重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院呼吸科劉恩梅

1、重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院呼吸科劉恩梅,,,,肺 炎(Pneumonia),概 述,系不同病原體或其他因素所致肺部炎癥臨床上以發(fā)熱、咳嗽、氣促、紫紺、肺部中細濕啰音,,,肺炎的定義,,肺炎是兒科的一種常見疾病 世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計數據 表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數 的1/3-1/4 中國小兒肺炎患兒占住院兒童總人數 的24.5%-56.2%,是小兒死亡的第一 位原

2、因,,發(fā)病率（Incidence),,按病理及X線表現(xiàn)分類 按病因分類 按病程分類 按病情分類 按住院48小時前、后發(fā)生的肺炎,,分類 (Classification),,支氣管肺炎(Bronchopneumonia) 大葉性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia) 間質性肺炎(Interstitial Pneumonia),按病理及X線分,,細菌性肺炎 病毒性肺炎 支原體肺炎 衣原體肺炎

3、 真菌性肺炎 原蟲性肺炎,按病因分類,,感染性肺炎,非感染性肺炎,,,小兒肺炎病原體變遷……,時間： 60年代---70年代---80年代 地區(qū)： 發(fā)展中---發(fā)達地區(qū),,按病程分類,急性肺炎(Acute Pneumonia) 遷延性肺炎(Prolonged Pneumonia) 慢性肺炎(Chronic Pne

4、umonia),,按病情分類,,輕癥肺炎(Mild Pneumonia) 重癥肺炎(Severe Pneumonia),按住院48小時前、后發(fā)生的肺炎,,社區(qū)獲得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia) 院內獲得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia),支氣管肺炎(Bronchopneumonia),易感因素 病原體 誘因,病 因,,,易感因素,解剖生理特點

5、 免疫功能特點,,病原體,細菌:以肺炎鏈球菌多見 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯薩基病毒等 支原體,,誘 因,氣候突變,護理不當,通風不良 某些疾病因素(先天性心臟病,佝僂病,營養(yǎng)不良),,病 理 (Pathology),細菌性肺炎以肺泡炎癥為主 病毒性肺炎以間質受累為主,病 理,,*病理生理(Pathophysiology),病原體,上呼吸道炎,支氣管炎,

6、肺炎,肺組織充血滲出,支氣管粘膜充血水腫,,,,,,,,換氣障礙,通氣障礙,低氧血癥(hypoxemia),高碳酸血癥(hypercapnia),,,毒血癥,,,,,,,氣促紫紺,中細濕啰音,發(fā)熱,咳嗽,上呼吸道炎,肺炎,,,肺組織充血滲出,支氣管粘膜充血水腫,換氣障礙,通氣障礙,低氧血癥,高碳酸血癥,,,肺動脈高壓,心力衰竭,,,,循環(huán)衰竭 DIC,消化道出血,腸麻痹,,,,中毒性心肌炎,,,,,,,,,,,肺動脈反射性收縮,

7、,,,,,,,,,,,酸堿失衡,呼吸衰竭,,毒血癥,腦水腫,腦病,支氣管炎,,病原體,肺炎的基本病理生理,,,低氧血癥（最最基本的改變） 管腔狹窄，使進出交換的氣體量↓ 炎癥時呼吸膜增厚，導致氣體彌散障礙 有效進行氣體交換的肺泡數下降，通氣／血流比值<0.8 高碳酸血癥 氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥 毒血癥 病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒癥狀,重癥肺炎的病理生理,,呼吸系統(tǒng)

8、 呼吸衰竭 循環(huán)系統(tǒng) 中毒性心肌炎　 心力衰竭（右心衰） 微循環(huán)障礙 中樞神經系統(tǒng) 中毒性腦病 腦水腫　 消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹 消化道出血　 酸、堿、電解質失衡 酸中毒 （代謝性 呼吸性 混合性） 稀釋性低鈉血癥,*臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestat

9、ion ),一般肺炎臨床表現(xiàn),發(fā)熱 (fever) 咳嗽 (cough) 氣促 (tachypnea) 紫紺 (cyanosis) 肺部固定中細濕啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀*不典型表現(xiàn),,,重癥肺炎臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭 循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血 神經系統(tǒng)---中毒性腦病,,,,呼吸系統(tǒng)--呼吸衰竭,按病變

10、部位 周圍性：呼吸困難明顯 中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血氣分析 I型呼衰 II型呼衰,,,,中毒性心肌炎: 煩躁,多汗,面色蒼白，心動過速,心率不齊,心音低鈍;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)心力衰竭： 1.呼吸加快 >60次/分 2.心率增快 >180次/分 3.患兒煩躁不安，面色青灰，尿少，雙下肢浮腫 4.心音低

11、鈍，奔馬律 5.肝臟進行性腫大 微循環(huán)衰竭或DIC,循環(huán)系統(tǒng),,腦水腫 中毒性腦病,神經系統(tǒng),,中毒性腸麻痹 消化道出血,消化系統(tǒng),,并發(fā)癥(Complications ),膿胸（empyema) 膿氣胸(pyopneumothrorax) 肺大皰(pneumatocele) 此外還可引起肺膿腫，肺不張，化膿性心包炎，敗血癥等。,實驗室檢查(Laboratory Findings),1. 血常規(guī)：細菌

12、 WBC 增高 N增高 病毒 WBC 正?；蚪档?L 增高 2. 四唑氮藍試驗（NBT） 細菌 >10% 病毒 <10% 3. C反應蛋白（CRP）,外周血檢查,,細菌學檢查：細

13、菌培養(yǎng)，涂片 病毒學檢查：特異性抗原，血清特異性IgM, IgG,病毒分離 其他病原學檢測:肺炎支原體培養(yǎng)，血清IgM,病原學檢查,,肺炎的表現(xiàn)：雙肺中內帶中下野有大小 不等的斑片狀或片絮狀陰影，或融合成 片狀陰影，常并發(fā)肺氣腫和肺不張。 并發(fā)癥表現(xiàn)：肺膿腫，膿胸，膿氣胸， 肺大皰時X線有相應的改變,X線檢查(Chest Roentgenogram),,肺炎的表現(xiàn)：雙肺中內帶中下野有

14、大小 不等的斑片狀或片絮狀陰影，或融合成 片狀陰影，常并發(fā)肺氣腫和肺不張。 并發(fā)癥表現(xiàn)：肺膿腫，膿胸，膿氣胸， 肺大皰時X線有相應的改變,X線檢查(Chest Roentgenogram),,pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3¯ I型呼衰 PaO2=6.67KPa,血氣分析(Blood Gas Analysis),,診

15、 斷(Diagnosis),典型的肺炎:五大臨床表現(xiàn) 不典型的肺炎:根據X線表現(xiàn),注意新生兒、早產 兒的表現(xiàn) 注意：1.判斷肺炎的程度 2.有無并發(fā)癥 3.有條件作病原學診斷,鑒別診斷(Differential Diagnosis),支氣管炎（Bronchitis)支氣管異物(Foreign Body Inspiration)肺結核(Tuberculos

16、is),*治 療(Treatment),采取綜合療法，積極控制炎癥，改善肺通氣功能，防止并發(fā)癥。,治療原則,,一般治療,,1.加強護理2.保持呼吸道通暢3.液體療法4.支持治療,病毒：目前無特效的抗病毒藥,常用有三氮唑 核苷,干擾素 細菌：1.原則: 根據病原菌選用敏感藥物；早期用藥，足量， 足療程；聯(lián)合用藥，重癥靜脈用藥2.常

17、用抗生素：青霉素類 頭孢類 大環(huán)內酯類 3.療程：普通細菌 1-2周或體溫正常后5-7天，臨床癥狀消失后3天。金黃色葡萄球菌 3-4周或體溫正常后2-3周。肺炎支原體 2-3周。,控制感染,,抗生素的選用,,1.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、解痙、液體攝入4.心力衰竭：鎮(zhèn)靜，吸氧，強心，利尿，血管活性藥物5

18、.中毒性腦?。烘?zhèn)靜止驚，減輕腦水腫6.中毒性腸麻痹：禁食，胃腸減壓，肛管排氣，藥物,對癥治療,,適應癥：1.中毒癥狀明顯 2.嚴重喘憋 3.伴有腦水腫，中毒性腦病，感染性腦 病等 4.胸膜滲出,腎上腺皮質的應用,,局部穿刺引流 閉式引流,并發(fā)癥治療,,預 防,注意營養(yǎng) 精心護理 避免受涼 避免接觸呼吸道感染的患兒,,幾種特殊類型的肺炎,病因：呼吸道合胞病

19、毒（RSV）為主病理:毛細支氣管充血，水腫，炎性滲出物以及壞死脫落的上皮細胞造成小氣道阻塞。臨床特點：年齡，季節(jié)下呼吸道阻塞的表現(xiàn) 肺部體征：發(fā)作時哮鳴音 全身中毒癥狀輕 胸部X線及病原學檢查 病程；1周左右治療: 保持呼吸道通暢,腎上腺皮質激素,毛細支氣管炎（Bronchiolitis),,腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要為支氣管和肺泡間質炎臨床特

20、點： 1.年齡，季節(jié)，地域 2.起病急，發(fā)熱時間長，呈稽留熱 3.全身中毒癥狀出現(xiàn)早而且重 4.呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，而體征出現(xiàn)晚 5.胸部X線及病原學檢查治療： 無特殊治療，有自限性,,金黃色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶。病理：出血性壞死和多發(fā)性小膿腫臨床特點

21、： 1.年齡 2.起病急驟，發(fā)展迅速 3.全身中毒癥狀重 4.易發(fā)生并發(fā)癥 5.肺部體征出現(xiàn)早 6.胸部X線及病原學檢查 7.部分病人有皮疹治療:一般抗生素治療治療無效時，可用萬古霉素,,肺炎支原體肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),臨床特點： 1.年齡，季節(jié)

22、 2.起病大多緩慢，多有發(fā)熱 3.咳嗽劇烈，有時呈百日咳樣咳嗽，持續(xù)時 間長 4.肺部體征不明顯 5.部分有肺外表現(xiàn) 6.胸部X線及病原學治療:一般抗生素無效，只有大環(huán)內酯類抗生素有效。,,總結（Summary),,肺炎的分類與病原肺炎的基本病理生理與重癥病理生理改變肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷肺炎的治療原則幾種特殊病原肺炎的臨床特