從浙江的實踐-談醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展

1、麗水市衛(wèi)生局黃 剛2010. 4,夯實基層 創(chuàng)新進取大力踐行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,,,,主要內容,一、新形勢對衛(wèi)生事業(yè)的影響二、我市存在的差距和困難三、基本公共衛(wèi)生服務均等化四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設和改革,,一、新形勢對衛(wèi)生事業(yè)的影響,（一）對政府、部門的影響,加強研究加強領導加大投入加強考核加強宣傳,,一、新形勢對衛(wèi)生事業(yè)的影響,,政 府、部門,醫(yī)療衛(wèi)生機構,病人,,,,小投入,大投入,服務成本、利潤流入

2、,,一、新形勢對衛(wèi)生事業(yè)的影響,（二）對衛(wèi)生單位的影響,1、均等化服務項目,基本公共衛(wèi)生服務項目及經費,對服務內涵和質量的影響,,由政府按服務人口數和人均補助標準安排，根據需要合理增加,重大公共衛(wèi)生服務項目及經費,政府全額安排，并根據重大疾病防控需要和財力可能確定和調整,,,,服務內容擴大,質量提升,,,,,公共衛(wèi)生服務機構補助,,同級政府財政預算安排,發(fā)展建設支出,人員公用及業(yè)務經費,公共衛(wèi)生服務取得收入應上繳部分,,一、

3、新形勢對衛(wèi)生事業(yè)的影響,（二）對衛(wèi)生單位的影響,2、基本藥物制度推行,對機構收入分配制度的影響,對基層衛(wèi)生機構補償機制的改革,,,基本藥物實施后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構經核定的經常性收入不足以彌補核定的經常性收支的，差額部分由政府列入預算補助補償。其中：開展基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務所需經常性支出，由業(yè)務收入和財政安排的公共衛(wèi)生服務項目經費、人員經費等經常性收入補償；建設發(fā)展支出和突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置任務支出由政府專項補助。,,一、新形勢對衛(wèi)

4、生事業(yè)的影響,（二）對衛(wèi)生單位的影響,3、績效工資制度,對單位和個人考核的影響,對基層衛(wèi)生機構補償機制的改革,,（青田：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部績效考核與獎金分配制度）,,一、新形勢對衛(wèi)生事業(yè)的影響,（二）對衛(wèi)生單位的影響,4、城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心定性定編工作,對工作網絡、人才力量的影響,,城市,農村,,一、新形勢對衛(wèi)生事業(yè)的影響,（三）對人民群眾的影響,1、實惠2、普惠3、效率,公益性—就醫(yī)更方便、更實惠,,,緩解看病難、看病貴,公平

5、性,,,,保健服務更周全、更廣泛,滿意率,,衛(wèi)生資源利用愿望增加醫(yī)療保健需求受激發(fā),,到位率,,流動、常住,城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,,基本醫(yī)療衛(wèi)生保健,,,二、我市存在的差距和困難,新醫(yī)改的目標要求較高與原有的事業(yè)基礎薄弱之間存在著矛盾。 （覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；構建20分鐘醫(yī)療服務圈；村衛(wèi)生室）新醫(yī)改的指導思想與當地經濟社會發(fā)展水平之間存在著矛盾。 （強化政府責任和投入；省級項目部分地方難以配套） 新醫(yī)改的方向與固有的

6、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)慣性思維和運作方式之間存在著矛盾。 （完善四大醫(yī)藥衛(wèi)生體系；條條分割、塊塊分離，層級明顯，城鄉(xiāng)差別——統(tǒng)籌配置衛(wèi)生資源，城鄉(xiāng)一體化）新醫(yī)改的業(yè)務任務繁重與現有人才短缺及其素質較低之間存在著矛盾。新醫(yī)改的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健制度安排與百姓健康需求和愿望不平衡之間存在著矛盾。,,二、我市存在的差距和困難,浙財社字（2009）247號：優(yōu)化資源配置，科學制定并嚴格執(zhí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，統(tǒng)籌安排區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生存量和增量資源，

7、著力加強縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展。創(chuàng)新政府投入機制，以投入機制創(chuàng)新推動醫(yī)藥衛(wèi)生各領域各環(huán)節(jié)管理體制、運行機制、用人機制、分配機制等各項體制機制改革。形成職責明確，分級負擔，財力與辦事權相匹配的政府向衛(wèi)生投入機制，加大對欠發(fā)達地區(qū)的轉移支付力度。,,二、我市存在的差距和困難,復雜性所在,保基本,,低保健需求,高保健需求,,,,不滿意，不滿足,滿意，滿足,2008年第四次國家衛(wèi)生服務調查顯示，仍有41.2

8、%的居民對門診服務不滿意，44.2%的居民對住院服務不滿意。,,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,促進基本公共衛(wèi)生服務均等化是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和構建“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”的重要組成部分。其主要內容是： 結合當地的實際情況，有計劃地對所有在當地居住的居民，實施國家的基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目。這兩大項目已在各地開展，并取得了明顯的成效。但是，項目工作還需要進一步深入，項目覆蓋面還需要進一步擴大，項目要求還需要進一步

9、規(guī)范，項目評估還需要進一步完善，項目效果還需要進一步提升。 （慢病先河；循證方法；保持優(yōu)勢）,（一）內涵,,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,國家基本公共衛(wèi)生服務項目1、建立居民健康檔案*；2、健康教育*； 3、預防接種*4、傳染病防治*； 5、兒童保健*； 6、孕產婦保健*7、老年人保健*； 8、慢性病管理*；9、重性精神病病例管理*,國家重大公共衛(wèi)生服務項目1、

10、免疫規(guī)劃*；2、15歲以下人群補種乙肝疫苗；3、結核病、艾滋病、血吸蟲病、鼠疫、人禽流感等重大傳染病防控*；4、地方病、慢性病、職業(yè)病防治*；5、食品、飲用水安全保障*；6、血液安全*；7、農村孕產婦住院分娩補助；8、適齡婦女乳腺癌、宮頸癌篩查；9、預防出生缺陷；10、煙草控制與健康素養(yǎng)促進*；11、重性精神疾病管理治療*；12、貧困白內障患者復明；13、消除燃煤型氟中毒危害#；14、農村改水改廁等*。

11、 （注：*為常規(guī)長期項目，#為本省無此項目）,,,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,（二）目標與差距,,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,1、存在的問題（需方角度）,（三）思考與對策,農村居民,城市居民,欠發(fā)達地區(qū),發(fā)達地區(qū),流動人口,當地人口,弱勢群體,普通人群,,,,,享有基本公共衛(wèi)生服務存在差距,（經濟困難的患病或重病人群）,,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,1、專業(yè)公共衛(wèi)生機構和基

12、層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力還達不到項目規(guī)定的基本要求，主要表現在“人、財、物”三個方面支持不夠。 （差異不平衡；政府投入、自身能力建設）2、兩大項目中的部分具體項目的實施還過于“理想”，不夠“精細化” （具體項目還沒有規(guī)范，沒有標準，應做到哪個程度、范圍、要求還不清楚；等等）。由于種種原因，將具體項目采用“打包”的做法，最后的項目效果就比較差，達不到預期的目標（什么都要做，結果什么都沒法做好）。,1、存在的問題（供方角度）,,三、基本

13、公共衛(wèi)生服務均等化,3、大部分基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目的具體實施，還缺乏項目技術與管理的規(guī)范和標準。4、實施基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目，其績效考評方法還不夠科學，采用以審查資料為主的方法，出現一些弊端。 （如：做資料的時間過多，具體工作時間太少；為考核成績與爭取項目經費而弄虛作假；注重過程和現象，不夠關注項目結果，等等）,1、存在的問題（供方角度）,,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,5、兩大項目在發(fā)

14、揮縣級衛(wèi)生行政部門的主導性和主觀能動性等作用方面還不夠，影響項目效果和特色性工作的開展；部分地方在實施基本公共衛(wèi)生服務項目時，沒有充分發(fā)揮當地專業(yè)公共衛(wèi)生機構的技術指導和業(yè)務考核管理的作用。,1、存在的問題（供方角度）,,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,6、現存的醫(yī)療機構與專業(yè)公共衛(wèi)生機構的長期分設，使“防”與“醫(yī)”各自為政，出現“醫(yī)防兩張皮”現象，沒有建立良好的合作機制，公眾得不到全面連續(xù)的健康照顧，影響了兩大項目的工作效果。7、職業(yè)衛(wèi)

15、生與職業(yè)病防治由于體制與機制管理上存在的問題及地方保護主義的負面影響，開展工作困難重重，亟需統(tǒng)一認識，形成合力，加強上級政府層面的督導。,1、存在的問題（供方角度）,,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,基本公共衛(wèi)生服務均等化的實施內容是根據居民的健康需求與政府財政的承受能力決定的，并隨著政府財力投入的增加而不斷擴大。因此，兩大項目的實施將是一個“看菜吃飯”的漸進過程。我們的重要任務是爭取政府財政有更多的投入，使我們能為老百性做更多的健康服務。

16、 （做大蛋糕，分好蛋糕）,2、對策,,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,1、進一步加大各級專業(yè)公共衛(wèi)生機構、基層醫(yī)療機構、縣以上醫(yī)療機構公共衛(wèi)生服務部分的財政經費投入。按照醫(yī)改的規(guī)定要求，將人員經費、發(fā)展建設、公用經費和業(yè)務經費（包括應用性科研）由政府全額預算安排，切實保證各級相關醫(yī)療衛(wèi)生機構的正常運行和所承擔的公共衛(wèi)生任務的完成。2、進一步加大各級政府財政對兩大公共衛(wèi)生項目經費的投入，以項目形式不斷擴大覆蓋面，直至全覆蓋，并不斷提高項

17、目的服務檔次。（麗水市重大公共衛(wèi)生服務項目的可行性研究：艾滋病、結核病、貧困高危孕產婦限價接生、救助等）,2、對策,,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,3、為保證促進基本公共衛(wèi)生服務均等化工作的到位，各級政府財政應將外地居民（外來流動人口）的項目服務納入其中，予以足額經費安排。 （省財政廳將督促市、縣財政落實相關經費，市政府對市本級的經費安排）4、在保證項目成效的基礎上，中央與省級財政轉移性支付盡可能向經濟欠發(fā)達地區(qū)傾斜，市、縣（市

18、、區(qū)）財政加大配套經費落實力度。 （上、下共同努力：加強責任意識）5、設立外來流動人口和城鄉(xiāng)經濟困難人群的急性傳染病、重性精神病等治療救助資金項目等。,2、對策,,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,,3、理念,政府主導,加強研究,加強領導,加大投入,加大宣傳,加強考核,,,,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,,3、理念,醫(yī)防結合,,納入市局對縣（市、區(qū)）局考核,開展全市性縣級以上醫(yī)療機構公共衛(wèi)生督導,聯合培訓、演練,公共衛(wèi)生例會[市直、縣（市

19、、區(qū)）],,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,,3、理念,提升能力,人員素質,設備配置,技術項目,科技進步,信息水平,,,培訓基礎、培養(yǎng)精兵強將,衛(wèi)生部疾控機構中心實驗室建設指導意見,監(jiān)測、流調、消殺、檢測、健教,免疫信息化、網絡直報系統(tǒng),,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,,3、理念,部門協作,,協作機制,聯席會議（公衛(wèi)委）,聯合調研、出臺政策,,三、基本公共衛(wèi)生服務均等化,,3、理念,群眾參與,健康教育,政策宣傳、引導,,,三、基本公共衛(wèi)生服務

20、均等化,,3、理念,健全網絡,關口前移，重心下沉,,責任醫(yī)生防保醫(yī)生村聯絡員（信息員）,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,,（一）內涵,公共衛(wèi)生,基本醫(yī)療,重醫(yī)療,強公衛(wèi),醫(yī)防并重,,,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,,（一）內涵,,以標準化建設為龍頭，建設完善的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務網絡：,扎推進農村鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構標準化建設工程，是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設工作的重中之重。 陳敏爾副省長：“繼學校建設之后新的一道惠民

21、工程風景線”。,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,,（一）內涵,24個試點縣（市、區(qū)）“2+X”改革試點,鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療機構一體化,社區(qū)衛(wèi)生服務中心定性定編,縣鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化改革,縣醫(yī)院托管改革,“一院多站”式改革,縣鄉(xiāng)衛(wèi)生人才一體化改革,醫(yī)療資源功能整合改革,管辦分離改革,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,,（一）內涵,《2008年世界衛(wèi)生報告》的主題：初級衛(wèi)生保健過去重要，現在更重要。陳馮富珍：要領導世界衛(wèi)生組織重新重視初級衛(wèi)

22、生保健韓卓升：更好地利用現有的預防與初級保健手段可大幅減少全球疾病負擔，我們應該更加重視預防，強化初級保健，而不是依賴專家護理或生物醫(yī)學干預。,,世衛(wèi)組織：初級保健與社區(qū)內及與社區(qū)外的合作伙伴建立網絡,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,,（一）內涵,新千年伊始中國衛(wèi)生領域面臨的挑戰(zhàn)二十一世紀頭十年的農村衛(wèi)生改革展望未來十年——全景分析改善服務提供：有關激勵機制的問題強化公共衛(wèi)生的問責制和激勵機制長期改革議程,世界銀行：《

23、中國農村衛(wèi)生改革》,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,,（二）目標與差距,我省農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設和改革的目標任務：確定到2011年，我省農村基層衛(wèi)生基礎條件明顯改善，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率有效提升，整體服務能力顯著提高，率先建成比較完善的以縣級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）為基礎的農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。,目標,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,,（二）目標與差距,我省農村醫(yī)療衛(wèi)生服

24、務體系建設和改革的具體目標：即基本建立“20分鐘醫(yī)療衛(wèi)生服務圈”，基本建立“大院帶小院，縣院帶鄉(xiāng)鎮(zhèn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)帶村級”的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)籌發(fā)展新機制，基本建立“穩(wěn)得住、下得去、干得好”的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。,目標,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,,（二）目標與差距,三年內我省要建設60所縣級醫(yī)院（包括縣中醫(yī)院），350所以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和1.1萬所左右村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）。所有建設的縣醫(yī)院（縣中醫(yī)院）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

25、（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站），要達到標準化水平。 （落實好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置“新六件”和村衛(wèi)生室配置“七小件”）,目標,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,（二）目標與差距,差距,龍頭欠強,基礎薄弱,,近一半縣醫(yī)院達二甲存在較大困難,社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站和村衛(wèi)生室網底嚴重破損,機制欠佳,機構定性定位、人員定編等工作比較滯后，公共財政經常性投入機制尚未建立，制約了農村衛(wèi)生改革的進一步深化。中心和站、衛(wèi)生

26、院與村衛(wèi)生室一體化管理差距較大，關鍵性的人、財、物納入衛(wèi)生院統(tǒng)一管理的程度較低。縱向和橫向的運行機制不夠通暢，科學合理的雙向轉診制度難以確立。縣以上疾控、公共衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健等公衛(wèi)機構與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的關系也沒有完全理順。,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,（二）目標與差距,差距,（人、財、物、信息、技術和地理的綜合差距）,2008年浙江省衛(wèi)生服務調查研究第四次家庭健康詢問調查,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,（二）目標

27、與差距,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,（二）目標與差距,以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務為途徑，推進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化,統(tǒng)一規(guī)劃：統(tǒng)籌考慮、一體推進“十二五”城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的設置和建設。整合規(guī)范：按照基本公共衛(wèi)生服務均等化的要求整合和規(guī)范三大類12項城鄉(xiāng)社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目的組織實施工作。分類指導：在具體工作落實過程中根據城市與農村社區(qū)衛(wèi)生服務的一些不同的特點，分類指導、分層管理、梯度推進。,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與

28、改革,3、思考與對策,以“人”為本,病人,醫(yī)生,,方便就醫(yī)——基本構建20分鐘醫(yī)療服務圈,增量提質——滿足群眾就醫(yī)需求,,,夯實網底,充實人員,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,基本建立“20分鐘醫(yī)療服務圈”,村衛(wèi)生室補網工程,,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,補助政策,村兩委,病人,村衛(wèi)生室,基本藥物,鄉(xiāng)村衛(wèi)技人員,,,,,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,建設思路：“三個一批”,鞏固提升一批,新建規(guī)范一批,,補充設點一

29、批,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,鞏固提升一批,對村衛(wèi)生室業(yè)務用房進行整修、配置基本的醫(yī)療設備，對目前在村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生要加強培訓力度，提高服務技能，使農村居民能就近獲得有效、便捷、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生和預防保健服務。主要是明確村衛(wèi)生室的性質，創(chuàng)造性地制定一系列適應其發(fā)展的政策，大力培養(yǎng)新一代鄉(xiāng)村醫(yī)生，基本滿足農村需要。逐步實行鄉(xiāng)村聯動管理，探索公共衛(wèi)生進社區(qū)工作新模式，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生與當地社區(qū)衛(wèi)生服務中心的關系，加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊

30、伍的管理，確定他們的工作量，在工作上加以指導，生活上給予關心。,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,新建規(guī)范一批,對目前還沒有設置村衛(wèi)生室但依規(guī)劃需設置的行政村衛(wèi)生室進行新建?？梢圆捎脿幦鴤椖?、租賃、當地村委會提供、投資新建等多種方式解決業(yè)務用房；積極向各級政府爭取經費支持，采用定政策、定待遇的方式，以優(yōu)厚的待遇吸引有志青年加入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，逐步增加鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入。,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,補充設點一批,對原來沒有村

31、衛(wèi)生室、新制訂規(guī)劃中也沒有設置的行政村，可根據我市實際情況，設置責任醫(yī)生工作點，由村委會提供臨時用房，由衛(wèi)生院或衛(wèi)生室的責任醫(yī)生定時定人為群眾提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。這些工作點可推廣使用基本藥物，為群眾提供更多方便和實惠。,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,3、思考與對策,以“藥”為主,實施基本藥物制度,改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入分配補償機制,,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,3、思考與對策

32、,以“機”為先,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源新機制,,改革醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制,改革收入分配機制,建立雙向轉診機制,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,各地經驗,遂昌縣,,縣鄉(xiāng)村醫(yī)療資源統(tǒng)籌配置,杭州江干區(qū),,四全理念、四式化管理模式（動態(tài)式、網絡式、契約式、定制式）四線法：財政增長線、藥品采購高壓線、臨床用藥監(jiān)測線、醫(yī)藥費用控制線。,桐廬縣,,村衛(wèi)生室（社區(qū)站）建設,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,各地經驗,余姚市,,統(tǒng)籌配置醫(yī)技資源（

33、臨床檢驗）,湖州吳興區(qū),,財務網格化集中管理“點對點”電子隨訪服務——慢性病移動隨訪服務試點，責任醫(yī)生用掌上電話（PDA）,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,各地經驗,德清縣,,《關于鼓勵衛(wèi)技類大中專畢業(yè)生到村級社區(qū) 衛(wèi)生服務站就業(yè)的實施辦法的通知》《農村社區(qū)醫(yī)生養(yǎng)老保險實施辦法》“大學生村醫(yī)”計劃,安吉縣,,分批實施鄉(xiāng)村醫(yī)生撤室進站“五統(tǒng)一”管理,,四、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設與改革,各地經驗,嵊州市,,農村流動社區(qū)衛(wèi)生服