速避凝的獨(dú)特之處浙江大學(xué)

1、兒科問診Pediatric interview,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,問診,問診是通過對(duì)患者或其相關(guān)人員的詢問獲取病史資料的過程,問診的重要性,病史資料是診斷治療的重要依據(jù)：完整準(zhǔn)確是要點(diǎn)多數(shù)通過問診可得出初步診斷部份病例只能通過問診得出診斷 病史遺漏不準(zhǔn)確是漏診誤診的主要原因,病史不可靠是誤診誤治的主要原因之一,異物吸入史遺漏 延誤診斷與治療病禽接觸史遺漏 延誤診斷與治療洋地黃應(yīng)用史遺漏

2、 洋地黃中毒青霉素過敏史遺漏 過敏性休克,,,,,問診的重要性,病史資料是病歷書寫的基本內(nèi)容問診是建立良好醫(yī)患關(guān)系、 取得家長信任的重要時(shí)機(jī)， 正確的方法與良好的技能 至關(guān)重要。,兒科問診的特殊性—可靠性？,無法表達(dá)或表達(dá)不確切—嬰幼兒隱瞞病情—恐懼心理夸大病情—希望引起醫(yī)生重視間接提供—可靠性受觀察能力、密切程度影響 供史者多—不同感受、不同時(shí)段,

3、成人與兒科問診內(nèi)容,一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧婚姻史月經(jīng)史家族史,一般項(xiàng)目(General data)主訴(Chief complaints)現(xiàn)病史(Present history)既往史(Past history）個(gè)人史（Personal history) (出生史、喂養(yǎng)史、 生長發(fā)育史、預(yù)防接種史）家族史(Family history),,,Self-introduction,Gene

4、ral Data,General dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,,,年齡是兒科的主要特征,不同疾病種類,I am 5 year-2-month-16 day-old!,不同年齡，不同的疾病--Convulsion,成人：中風(fēng)？癲癇？心臟疾??？新生兒：產(chǎn)傷（窒息、顱內(nèi)出血、缺氧缺血腦病）、先天性畸形

5、嬰兒：低鈣血癥、VitD缺乏癥、高熱驚厥幼兒：高熱驚厥、中樞系統(tǒng)感染兒童：癲癇、中樞系統(tǒng)感染,年齡是兒科的主要特征,不同疾病種類不同臨床表現(xiàn),I am 5 year-2-month-16 day-old!,不同年齡，不同臨床表現(xiàn)--肺炎,新生兒：氣急、口吐泡沫、少吃少哭少動(dòng)、發(fā)熱或體溫不升嬰幼兒：咳嗽、氣急、發(fā)熱年長兒童：咳嗽、胸痛、發(fā)熱,年齡是兒科的主要特征,不同疾病種類不同臨床表現(xiàn)不同診斷與不同治療,I am 5 y

6、ear-2-month-16 day-old!,Chief complaints,本次就診最主要的原因，最明顯的癥狀與體征或最主要的痛苦。為診斷提供最直接的線索含癥狀和時(shí)間兩個(gè)要素，多數(shù)可用一兩句話概括最好20字以內(nèi),General dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,Chief complaints,,

7、Chief complaints,咳嗽3天，加劇伴氣急1天反復(fù)抽搐2天3天前抽痙1次？1年前抽痙1次，再發(fā)1天發(fā)現(xiàn)肝功能異常2周,Present history,完整、真實(shí)再現(xiàn)患病后的全過程，其癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變及診斷治療過程現(xiàn)病史是病歷中最重要的部份,General dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily his

8、tory,Present history,,Present history,起病情況、患病時(shí)間及發(fā)病地點(diǎn)病因與誘因主要癥狀的特點(diǎn)病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀具有鑒別診斷意義的陰性癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況,Present history ---1 起病情況與患病時(shí)間、地點(diǎn),起病突然、發(fā)病時(shí)間明確，如異物吸入（ 5小時(shí)前突然發(fā)生嗆咳）起病隱匿，發(fā)病時(shí)間不確切，如貧血（近2月來面色蒼白）發(fā)病時(shí)間應(yīng)與主訴一致在家中或幼兒園

9、等,Present history ---2 病因與誘因,部份病因或誘因明確，如受涼后出現(xiàn)感冒、吃果凍時(shí)突然出現(xiàn)嗆咳等有的無明確誘因：患兒無明顯誘因下出現(xiàn)對(duì)家長提供的病因或誘因，應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估不確切的病因或誘因可放在現(xiàn)病史最后補(bǔ)充對(duì)重要的陰性接觸史應(yīng)注意在現(xiàn)病史最后補(bǔ)充：病前有發(fā)熱患者接觸史、無病禽或死禽接觸史,Present history ---3 主要癥狀的特點(diǎn),主要癥狀出現(xiàn)部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、加劇或緩解因素

10、等年幼兒童無法自訴，表現(xiàn)拍打或抓頭部（頭痛？）、喜捧腹彎腰、陣發(fā)性哭吵或面色蒼白（腹痛）。,Present history ---3 主要癥狀的特點(diǎn),發(fā)熱：程度（高熱、低熱）、熱型（不規(guī)則、稽留熱、馳張熱、間歇熱）咳嗽：性質(zhì)（干咳或濕性、痙攣性或單咳）、強(qiáng)度（劇、輕）嘔吐：次數(shù)、進(jìn)食后、噴射性、吐出物腹瀉：次數(shù)、性狀、量腹痛：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、加劇或緩解因素,Present history ---4 病情的發(fā)展與

11、演變,指主要癥狀的動(dòng)態(tài)變化或新癥狀的出現(xiàn)發(fā)熱：低熱-高熱，反復(fù)發(fā)熱（病情未控制、二重感染）咳嗽：輕-重-輕（極期）-重-輕，干咳-濕性咳嗽腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛,Present history ---5 伴隨癥狀,在主要癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)的其它次要癥狀，但為診斷鑒別診斷提供重要依據(jù)嘔吐：伴頭痛（腦膜炎？）、腹瀉（胃腸炎）、鼻塞流涕（感冒？）發(fā)熱：腹痛腹瀉（胃腸炎）、咳嗽（呼吸道感染）、尿頻（尿感）,Present history

12、---6 具有鑒別診斷意義的陰性癥狀,圍繞主要癥狀展開發(fā)散性臨床思維，對(duì)可能出現(xiàn)該癥狀的常見病相關(guān)癥狀進(jìn)行調(diào)查并扼要記錄發(fā)熱：無鼻塞、咽痛、咳嗽；無腹痛腹瀉；無尿頻尿痛；無頭痛嘔吐；無皮疹黃疸：無面色蒼白尿黃（？）、無納差惡心嘔吐（？）、無陶土色大便（？）面色蒼白：出血情況、血尿、黃疸（？）,Present history ---7 診治經(jīng)過,詢問曾接受的診斷手段與治療措施，為本次診治提供依據(jù)：主要的檢查結(jié)果、重要的藥物。根

13、據(jù)其重要性選擇性記錄，如強(qiáng)心藥的種類、劑量、使用時(shí)間；抗生素的種類、使用天數(shù)均應(yīng)詳細(xì)交待避免記流水賬，對(duì)無關(guān)緊要的就診經(jīng)過及藥物（感冒藥、中藥）可一帶而過,Present history ---8 病程中的一般情況,患病后精神、體力狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便及體重的變化，對(duì)判斷病情、預(yù)后及鑒別診斷、指導(dǎo)輔助治療有重要意義急性期主要影響精神與食欲；病程長者可影響體重高熱不退但精神佳者多考慮病毒感染，低熱但精神萎靡者病情重。,Pres

14、ent history: example,5天前受涼后突然出現(xiàn)咳嗽，為單聲咳，不劇，無痰。去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予輸液及感冒沖劑、雙黃連口服液等治療2天。因治療無效來本院門診，擬支氣管炎而收入院。 病來胃納尚可，精神佳，大小便無變化。,主要癥狀的變化: 咳嗽加?。堪殡S癥狀: 發(fā)熱、鼻塞、呼吸困難？ ？ 鑒別診斷的陰性癥狀: 胸痛、咯血？ ？ ？ 治療用藥尤其是抗生素使用情況？ ？ ？ ？,Past history,主要對(duì)過

15、去的健康狀況、尤其是與現(xiàn)病有關(guān)的疾病進(jìn)行了解既往健康狀況曾患疾?。ㄓ绕涫莻魅静?外傷手術(shù)史過敏史（預(yù)防接種史）,General dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,Past history,,,Past history,應(yīng)區(qū)別對(duì)待與現(xiàn)癥相似的疾病擬診哮喘病兒，應(yīng)將既往反復(fù)咳喘情況一并寫入現(xiàn)病史本

16、次診斷肺炎，既往曾患肺炎情況，不應(yīng)寫入現(xiàn)病史,General dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,Personal history,從出生到現(xiàn)在的成長經(jīng)過出生史喂養(yǎng)史生長發(fā)育史預(yù)防接種史月經(jīng)情況？成人：社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)與工作條件、習(xí)慣與嗜好,General dataChief complaints

17、Present historyPast historyPersonal historyFamily history,Personal history,,,Personal history ---1 出生史,主要詢問患兒出生時(shí)的情況，對(duì)年幼嬰兒及與目前病癥（腦癱）可能有關(guān)的出生問題（如宮內(nèi)窒息、難產(chǎn)、出生時(shí)搶救）更應(yīng)詳細(xì)了解并記載主要包括孕產(chǎn)次、胎齡、出生體重、順產(chǎn)或難產(chǎn)情況（G2P1孕36周早產(chǎn)，出生體重2.3kg,出生時(shí)A

18、pgar評(píng)分10分）,Personal history ---2 喂養(yǎng)史,詢問喂養(yǎng)情況，對(duì)嬰兒和有營養(yǎng)性疾病患兒應(yīng)詳細(xì)了解并記載母乳喂養(yǎng)：奶量、喂養(yǎng)到幾個(gè)月？人工喂養(yǎng)：奶粉種類、喂養(yǎng)量（？包/月）輔食添加情況：何時(shí)？種類?有無明顯偏食或異食癖習(xí)慣 不同患兒側(cè)重點(diǎn)有所不同,Personal history ---3 生長發(fā)育史,總體上描述患兒生長發(fā)育的經(jīng)過是否正常生長：是指量的增長，如體重、身高、內(nèi)臟大小發(fā)育：是指功

19、能的成熟，尤其是智能的發(fā)展 如患兒有與生長發(fā)育關(guān)系密切的疾病如腦癱，應(yīng)重點(diǎn)詢問和記載,Personal history ---3 生長發(fā)育史,1周歲以內(nèi): 動(dòng)作發(fā)育:二抬四翻六會(huì)坐， 七滾八爬周會(huì)走 語言發(fā)育：咿呀學(xué)語、叫媽媽、 表示大小便 體格發(fā)育：身高、體重、乳牙學(xué)齡前兒童：與同齡兒童相仿學(xué)齡兒童：學(xué)習(xí)成績(jī),P

20、ersonal history ---4 預(yù)防接種史,應(yīng)根據(jù)年齡、懷疑的疾病及我國計(jì)劃免疫程序進(jìn)行：嬰兒詳細(xì)描述特殊情況下應(yīng)詳細(xì)描述， 如懷疑麻疹—麻疹疫苗接種史？ 懷疑結(jié)核病—BCG接種史？按時(shí)接受各種預(yù)防接種？具體不詳？,兒童計(jì)劃免疫程度（衛(wèi)生部）,出生 — BCG 乙肝疫苗1個(gè)月— 乙肝疫苗 2個(gè)月— 脊髓

21、灰質(zhì)炎糖丸3個(gè)月— 脊髓灰質(zhì)炎糖丸 百白破混合制劑4個(gè)月— 脊髓灰質(zhì)炎糖丸 百白破混合制劑5個(gè)月— 百白破混合制劑6個(gè)月— 乙肝疫苗8個(gè)月—

22、 麻疹減毒活疫苗1.5-2歲— 百白破混合制劑復(fù)種4歲— 脊髓灰質(zhì)炎糖丸復(fù)種7歲—

23、 百白破復(fù)種 麻疹疫苗復(fù)種12歲— 乙肝疫苗復(fù)種,兒童預(yù)防接種（計(jì)劃外）,乙型腦炎疫苗流行性腦脊髓膜炎疫苗 風(fēng)疹疫苗流感疫苗流感嗜血桿菌疫苗（HIB）腮腺炎疫苗甲型肝炎疫苗肺炎鏈球菌疫苗水痘疫苗,Family history,家族成員（一般指父母、兄弟姐妹、子女）的健康與疾病情況近親結(jié)婚類似疾病遺傳性疾病傳染病死亡情況,General d

24、ataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,Family history,,Review, Confirmation and Closure,A baby presents himself for?,Self-introductionGeneral dataChief complaintsPresent hist

25、oryPast historyPersonal historyFamily history,A baby presents himself for?,Self-introductionGeneral dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,您是孩子的母親？您的孩子多大了？2m男孩嗎？大名？籍貫？

26、住哪兒？聯(lián)系電話？,A 2-month baby presents himself for?,Self-introductionGeneral dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,主要什么不好？多長時(shí)間了？,A 2-month baby presents himself for?,Self-introd

27、uctionGeneral dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,發(fā)熱有什么原因？周圍人有發(fā)熱嗎？有沒有接觸雞鴨鳥？熱度高嗎？有咳嗽嗎？干咳還是有痰？有沒有嘔吐、出疹子？有沒有其它不好?治療過嗎？什么藥？療效？后來怎么樣？胃口好嗎？精神好嗎？,A 2-month baby presents him

28、self for?,Self-introductionGeneral dataChief complaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,以前生過病嗎？以前有喘過嗎？有沒有用藥過敏？,A 2-month baby presents himself for?,Self-introductionGeneral dataChief co

29、mplaintsPresent historyPast historyPersonal historyFamily history,出生時(shí)有搶救過嗎？吃母乳嗎？現(xiàn)在體重？會(huì)笑嗎？能抬頭嗎?打過什么預(yù)防針？,A 2-month baby presents himself for?,Self-introductionGeneral dataChief complaintsPresent historyPast hist