRI >50%與亞急性冠脈支架血栓形成相關,PPI應用與骨質疏松相關性骨折風險,,Targownik LE, et al. CMAJ. 2008;179:319-326.,比值比 (95% CI),骨折風險降低,骨折風險增加,,,15,792例骨質疏松相關性骨折（髖部、脊椎或腕部）患者與47,289例對照者配對比較PPI

45、應用時間≥1年至≥7年所計算得出的整體骨質疏松相關性骨折風險的校正比值比（OR）,低鎂血癥和PPI,2011年3月FDA藥物安全性通訊 - 鎂低水平與長期應用質子泵抑制劑藥物相關尤其在服用某類藥物的個體中具有潛在嚴重性單獨補充鎂可能無法改善鎂低水平，可能需要停止應用PPI在長期服用PPI的患者中定期復查鎂水平 機制不明干擾腸吸收腎小管鎂重吸收缺陷,強效抑酸作用改變胃腸道內(nèi)環(huán)境，對多種營養(yǎng)物質的消化和吸收產(chǎn)生影響，如：維生素B

46、12，鈣，鐵鹽……服用PPI可以使胃內(nèi)pH長期處在6～7的水平，從而消除胃酸的非特異性殺菌能力。失去胃酸屏障將導致胃內(nèi)細菌定植和腸道菌群過度生長。,PPI長期服用問題,隨 意,,規(guī) 范,衛(wèi)生部頒發(fā)的消化系統(tǒng)疾病的臨床路徑,胃十二指腸潰瘍反流食管炎肝硬化腹水輕癥急性胰腺炎膽總管結石大腸息肉,,,臨床路徑實施流程圖,全科醫(yī)學也需要質量和規(guī)范,指南、標準規(guī)范診療指導督促長期隨訪,基層醫(yī)療機構門診診療規(guī)范（標準）,第一批8

47、0（？）個病種試點——其中消化：胃食管反流??；胃腸功能紊亂；消化性潰瘍；膽囊炎、膽石癥等目的？流程？表單？計算機管理？,課 程 小 結,GERD將成為一種與生活質量降低和醫(yī)療費用顯著增加相關的常見疾??；定義、流行病學、發(fā)病機制（微吸機制）、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷的重要、診斷方法進展（無線pH膠囊、pH-阻抗等）、治療進展（藥物、內(nèi)鏡、手術、射頻、磁珠串等）；肥胖等危險因素，關注夜間癥狀，重視不典型癥狀；PPI治療對大多數(shù)