女性生殖系統(tǒng)炎癥重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院資料

1、女性生殖系統(tǒng)炎癥 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,外陰及陰道炎癥 子宮頸炎癥 盆腔炎癥,主要內(nèi)容,盆腔炎,(Pelvic inflammatory disease, PID),女性上生殖器及其周圍的結締組織的炎癥：主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎、盆腔膿腫等。,一、女性生殖道的自然防御功能,女性生殖系統(tǒng)自然保護機制,兩側大陰唇自然合攏，遮掩陰道、尿道口,陰道自凈作用：3.8-4.4（雌激素、乳酸桿菌、pH

2、）,陰道口閉合，前后壁緊貼，防止外界污染,子宮頸作用：,子宮內(nèi)膜周期性脫落,輸卵管作用,生殖道免疫系統(tǒng),二、女性生殖道容易發(fā)生各種炎癥的原因,外陰前與尿道毗鄰，后與肛門鄰近，易受污染,外陰、陰道是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，易受損傷和外界病原菌的感染,體內(nèi)激素水平變化、身體免疫功能下降等，都可導致生殖道感染，產(chǎn)生疾病,三、病原體,外源性病原體：性傳播疾病病原體；結核桿菌；綠膿桿菌內(nèi)源性病原體：需氧菌及厭氧菌,需氧菌,厭氧菌,主

3、要來源于結腸、直腸、陰道、口腔黏膜；感染的特點是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；膿液有糞臭和氣泡。據(jù)文獻報道，70%-80%的盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌。,四、感染途徑,沿生殖道黏膜上行蔓延沿淋巴系統(tǒng)蔓延經(jīng)血循環(huán)傳播直接蔓延,五、分類,按病程 急性盆腔炎 慢性盆腔炎 按病原菌 非特異性盆腔炎 特異性盆腔炎 STD—PID

4、 TB—PID,急性盆腔炎,Acute pelvic inflammatory disease,一、高危因素,宮腔內(nèi)手術操作產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染經(jīng)期衛(wèi)生不良性生活（１５－２５歲　美國）性傳播性疾病鄰近器官炎癥直接蔓延慢性盆腔炎急性發(fā)作宮內(nèi)節(jié)育器（IUD） 尤其是帶尾絲的IUD,},內(nèi)原性,二、病理及發(fā)病機制,1.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎（acute endometritis，myometritis）,胎盤創(chuàng)面

5、,,,,病原菌,子宮蛻膜,急性子宮內(nèi)膜炎,子宮肌炎,病理,侵入、擴散,侵入,肌層,2. 急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫salpingitis 、 pyosalpinx 、 tubo-ovarian abscess,病理,,病理,,3. 急性盆腔結締組織炎(acute pelvic cellutitis),病理,4. 急性盆腔腹膜炎 (acute peritonitis),病理,病理,病理,6.Fitz-Hugh-Cur

6、tis綜合征,指肝包膜炎癥而無肝實質損害的肝周圍炎 肝包膜上有膿性或纖維素滲出物，與前腹壁腹膜粘連，出現(xiàn)吸氣時右上腹疼痛淋菌及衣原體感染均可導致5%~10%的輸卵管炎可出現(xiàn)此綜合征,三、 臨床表現(xiàn),癥狀體征,因炎癥輕重和范圍大小不同，而表現(xiàn)不同；病原菌不同，表現(xiàn)亦不同,癥狀,臨床表現(xiàn),病原體不同，臨床表現(xiàn)有差異,淋病奈氏菌感染—— 起病急，多在48小時內(nèi)出現(xiàn)高熱、 腹膜刺激征、陰道膿 性分泌物。非淋菌性盆腔

7、炎—— 起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯，常伴有膿腫形成。沙眼衣原體感染—— 病程較長，長期持續(xù)低熱，輕微下 腹痛，陰道不規(guī)則出血，久治難愈。厭氧菌感染——患者的年齡偏大，（常 >35歲），容易反復發(fā)作，膿腫形成。,臨床表現(xiàn),體征,臨床表現(xiàn),全身檢查——急性病容，體溫升高，心率加快,腹部檢查——,下腹壓痛、反跳痛、肌緊張。合并肝周圍炎時，肝區(qū)有壓痛。 腸鳴音減弱或消失,盆腔檢查——,陰道：灼熱、膿性白帶、后穹隆觸痛宮頸：

8、舉痛，宮口可見膿液 宮體：壓痛，活動受限二側：增厚、壓痛；有時可捫及盆腔包塊,四、診斷,由于盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，只有臨床癥狀和體征，臨床診斷的準確性不高；常常需要進行必要的輔助檢查。,（一）輔助檢測,宮頸分泌物或尿道分泌物涂片或培養(yǎng)后穹隆穿刺，抽出膿液可確診，并作培養(yǎng)或涂片找病原菌 B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離液體、輸卵管增粗并有積液，盆腔腫塊進行診斷其他檢查：白細胞升高，血沉加速和

9、CA125升高， 體溫>39℃，血培養(yǎng)等,（二）PID的診斷標準,診斷,,（三）腹腔鏡診斷PID的標準,輸卵管表面明顯充血 輸卵管壁水腫 輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物,診斷,（四）鑒別診斷 急性盆腔炎的鑒別診斷,,,診斷,五、治療,治療原則： ◆ 早期診斷、早期治療，有利于保護輸卵管功能。 ◆ 針對易感病原體，聯(lián)合選用最有效的抗菌素。 ◆ 劑量和療程要足。,1. 支持療法,◆ 臥床休息（半臥

10、位） ◆ 補充液體，注意酸堿平衡,2. 藥物治療,抗生素治療是主要的治療手段抗生素的選用應根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用結果未出來以前，根據(jù)感染情況判斷可能的病原體，聯(lián)合用藥,治療,臨床常用抗生素方案,3、手術治療,◆ 藥物治療無效：盆腔膿腫形成，（48~72h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大 ◆ 膿腫持續(xù)存在：輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿（TOA），經(jīng)積極治療腫塊未消失，但已局限化 ◆ 膿腫破裂：突然出現(xiàn)腹痛加劇、

11、高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹；中毒性休克；死亡率高,指征：,手術治療,手術范圍：原則以清除病灶為主,◆年輕婦女：采用保守性手術為主，盡量保留卵巢功能?！裟挲g大者：如雙側附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作，可行全子宮及雙側附件切除。◆盆腔膿腫：位置低，突向后穹隆，經(jīng)陰道切開排膿引流； 位置高，較表淺，腹膜外，可行腹膜外切開引流,六、預防,◆ 注意三期衛(wèi)生（經(jīng)期、孕期、產(chǎn)褥期）◆ 醫(yī)務人員加強無菌觀念 術前：做好準備 術時

12、：注意無菌操作 術后：作好護理◆及時、徹底治療急性盆腔炎，防止轉為慢性◆注意性生活衛(wèi)生，以防性傳播疾病,慢性盆腔炎,,Chronic pelvic inflammatory disease,急性盆腔炎未徹底治療患者體質差，病程遷延直接表現(xiàn)為慢性感染,病情頑固、治療困難、可急性發(fā)作,一、病理,1.慢性子宮內(nèi)膜炎(chronic endometritis）,產(chǎn)后或流產(chǎn)后絕經(jīng)后老年婦女,子宮內(nèi)膜充血水腫、間質大量漿細胞

13、或淋巴細胞浸潤,2.慢性輸卵管炎與輸卵管積水(chronic salpingitis and hydrosalpinx,病理,多為雙側，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端部分或全部閉鎖，與周圍有粘連,,輸卵管積水,閉鎖，漿液性滲出物積聚積膿后，膿液被吸收,,輸卵管表面光滑，管壁薄，狀似臘腸,3.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫,病理,輸卵管與卵巢相互粘連形成炎性腫塊輸卵管傘端與卵巢粘連并貫通，液體滲出輸卵管卵巢膿腫膿液被吸收,,囊腫,4.

14、 慢性盆腔結締組織炎,炎癥蔓延波及宮骶韌帶及宮頸旁組織，纖維組織增生、增厚變硬，使子宮固定，形成“冰凍骨盆”,病理,二、臨床表現(xiàn),慢性盆腔痛 不孕及異位妊娠月經(jīng)異常全身癥狀,癥狀,體征,子宮內(nèi)膜炎：子宮增大、壓痛輸卵管炎：一側或雙側可捫及條索狀增粗的輸卵管或不活動的囊性包塊、輕壓痛盆腔結締組織炎：子宮常呈后傾后屈，活動度受限或粘連固定，宮旁組織增厚、壓痛，宮骶韌帶增粗、變硬、觸痛,臨床表現(xiàn),三、診斷及鑒別診斷,◆ 既往有盆腔炎

15、（急性）史，有慢性盆腔炎的臨床表現(xiàn)，診斷多無困難。 ◆ 診斷時需注意：對主訴多而無明顯陽性體征時，診斷應慎重。因有時盆腔充血或闊韌帶內(nèi)靜脈曲張也可產(chǎn)生類似慢性盆腔炎的癥狀。 鑒別診斷應與子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫及卵巢癌等相區(qū)別。B超及腹腔鏡檢查對于診斷有幫助。,鑒別診斷,,,,,,疾病,癥狀,體征,特檢,慢性盆腔炎,卵巢癌,卵巢囊腫,子宮內(nèi)膜異位癥,盆腔痛、不孕、月經(jīng)改變；有或無急性炎癥史,痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)改變；無急性

16、炎癥史,無明顯的癥狀,早期無明顯癥狀晚期惡病質表現(xiàn),雙側增厚、壓痛、觸痛；粘連包塊、囊性；固定子宮,子宮骶韌帶觸痛結節(jié)；宮旁固定粘連囊性包塊,單側或雙側活動包塊，界限清楚,包塊、粘連固定、,B超,腹腔鏡,照影,四、治療,一般治療 中藥治療 物理治療 其它藥物治療 手術治療,手術治療,手術指征： ⑴ 有明顯腫塊（輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫）不能排除腫瘤時，應手術探查。 ⑵ 小感染灶反復

17、引起炎癥急性發(fā)作者。,手術治療,手術范圍,以徹底治愈為原則 年齡 >40歲以上，宜行全子宮及 雙側附件 切 除術。 年青者應盡量保留卵巢功能。 不孕患者，行輸卵管造口術或開窗術,五、預防,注意衛(wèi)生，增強體質，及時徹底治療急性盆腔炎。,生殖器結核(genital tuberculosis),一、概述,由結核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結核，又稱結核性盆腔炎。多見于20～40歲的

18、婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。據(jù)國內(nèi)外文獻報告，老年婦女發(fā)病近年來有增加的趨勢。此病在不孕患者中占相當大的比例，據(jù)統(tǒng)計報導約占30～40%。,二、病原體,三、傳播途徑,結核性盆腔炎是全身結核的表現(xiàn)之一；主要繼發(fā)于身體其他部位結核，如肺結核、腸結核等；生殖器結核的潛伏期很長，常見的傳染途徑： 1. 血行傳播：最主要的傳播途徑。（青春期、肺結核1年） 2. 直接傳播：腹膜結核、腸結核可直接蔓延到內(nèi)生殖器。 3. 淋巴傳播：少

19、見。（消化道結核） 4. 性交傳播：極罕見。,四、 病理,1. 輸卵管結核 最多見，占90-100%。 ⑴ 漿膜面多個粟粒結節(jié) ⑵ 輸卵管增粗肥大，傘端外翻，呈煙斗狀；或傘端封閉，管腔內(nèi)充滿干酪樣物質 ⑶ 輸卵管僵直變粗，形成多個串珠樣結節(jié) ⑷ 輸卵管與周圍臟器廣泛粘連,2. 子宮內(nèi)膜結核 占50-80% 常由輸卵管結核蔓延而來，病變首先出

20、現(xiàn)在宮腔兩側角，隨病情進展，子宮內(nèi)膜受到不同程度結核病變的破壞。 初期——充血、水腫、潰瘍形成 進一步發(fā)展——內(nèi)膜逐漸被破壞而形成疤痕 嚴重者——內(nèi)膜全部被疤痕代替，宮腔粘連、變形、縮小,病理,病理,3. 卵巢結核,由輸卵管結核蔓延而來。通常僅有卵巢周圍炎（因有白膜包圍），卵巢深層較少受侵犯。,占20-30%,4. 宮頸結核,病理,少見，常由子宮內(nèi)膜結核蔓延所致，表現(xiàn)

21、為乳突狀增生或為潰瘍，應與宮頸癌鑒別?？煽康蔫b別方法為宮頸活檢,占10-20%,病理,5. 盆腔腹膜結核,滲出型——以滲出為主，表現(xiàn)為粟粒狀結節(jié)及包裹性積液。 粘連型——以粘連為主，腹膜增厚，與鄰近臟器之間緊密粘連，常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管,五、臨床表現(xiàn),癥狀：常缺乏特異性 1. 不孕 2. 月經(jīng)失調：經(jīng)量減少乃至閉經(jīng) 3. 下腹墜痛，腰骶部脹痛經(jīng)期加重

22、 4. 全身癥狀,臨床表現(xiàn),體征,1. 較多患者無明顯體征和自覺癥狀，是由不孕行輔助檢查（診斷性刮宮、碘油造影、腹腔鏡檢查）才發(fā)現(xiàn)有盆腔結核 2. 部分患者婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)，子宮活動受限，子宮兩側不規(guī)則的腫塊，質硬無觸痛3. 病情嚴重者：腹膜結核——腹部有柔韌感或腹水征，包裹性積液（邊界不清、不活動、表面因有腸管粘連，扣診空響）,六、診斷,病史中需注意以下幾點： ⑴ 不孕史，特別是原發(fā)不孕

23、 ⑵ 經(jīng)量逐漸減少或閉經(jīng)（除外其他原因，如宮腔粘連、內(nèi)分泌疾病等） ⑶ 未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或有腹水。 ⑷ 慢性盆腔炎久治不愈 ⑸ 有結核病接觸史或本人曾患肺結核、胸膜結核、腸結核時,七、輔助檢查,1. 子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結核最可靠的依據(jù) 方法： 診斷性刮宮：經(jīng)前一周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)。刮宮時應注意刮取子宮兩角部內(nèi)膜；刮出組織送

24、病理檢查；如果發(fā)現(xiàn)子宮小而堅硬，無組織物刮出，需結合臨床考慮，做進一步的檢查。,輔助檢查,2. X線檢查 ⑴ 胸部X線攝片，找原發(fā)病灶。 ⑵ 盆腔X線攝片：孤立鈣化點。 ⑶ 子宮輸卵管碘油造影,X線片特征（子宮輸卵管碘油造影 ）  ◆ 宮腔 狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀 ◆ 碘油進入子宮壁間質或兩側靜脈叢。 ◆ 輸卵管呈串珠狀，管腔細小而僵直。

25、 ◆ 盆腔內(nèi)見不規(guī)則的鈣化灶。,輔助檢查,輔助檢查,腹腔鏡檢查 尤其是不能排除腫瘤的情況下很有必要。 直接窺視：子宮、輸卵管漿膜面有無粟 粒狀結節(jié)。 活檢——病變處作活組織檢查,輔助檢查,4. 結核菌培養(yǎng)或結核菌素試驗,結核菌素試驗 （+）——體內(nèi)曾有感染 強（+）——仍

26、有活動性病灶 （-）——未有過結核感染,輔助檢查,5.其他 TB-PCR 血清結核抗體 白細胞計數(shù)不高，淋巴細胞增多 血沉升高,八、鑒別診斷,非特異性慢性盆腔炎 子宮內(nèi)膜異位癥卵巢癌（診斷困難時，腹腔鏡或剖腹探查可確診）,九、治療,1. 抗結核藥物治療： 對女性生殖器結核90%有效 治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程 治療藥物：利

27、福平（R）、異煙肼（H）、鏈霉素（S）、吡嗪酰胺（Z） 乙胺丁醇（E） 治療方案： 目前推行兩階段短療程藥物治療方案（前2-3個月為強化期，后4-6個月為鞏固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）,抗結核藥物治療為主，休息營養(yǎng)為輔的治療原則,2. 支持療法： 急性期至少臥床休息3個月 慢性患者要加強鍛煉、增強體質,治療,治療,3. 手術治療 手術指

28、征: 盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退，（ 不能除外惡性腫瘤）治療無效或治療后又反復發(fā)作子宮內(nèi)膜結核藥物治療無效 盆腔結核形成大包塊或較大的包裹性積液者,治療,手術方案: 行全子宮及雙側附件切除為宜對年輕患者應盡量保留卵巢功能 對病變局限在輸卵管，且迫切希望生育者，可行雙側輸卵管切除術，保留子宮和卵巢,注意,⑴ 術前應采用抗結核藥物1～2月 術后根據(jù)病灶是否取凈等情況，繼續(xù)用藥 ⑵ 術前應口服腸道

29、消毒藥物并做清潔灌腸 ⑶術時注意解剖關系，避免損傷其他臟器。,十、預防,做好卡介苗接種 積極治療其他部位的結核,Thank you,淋?。╣onorrhea）,定義,性傳播性疾?。?Sexually Transmitted Disease STD,廣義的概念：各種性接觸傳播的疾病,狹義的概念：淋病、梅毒、軟下疳、花柳性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫,淋?。河闪智蚓鸬囊环N性傳播性疾病，是目前世界上發(fā)病人數(shù)最多的性病之一,淋球菌

30、的生物學特征：,固紫染色陰性的雙球菌最適宜的培養(yǎng)溫度是35~36，離開人體后，在干燥的環(huán)境數(shù)小時即死亡，濕潤的環(huán)境中保持傳染性24小時，在膿液中可存活6 ~7周一般消毒液或肥皂液均能使之迅速滅亡,流行病學：,40年代以前，性病以梅毒為主，淋病次之；40年代青霉素問世，兩者發(fā)病率均下降。70年代出現(xiàn)耐青霉素的淋球菌后，在西方國家淋病的患病人數(shù)躍居性病之首我國，60年代性病一度被消滅；80年代初，性病從國外傳入我國《健康報》報道

31、：到1989年6月底，全國累計報道性病達204077例，而淋病占85. 84%;淋病年平均增長率達1.24%,感染途徑,性交直接感染,淋菌的菌毛可附著于精子，隨精子上行而傳播,淋球菌污染的手或用具，可發(fā)生間接傳染,新生兒出生時，通過患淋病母親的產(chǎn)道，可發(fā)生呢感垂直感染,臨床表現(xiàn),淋菌性子宮頸炎 淋菌性尿道炎 淋菌性前庭大腺炎 淋菌性子宮內(nèi)膜炎 淋菌性輸卵管炎 淋菌性盆腔炎,臨床表現(xiàn),,淋菌性輸卵管炎,淋菌,,輸卵管黏膜上皮,,

32、輸卵管充血水腫、上皮剝脫、管腔閉塞,,發(fā)熱、雙側下腹痛；陰道分泌物增多；下腹壓痛、反跳痛、附件區(qū)水腫增厚,診斷,病史：不潔性生活史或身邊有人患淋病,體征：急性盆腔炎體征,實驗室檢查：涂片及培養(yǎng),治療,無并發(fā)癥淋病,青霉素肌注或氟嗪酸、頭孢類口服,有并發(fā)癥淋病,青霉素、氟嗪酸、頭孢三嗪靜脈注射,七、治愈標準,臨床癥狀和體征完全消失療程結束后第4和第8周，應從原取材部位做涂片或培養(yǎng)；若為陰性，則為治愈若為陽性，則應進一步做藥敏實驗，選擇