膽囊炎、膽石癥課件

1、膽系感染與膽石癥,膽系感染與膽石癥關(guān)系密切，炎癥可促使結(jié)石形成，而結(jié)石梗阻又可發(fā)生炎癥，二者往往合并存在。在中年、多產(chǎn)、 肥胖、女性（4F）常見(jiàn)。原發(fā)性結(jié)石，特別是肝內(nèi)結(jié)石發(fā)病率高，我國(guó)南方農(nóng)村更為常見(jiàn)。在膽囊結(jié)石方面，我國(guó)北方及西北則較南方為多見(jiàn)。另外，有的膽石沒(méi)有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀。,一、概述與膽道解剖生理,(一) 肝 外 膽 道 解 剖,右肝管左肝管肝總管膽囊膽總管,,,,,,（二）膽囊

2、 呈梨形長(zhǎng)7-9cm，寬2.5-3.5cm，其容積為30～50ml，分為底、體、頸三部。底部游離，體部位于肝臟臟面膽囊床內(nèi)，頸部呈囊狀與膽囊管相連，稱(chēng)哈德門(mén)（Hartmann)氏袋，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管長(zhǎng)2-4cm，直徑約0.3cm ，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱(chēng)海士特（Heister)氏瓣，有調(diào)節(jié)膽汁出入作用。膽囊管及其開(kāi)口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。膽囊動(dòng)脈來(lái)自右肝動(dòng)脈，靜脈直接由膽囊床引流入肝內(nèi)門(mén)靜脈。,膽囊的位置

3、與形態(tài)毗鄰：上方為肝，下后方為十二指腸及橫結(jié)腸，左為幽門(mén)，右為結(jié)腸右曲，前為腹前壁,膽囊管：長(zhǎng)2.5~4cm，一端連于膽囊頸，另一端成銳角與肝總管匯合為膽總管。Heister瓣（作用及致病機(jī)理）,膽囊底：稍突出于肝下緣，其體表投影相當(dāng)于右鎖骨中線或腹直肌外緣與肋弓的交點(diǎn)，膽囊發(fā)炎時(shí)，該處可有壓痛。膽囊體：位于底與頸之間，伸縮性較大。膽囊頸：彎曲且細(xì)，位置較深，起始部膨大，形成Hartmann囊，膽囊結(jié)石

4、多停留在此囊中。,（三）膽囊三角 由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角（Calot 三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。,肝管、肝總管及膽總管肝管： 肝左，右管于肝門(mén)處匯合而成總管。肝總管： 下端與膽囊管匯合成膽總管 前方有時(shí)有肝右動(dòng)脈或膽囊動(dòng)脈通過(guò)。膽總管 ： 壁含大量彈性纖維組織。,膽總管的分段十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁

5、段肝胰壺腹十二指腸乳頭,,,,,,Oddi括約肌膽總管括約肌胰管括約肌肝胰壺腹括約肌,,,,（四）膽道系統(tǒng)的生理功能： 膽汁的生成： 在正常情況下，肝細(xì)胞每日可分泌膽汁600-1000ml 。,膽汁的分泌：膽汁的分泌受神經(jīng)和內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加；交感神經(jīng)興奮，膽汁分泌減少。胃酸、脂肪、蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物進(jìn)入十二指腸均可促進(jìn)膽汁和胰液的分泌。膽汁的代謝： 膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后再次

6、進(jìn)入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。如肝腸循環(huán)被破壞，易形成結(jié)石。,膽囊的生理功能：濃縮貯存膽汁，排出膽汁:CCK是餐后膽囊收縮的主要刺激因子。分泌功能：膽囊積水時(shí)可出現(xiàn)“白膽汁”。膽管的生理功能：膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸。膽管有蠕動(dòng)作用，膽囊被切除,膽總管將代償擴(kuò)張，以代替膽囊部分功能，而無(wú)特殊癥狀；當(dāng)膽總管內(nèi)壓＞ (30cmH2O )時(shí)，則肝膽汁停止分泌。,（一）膽囊炎： 1、急性膽囊炎

7、：多好發(fā)于有結(jié)石的膽囊，亦可發(fā)生于膽管結(jié)石者、全身或膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)病及創(chuàng)傷、休克等均可引起膽囊的急性化膿性感染。 2、慢性膽囊炎：90％以上為結(jié)石引起，可能為梗阻因素、理化因素、感染因素、血管因素等引起，也可為急性膽囊炎演變而來(lái)，或起病即是慢性過(guò)程。,二、分類(lèi),3、結(jié)石性膽囊炎：全部病例皆為結(jié)石機(jī)械刺激與梗阻所引起的膽囊急、慢性炎癥。有時(shí)結(jié)石并未引起臨床癥狀，即所謂靜止性結(jié)石，也包括在此類(lèi)中。 4、非結(jié)石性膽囊炎：系指

8、由于非結(jié)石的某些病因所引起的膽囊急、慢性感染，此類(lèi)病例相對(duì)較少，治療效果有時(shí)欠滿意。,（二）膽石癥:由于結(jié)石所在部位不同而命名有別。 1、膽囊結(jié)石:多為膽囊的局部病理改變，指結(jié)石位于膽囊內(nèi)而言。 2、膽管結(jié)石:指結(jié)石位于膽管系統(tǒng)內(nèi)。膽囊結(jié)石下降至膽管內(nèi)稱(chēng)為繼發(fā)性膽管結(jié)石，實(shí)質(zhì)是膽囊結(jié)石的并發(fā)癥。 原發(fā)于膽管系統(tǒng)的色素性結(jié)石，膽囊內(nèi)多不含結(jié)石，稱(chēng)為原發(fā)性膽管結(jié)石。,,結(jié)石在肝內(nèi)、外膽管中；亦可只在存在于肝內(nèi)膽管，即是肝

9、內(nèi)膽管結(jié)石，為原發(fā)性膽管結(jié)石的特殊類(lèi)型。由于結(jié)石的存在，常合并不同程度的膽管炎，就其程度而言，又有急性膽管炎和慢性膽管炎之分。,（一）膽囊炎的病因 1、梗阻因素：是由于膽囊管或膽囊頸的機(jī)械性阻塞，膽囊即膨脹，充滿濃縮的膽汁，其中高濃度的膽鹽即有強(qiáng)烈的致炎作用，形成早期化學(xué)性炎癥，以后繼發(fā)細(xì)菌感染，造成膽囊化膿性感染，以結(jié)石造成者居多，較大結(jié)石不易完全梗阻，主要為機(jī)械刺激，呈現(xiàn)慢性炎癥。有時(shí)膽囊管過(guò)長(zhǎng)、扭曲、粘連壓迫和纖維化等亦

10、是不可忽視的梗阻因素。,三、病因,少數(shù)情況可能有蛔蟲(chóng)竄入膽管膽囊，除造成機(jī)械刺激外，隨之帶入致病菌，引起感染。也可因膽囊、Oddi括約肌功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)等，引起膽道排空障礙、膽汁滯留，使膽囊受化學(xué)刺激和細(xì)菌感染成為可能。,2、感染因素：全身感染或局部病灶之病菌經(jīng)血行、淋巴、膽道、腸道，或鄰近器官炎癥擴(kuò)散等途徑侵入，寄生蟲(chóng)的侵入及其帶入的細(xì)菌等均是造成膽囊炎的重要原因。常見(jiàn)的致病菌主要為大腸桿菌，其他有鏈球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、產(chǎn)

11、氣桿菌、綠膿桿菌等，有時(shí)可有產(chǎn)氣莢膜桿菌，形成氣性膽囊炎。,3、化學(xué)性因素：膽汁潴留于膽囊，高濃度的膽鹽，或胰液返流進(jìn)入膽囊，具有活性的胰酶，均可刺激膽囊壁發(fā)生明顯炎癥變化。 4、其他因素：如血管因素，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、多發(fā)骨折、大手術(shù)后等因血容量不足、血管痙攣，血流緩慢，使膽囊動(dòng)脈血栓形成，致膽囊缺血壞死，甚至穿孔；有時(shí)食物過(guò)敏、糖尿病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?、惡性貧血等，均與膽囊炎發(fā)病有關(guān)。,（二）膽石形成原因： 迄今仍未

12、完全明確，可能為一綜合因素。 1、膽囊結(jié)石成因 （1）代謝因素：正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團(tuán)中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當(dāng)其比例低于1∶13以下時(shí)，膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。,如妊娠后期、老年者，血內(nèi)膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此病。又如肝功受損者，膽酸分泌減少也易形成結(jié)石。先天性溶血病

13、人，因長(zhǎng)期大量紅細(xì)胞破壞，可產(chǎn)生膽色素性結(jié)石。（2）膽系感染：大量文獻(xiàn)記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽胞桿菌、放線菌等，足見(jiàn)細(xì)菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。,細(xì)菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。（3）其他：如膽汁的瘀滯、膽汁pH過(guò)低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一。,2、膽管結(jié)石成因（1）繼發(fā)于膽囊結(jié)石：膽囊結(jié)石下移至膽總

14、管，稱(chēng)為繼發(fā)性膽管結(jié)石。（2）原發(fā)性膽管結(jié)石：與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲(chóng)感染、蛔蟲(chóng)感染有關(guān)。膽道感染時(shí)，游離膽紅素與膽汁中鈣離子結(jié)合成為膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素鈣結(jié)石。膽管狹窄、膽汁滯留，膽色素及膽固醇沉淀形成結(jié)石。膽道的感染、梗阻在結(jié)石的形成中，互為因果，相互促進(jìn)。,（一）膽囊的病理改變根據(jù)膽囊感染、梗阻程度和病程的不同階段，可分為兩種。 1、急性膽囊炎的病理變化：（1）單純性膽囊炎：可見(jiàn)膽囊壁充血，粘

15、膜水腫，上皮脫落，白細(xì)胞浸潤(rùn)，膽囊與周?chē)o(wú)粘連，解剖關(guān)系清楚，易于手術(shù)操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。（2）化膿性膽囊炎：膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已,四、病理,波及膽囊各層，多量中性多核細(xì)胞浸潤(rùn)，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿膿液，并可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。此時(shí)膽囊與周?chē)尺B嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，出血亦

16、多。,（3）壞疽性膽囊炎：膽囊過(guò)分腫大，導(dǎo)致膽囊血運(yùn)障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。（4）膽囊穿孔：在（3）的基礎(chǔ)上，膽囊底或頸部出現(xiàn)穿孔，常在發(fā)病后三天發(fā)生，其發(fā)生率約6～12％，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網(wǎng)膜及周?chē)K器包裹，形成膽囊周?chē)撃[，呈現(xiàn)局限性腹膜炎征象。此時(shí)手術(shù)甚為困難，不得不行膽囊造瘺術(shù)。,2、慢性膽囊炎的病理變化：常由急性膽囊炎發(fā)展而來(lái)，

17、或起病即是慢性過(guò)程。經(jīng)多次發(fā)作或長(zhǎng)期慢性炎癥，粘膜遭到破壞，呈息肉樣改變，膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肌纖維萎縮、膽囊功能喪失，嚴(yán)重者膽囊萎縮變小，膽囊腔縮小、或充滿結(jié)石。常與周?chē)M織器官致密粘連。若膽囊頸管為結(jié)石或炎性粘連壓迫引起梗阻，膽汁潴留，膽色素被吸收，代之以膽囊所分泌的粘液，為無(wú)色透明的液體，稱(chēng)為“白膽汁” 。,（二）膽管的病理改變 1、急性膽管炎的病理變化：結(jié)石一旦阻塞膽（肝）總管，膽汁便瘀滯

18、，膽道感染隨之發(fā)生，膽道內(nèi)壓增高、膽管擴(kuò)張，高壓膽汁自毛細(xì)膽管中溢出、返流入血，引起梗阻性黃疸。急性膽管炎時(shí)，膽管粘膜充血水腫，膽汁呈膿性，嚴(yán)重者管腔內(nèi)積膿，管壁上有多數(shù)潰瘍形成，可引起膽道出血。膽囊除少數(shù)病例萎縮外，多顯著增大，,且有急性膽囊炎的改變。由于膽汁返流，感染向血流擴(kuò)散，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素經(jīng)肝血竇進(jìn)入血循環(huán)，引起全身中毒反應(yīng)、敗血癥和多器官損害等。2、慢性膽管炎的病理變化：急性期過(guò)后，膽管壁潰瘍?yōu)榘毯坌迯?fù)，纖

19、維組織增生，造成膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄。狹窄近端膽管更加擴(kuò)張，管壁增厚，腔內(nèi)充滿色素性結(jié)石。嚴(yán)重者擴(kuò)張的膽管宛如小腸。由于膽管壁缺乏平滑肌纖維，擴(kuò)張后難,以恢復(fù)到正常管徑。肝內(nèi)膽管的改變也呈類(lèi)似變化。長(zhǎng)期梗阻性黃疸，腸道內(nèi)缺乏膽鹽，影響脂溶性維生素K等吸收，同時(shí)常有肝臟功能受損，凝血酶原合成減少 ，常有凝血機(jī)制障礙，有出血傾向。（三）肝臟的病理變化：急性膽管炎時(shí)，膽管內(nèi)膿性膽汁常處于相當(dāng)高的壓力下，易逆流于肝內(nèi)毛細(xì)

20、膽管，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素滯留于肝內(nèi)，部分進(jìn)入血流，造成肝臟感染，通常彌漫性增大、充血水腫，伴有不同程度的肝壞死，此種壞死可從小葉中心變,性到多發(fā)性肉眼可見(jiàn)的肝膿腫（即所謂膽源性肝膿腫）。肝嚴(yán)重受損者，可出現(xiàn)肝功能衰竭。慢性病例由于膽管結(jié)石引起的反復(fù)感染，以致膽管炎性狹窄、近端擴(kuò)張、結(jié)石形成、肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維組織增生，最終出現(xiàn)膽汁性肝硬化、乃至門(mén)脈高壓癥，甚至發(fā)生消化道出血、肝昏迷等。如病變累及一側(cè)肝臟，則病側(cè)萎縮

21、，對(duì)側(cè)代償增生，肝臟呈不對(duì)稱(chēng)性腫大。,（四）膽石的類(lèi)型：按其所含成分可分為三類(lèi)：1、膽固醇結(jié)石：含膽固醇為主，多呈橢圓形（單發(fā)）或多面形（多發(fā)者），表面平滑或稍呈結(jié)節(jié)狀，淡灰色，質(zhì)硬，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影。此種結(jié)石多在膽囊內(nèi)。2、膽色素性結(jié)石：膽紅素為主，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，為棕黑或棕紅色。大小不等，X線平片上多不顯影。多在肝內(nèi)、外膽管中。,3、混合性結(jié)石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等間隔而成。外形不一，為

22、多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍園，呈深綠或棕色，切面呈環(huán)層狀。因含鈣質(zhì)較多，在X線平片上有時(shí)顯影（即稱(chēng)陽(yáng)性結(jié)石）。多在膽囊內(nèi)亦可見(jiàn)于膽管中。,（一）癥狀1、急性期（1）急性膽囊炎　　①腹痛：常因飲食不當(dāng)、飽食或脂餐、過(guò)勞或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜間突然發(fā)作，上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區(qū)。常伴有惡心嘔吐，病人坐臥不安、大汗淋漓，隨著病情的發(fā)展，腹痛可呈,五、臨床表現(xiàn),持

23、續(xù)或陣發(fā)性加劇，范圍擴(kuò)大，甚至呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)體位亦可使腹痛加重，說(shuō)明炎癥已波及到膽管周?chē)透鼓?。絞痛時(shí)可誘發(fā)心絞痛，心電圖也有相應(yīng)改變，即所謂“膽心綜合征”。②全身表現(xiàn)早期可無(wú)發(fā)熱，隨之可有不同程度的發(fā)熱，多在38～39℃間，當(dāng)有化膿性膽囊炎或并發(fā)膽管炎時(shí)，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克。,③消化道癥狀患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等，吐物多為胃內(nèi)容物或膽汁。④黃疸1／3病人因膽囊周?chē)谓M織及膽管炎、

24、水腫或梗阻，可出現(xiàn)不同程度的黃疸。,（2）急性化膿性膽管炎　 ①腹痛： 病人常為突發(fā)性右上腹、上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛，有時(shí)放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐。 ②寒戰(zhàn)高熱： 體溫高達(dá)40～41℃。是膽管內(nèi)感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血流引起的中毒反應(yīng)。,③黃疸： 乃因結(jié)石梗阻、膽道內(nèi)壓力增高，膽汁自毛細(xì)膽管中溢出，進(jìn)入肝血竇，膽紅素在血中滯留的結(jié)果。一般在發(fā)病后12～24小時(shí)出現(xiàn)。膽

25、總管下端完全阻塞時(shí)，黃疸較深。當(dāng)結(jié)石松動(dòng)浮起或排出時(shí)，黃疸可減輕或消退，結(jié)石再次梗阻時(shí)，癥狀復(fù)現(xiàn)，所以病程中腹部絞痛和黃疸呈波動(dòng)狀態(tài)，這是本病特點(diǎn)。發(fā)病1～2天內(nèi)，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色。上述腹痛、發(fā)冷發(fā)熱和,黃疸是膽總管結(jié)石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)，稱(chēng)為復(fù)科氏（Charcot)三聯(lián)征。（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸） 若膽管梗阻及感染嚴(yán)重、梗阻不能及時(shí)解除，病情繼續(xù)發(fā)展，很快惡化，中毒癥狀進(jìn)一步加重，血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸淺

26、快、黃疸加深、嗜睡譫妄甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。即在Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降及精神異常，稱(chēng)為瑞羅茨（Reynolds)氏五聯(lián)征。,它提示病情已發(fā)展為急性梗阻性化膿膽管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis）（AOSC)1961年由Glenn所命名，或謂重癥急性膽管炎（Acute Cholangitis of  Severe Type）（ACST),如治

27、療不及時(shí)，可在1～2天內(nèi)，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。若為肝內(nèi)膽管炎者，同樣可出現(xiàn)上述三聯(lián)征等急性膽管炎表現(xiàn)，其腹痛特點(diǎn)為上腹持續(xù)脹痛，可放散至右肩背部，亦可放散至劍突下、下胸部，急性期胸背部有持續(xù)劇烈疼痛者，多有肝內(nèi)膽管結(jié)石；一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、阻塞者，可無(wú)黃疸或輕度黃疸，雙側(cè)肝內(nèi)大膽管阻塞時(shí)，同樣出現(xiàn)夏科氏三聯(lián)征及ACST。,2、慢性期（發(fā)作間歇期） （1）慢性非結(jié)石性膽囊炎：其臨床表現(xiàn)多不典型，平素多為右上腹或上腹不同程度的隱

28、痛或刺痛，同時(shí)感到右肩胛下區(qū)疼痛，常伴有上腹飽脹、暖氣、惡心嘔吐等消化不良的癥狀，過(guò)多脂餐或勞累后癥狀加重?？砷g歇性發(fā)作，發(fā)作時(shí)間不長(zhǎng)。膽囊管有梗阻時(shí)，可出現(xiàn)絞痛，很少出現(xiàn)黃疸、發(fā)冷發(fā)燒，病變波及十二指腸時(shí)，可有十二指腸潰瘍的表現(xiàn)。,（2）慢性結(jié)石性膽囊炎： 常見(jiàn)于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多有反復(fù)發(fā)作或絞痛史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。平時(shí)可有右上腹隱痛、腹脹、暖氣和厭油等消化不良癥狀，類(lèi)似“

29、胃病”，或右上腹、右季肋部持續(xù)隱痛，伴有胃腸道癥狀，右肩胛下區(qū)及右腰部牽扯痛，誤為“肝炎”。有時(shí)出現(xiàn)脂餐后上腹飽脹、壓迫感或隱痛。發(fā)作時(shí)可伴有發(fā)熱，少有寒戰(zhàn)或黃疸。較大結(jié)石有時(shí)長(zhǎng)期無(wú)癥狀。,（3）慢性膽管炎與膽管結(jié)石： 其臨床表現(xiàn)亦不典型，可無(wú)癥狀或類(lèi)似慢性膽囊炎的征象。有反復(fù)發(fā)作上腹痛史，病程較長(zhǎng)，如為原發(fā)性膽管結(jié)石者，病史冗長(zhǎng)，甚至可追朔到幼年時(shí)有腹痛和吐蛔蟲(chóng)史、或多次膽道手術(shù)史。如膽總管?chē)?yán)重梗阻則黃疸持續(xù)，

30、感染不重可無(wú)高熱，如梗阻不完全，可無(wú)黃疸。慢性肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可能僅表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的不規(guī)則性發(fā)冷發(fā)熱、肝區(qū)隱痛不適、轉(zhuǎn)氨酶不規(guī)則升高，臨床上常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。,（二）體征：急性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），因其炎癥波及到膽囊周?chē)透鼓?。表現(xiàn)局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區(qū)較明顯，有時(shí)約1／3～1／2的病人可捫及腫大而有壓痛的膽囊，墨菲（Murphy）

31、氏征陽(yáng)性，即在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí)，囑病人深呼吸，至膽囊被觸及時(shí)，病人感到疼痛而停止呼吸。有反復(fù)發(fā)作史者可觸摸不到膽囊，但常有肝大，,偶有脾大。如發(fā)生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎的體征。1／3患者出現(xiàn)輕度黃疸。慢性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），體檢時(shí)可無(wú)腹部陽(yáng)性體征，或右上腹有輕度壓痛，無(wú)肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，易誤為右腎下垂。膽（肝）總管結(jié)石并急性膽管炎時(shí)

32、，除有黃疸外，上腹劍突下或右上腹壓痛、腹肌緊張較明顯，肝腫大并有觸痛，肝區(qū)叩擊痛。,1／3的病人可觸及腫大的膽囊、有壓痛。如膽囊管匯合處近端梗阻、或膽囊原有病變，則摸不到膽囊。而慢性膽管炎膽管結(jié)石者，可有／無(wú)黃疸，上腹、右上腹有深壓痛、無(wú)肌緊張，如長(zhǎng)期梗阻，則可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓的體征、脾腫大。肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)急性感染時(shí)的主要體征：無(wú)／有黃疸、上腹劍突下壓痛、可有肌緊張，患側(cè)肝臟腫大、觸痛、肝區(qū)叩擊痛等。慢性

33、期多無(wú)明確陽(yáng)性體征。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 膽囊為膽石癥急性發(fā)作期，白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，與感染程度呈比例上升。當(dāng)有膽（肝）總管或雙側(cè)肝管梗阻時(shí)，肝功能測(cè)定，顯示有一定損害，呈現(xiàn)梗阻黃疸：黃疸指數(shù)、血清膽紅素、一分鐘膽紅素、AKP、LDH、γ－GT等均有升高，而轉(zhuǎn)氨酶升高不顯，一般在400μ以下，與膽紅素升高不成比便，提示為梗阻性黃疸。,尿三膽僅膽紅素陽(yáng)性、尿膽元及尿膽素陰性，但肝功損害嚴(yán)重時(shí)均可陽(yáng)性。尿中可見(jiàn)蛋白及顆粒管

34、型等，顯示腎功損害。如出現(xiàn)ACST者血培養(yǎng)可為陽(yáng)性。血尿淀粉酶測(cè)定可顯示升高；血化學(xué)及血?dú)夥治?，可顯示不同程度的酸中毒指標(biāo)。一側(cè)肝管梗阻，黃疸指數(shù)與血清膽紅素水平多正常，但AKP、LDH、γ－GT往往升高。,（一）根據(jù)臨床表現(xiàn) 典型、反復(fù)發(fā)作的膽道疾病史、誘因、右肩背部放散性痛和全身中毒癥狀、消化道癥狀或黃疸，再結(jié)合右上腹、劍突下腹膜刺激體征、瘀膽性肝腫大表現(xiàn)、再聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查結(jié)果，細(xì)致分析，即可作出急、慢性膽囊炎膽石

35、癥的診斷。,六、診斷,（二）X線檢查1、腹部平片：膽囊結(jié)石中約10～20％為陽(yáng)性結(jié)石可顯示；急性膽囊炎時(shí)，可顯示腫大的膽囊及其炎性包塊的軟組織影。2、口服法膽囊造影：急性膽囊炎不作此項(xiàng)檢查?？诜夥峄虻獍⒎铀崞?，藥物經(jīng)肝隨膽汁排出，進(jìn)入膽囊濃縮后可顯示膽囊陰影。一般需10～12小時(shí)。正常者顯影呈梨形。脂餐后30分鐘內(nèi)縮小為1／3或1／2。異常表現(xiàn)有①顯影淺淡或不顯影；②充盈缺損，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95％。,3、靜脈法膽道

36、造影：對(duì)擬診膽管結(jié)石、或膽囊炎膽囊結(jié)石不宜口服膽囊造影、肝功好、血清膽紅素＜4mg％、無(wú)碘過(guò)敏者可予進(jìn)行。將50％葡萄糖液與50％膽影葡胺各20ml，靜脈緩緩注入，不應(yīng)＜15分鐘。,一般注入后20～60分鐘X線片能清晰顯示肝內(nèi)主要肝管和肝外膽管。如肝功差，膽管顯影的最高密度多向后推移到60～120分鐘。如顯示膽管有擴(kuò)張或狹窄、及密度不均勻的結(jié)石陰影，即有利于本病診斷。如膽管造影劑密度60分鐘后仍無(wú)逐漸變淺，而在120～180分鐘

37、照片，影像更清晰，即謂“滯留密度增加征”，提示膽總管下端梗阻。,如果膽管顯影良好，而膽囊不顯示，則提示膽囊存在有急、慢性炎癥或有結(jié)石或膽囊管梗阻。為本病提供了診斷依據(jù)。4、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PTC）：適于原因不明的梗阻性黃疸，擬診膽道結(jié)石、狹窄及與其他膽管疾病鑒別。方法簡(jiǎn)便易行，勿需特殊設(shè)備，造影成功后圖像清晰，可提供膽道內(nèi)正確的解剖關(guān)系、病變部位、范圍和性質(zhì)，對(duì)本病的診斷及鑒別診斷有較大幫助。,但操作仍有一定盲目性

38、，非梗阻性黃疸成功率為24．6％（梗阻黃疸可達(dá)92～98％），是一種損傷性檢查，可有膽汁性腹膜炎、內(nèi)出血、膽管炎等并發(fā)癥（其發(fā)生率細(xì)針穿刺者達(dá)1．4～3．4％）。故宜在術(shù)前一日進(jìn)行。,5、纖維內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）： 有凝血機(jī)制障礙者采用本法。用纖維十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管，注入造影 劑，顯示膽道系統(tǒng)及胰管?？汕宄@示膽道病變（包括與本病有關(guān)的結(jié)石、膽管擴(kuò)張與狹窄等），對(duì)診斷有較大意義。但有時(shí)對(duì)梗阻近段

39、膽管顯示不滿意，且可激發(fā)膽道感染、以及肝炎傳播等，因設(shè)備昂貴，尚未廣泛普及。,6、術(shù)中膽道造影： 對(duì)術(shù)前膽道疾病未明確診斷者，術(shù)中經(jīng)膽囊管插管或直接穿刺膽總管，注入濃度15～20％的造影劑30ml左右。即可獲得較清楚的膽系影像，結(jié)合探查所見(jiàn)，便能全面了解肝膽情況，可降低膽道殘余結(jié)石率。 7、CT檢查： 準(zhǔn)確率為51．7％，但可顯示膽管擴(kuò)張程度，證實(shí)膽道梗阻的存在及其部位。也能顯示膽囊的大小陽(yáng)性結(jié)石。,（三）十二指腸

40、引流術(shù)：現(xiàn)已較少采用。 （四）B型超聲波： 光團(tuán)和聲影是其診斷膽道結(jié)石的主要標(biāo)志，能測(cè)膽囊的大小及其收縮功能，可判斷膽管擴(kuò)張及其梗阻部位。膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為92～98%，對(duì)膽總管結(jié)石者為64%，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石則為64～68%，無(wú)結(jié)石者準(zhǔn)確率達(dá)98～100%。有1%假陽(yáng)性、2～4%假陰性，故應(yīng)注意結(jié)合臨床，才能正確診斷。,（五）核素檢查： 99mTcHIDA 掃描1小時(shí)內(nèi)膽管顯像，而膽囊不顯像，支持膽囊炎。估計(jì)膽管各部

41、的阻塞程度。此檢查在有黃疸者仍可適用。（六）腹腔鏡檢查： 對(duì)急性膽囊炎的診斷有很大意義，同時(shí)還可作有關(guān)進(jìn)一步檢查或治療。,膽囊炎膽石癥急性發(fā)作期其癥狀與體征易與胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性闌尾炎（尤高位者）、急性膜腹炎、膽道蛔蟲(chóng)病、右腎結(jié)石、黃疸肝炎及冠狀動(dòng)脈供血不全等相混淆，應(yīng)仔細(xì)鑒別，多能區(qū)別。,七、鑒別診斷,急性發(fā)作期宜先非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷，酌情選用合理治療方法，如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)

42、及時(shí)手術(shù)治療。,八、治 療,（一）非手術(shù)療法 1、適應(yīng)證：（1）初次發(fā)作的青年患者；（2）經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者（3）臨床癥狀不典型者；（4）發(fā)病已逾三天，無(wú)緊急手術(shù)指征，且在非 手術(shù)治療下癥狀有消退者。,2、針刺： 主要取穴為膽囊穴、陽(yáng)陵泉、期門(mén)、足三里，輔以肝俞、膽俞。 中醫(yī)中藥治療： 通過(guò)辯證施治，采用舒肝理氣、利膽止痛，或清熱利濕、通里攻下（常用藥：柴胡、黃芩、半夏、木香、玉

43、金、木通、桅子、菌陳、大黃等）。,慢性患者取中藥治療尤為適宜，但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對(duì)結(jié)石性膽囊炎效果差，且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性乳頭炎等，故不宜推廣使作，對(duì)膽管結(jié)石者排石治療效果肯定。,常用膽道排石湯：主藥為金錢(qián)草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g；再隨癥加減：高熱、黃疸、中毒癥狀重者，加菌陳、柴胡、雙花、桅子、地丁等；胸悶、腹痛、腹脹嚴(yán)重者加芍藥、川棟、元胡、厚樸等；納差者選用陳皮、砂仁、雞內(nèi)金、焦

44、山楂、神曲、炒麥芽等；如惡心嘔吐加生姜、半夏、竹茹；腹痛劇烈加芒硝等。一般每日一劑，分二次服。,如施“總攻”療法可隔日一次，每周2～3次，4～6次為一療程，酌情進(jìn)行4～6療程。其原理是：先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新期的明，使Oddi括約肌收縮，造成膽汁貯留、膽道內(nèi)壓升高，40分鐘后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂、加針刺、電針、電極板等治療，使Oddi括約肌開(kāi)放,膽囊收縮，大量膽汁排出，同時(shí)膽管內(nèi)結(jié)石亦隨之排出。,此法適應(yīng)于：

45、①膽總管內(nèi)直徑小于1cm結(jié)石；②肝膽管“泥沙”樣結(jié)石；③肝內(nèi)廣泛小結(jié)石，手術(shù)無(wú)法清除或經(jīng)清除部分梗阻結(jié)石，仍有殘余結(jié)石者；④癥狀輕，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的較大結(jié)石；,⑤手術(shù)前后排出小塊結(jié)石，減輕膽道炎癥，以利手術(shù)和防止復(fù)發(fā)結(jié)石；⑥有其他嚴(yán)重疾病，不適于手術(shù)治療者，但對(duì)主要膽管狹窄或狹窄近端結(jié)石，則不宜采用。非手術(shù)治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如病情惡化、中毒休克者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。,3、非手術(shù)療法 休息、禁食、輸液，必要時(shí)輸血，糾正水、電

46、解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應(yīng)用廣譜抗生素,腹脹者應(yīng)予以胃腸減壓。適時(shí)應(yīng)用解痙止痛與鎮(zhèn)靜劑：膽絞痛者宜同時(shí)應(yīng)用杜冷丁和阿托品，兩藥合用效果好，由于嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌，如有休克應(yīng)抗休克的治療。經(jīng)上述治療，多能緩解，待渡過(guò)急性期后4～6周，再行膽道確定性手術(shù)。,4、對(duì)慢性病例的治療： 可用利膽劑，如去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂(lè)等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多能控制發(fā)作。采用去氧鵝膽酸（CDCA）、熊脫氧膽酸（UDC

47、A）行溶石治療，可使部分膽囊結(jié)石縮小或消失，但用藥時(shí)間長(zhǎng)（一般需半年～1．5年），大量應(yīng)用能損害肝臟，停藥后結(jié)石又可復(fù)發(fā)，故對(duì)合適病例可試用。,5、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTＣD）： 對(duì)膽管?chē)?yán)重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTＣD術(shù)，以引流膽道、降低膽道壓力、控制感染、減少死亡率、贏得手術(shù)時(shí)間等。 6、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)（EPT）：　　適應(yīng)于直徑＜3cm的膽總管結(jié)石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實(shí)伴有膽總管擴(kuò)張、淤膽等。術(shù)后

48、可自行排石、或以取石器械取出結(jié)石，,同時(shí)可在膽總管內(nèi)放置長(zhǎng)引流管、行膽一鼻引流。 7、體外震波碎石： 對(duì)膽囊結(jié)石效果差，雖可碎石，但不一定能排凈，仍有復(fù)發(fā)結(jié)石可能，況且有一定并發(fā)癥、價(jià)格昂貴。膽管內(nèi)結(jié)石可以試用。,（二）手術(shù)治療 1、適應(yīng)癥： 急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。對(duì)病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者，如結(jié)石性膽囊炎、較大的膽總管結(jié)石及原發(fā)性膽管結(jié)石、有較重癥狀

49、的肝內(nèi)對(duì)石、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石伴有膽（肝）總管明顯擴(kuò)張者及膽道感染合并有Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)。,2、手術(shù)時(shí)機(jī)  ①急性膽囊炎： 無(wú)論非手術(shù)治療與否，具備急癥手術(shù)指征者，在短期術(shù)前準(zhǔn)備后，宜在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)，施行急癥手術(shù)。已逾48小時(shí)者宜非手術(shù)治療。 ②慢性膽囊炎膽石癥者： 若無(wú)明顯禁忌證，膽道影像學(xué)證實(shí)有結(jié)石存在、或膽囊不顯示者，均應(yīng)擇期施行手術(shù)。,③膽道結(jié)石與膽管炎者：

50、 在非發(fā)作期間應(yīng)在良好的術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期進(jìn)行膽道確定性手術(shù)。在急性發(fā)作期，一開(kāi)始仍應(yīng)積極非手術(shù)治療，以此作為術(shù)前準(zhǔn)備、隨時(shí)手術(shù)，如在12～24小時(shí)內(nèi)沒(méi)有明顯改善，甚至出現(xiàn)低血壓、意識(shí)障礙、急性重癥膽管炎休克不能糾正者，應(yīng)立即手術(shù)，實(shí)施膽管減壓、取出關(guān)鍵性結(jié)石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行膽道確定性手術(shù)。,3、術(shù)前準(zhǔn)備：　　 ①膽道病的診斷與手術(shù)方案確定后，除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術(shù)治療外，應(yīng)了解病人藥物

51、過(guò)敏史、激素應(yīng)用情況，以防止嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生、及皮質(zhì)功能不足造成術(shù)中、術(shù)后低血壓或嚴(yán)重意外。 ②應(yīng)充分了解患者有無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科性疾病存在，尤老年患者，常有各器官各系統(tǒng)的退行性改變，如心血管性疾病、老年性慢性支氣管炎與肺氣腫,、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等等，均增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)與內(nèi)科合作，改善有關(guān)疾病的狀況，以增加安全性，也可有針對(duì)性地減少這些器官的負(fù)荷，達(dá)到術(shù)后順利康復(fù)。膽囊炎膽石癥病人，有的因長(zhǎng)時(shí)間

52、的膽道感染、屢發(fā)膽道梗阻、肝實(shí)質(zhì)損害、全身狀況較差，常有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、納差、低蛋白血癥、貧血、黃疸等。,術(shù)前需要有一段時(shí)間恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時(shí)輸血、血漿、白蛋白等，并以中西醫(yī)結(jié)合治療，改善患者全身狀況、增進(jìn)食欲、增強(qiáng)手術(shù)的耐受力。 ③測(cè)定凝血酶元時(shí)間。黃疸病人多有凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)前三天應(yīng)注射Vitk (結(jié)合靜脈輸液，每日給予Vitk1、20～30mg），如仍不能糾正，非急癥，宜暫緩手術(shù)。,④新近有

53、膽系感染者，術(shù)前2天應(yīng)予抗生素。術(shù)前有肺部感染者，應(yīng)在充分治療后，術(shù)前后使用抗生素。較大、歷時(shí)較長(zhǎng)的膽道手術(shù)術(shù)前宜用抗生素作予防感染。 ⑤有蛔蟲(chóng)感染者，術(shù)前應(yīng)作驅(qū)蛔治療。 ⑥作有關(guān)輔助檢查。肝功能應(yīng)作較全面的了解，測(cè)定腎功能、胸透、心電圖，必要時(shí)作胃腸鋇餐等，以便掌握有關(guān)疾病存在與否，達(dá)到及時(shí)處理。,對(duì)乙肝五項(xiàng)也應(yīng)測(cè)定，以供手術(shù)后所用器物的消毒處理。 ⑦應(yīng)作過(guò)敏試驗(yàn)：如碘、青鏈霉素、有關(guān)麻醉藥等過(guò)敏試驗(yàn)。

54、 ⑧術(shù)晨禁食、需要時(shí)下胃腸減壓管。急癥手術(shù)準(zhǔn)備　要求在4～6小時(shí)內(nèi)作好此種準(zhǔn)備，施行急癥手術(shù)。,1、膽囊切除術(shù)：是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法，可徹底消除病灶，手術(shù)效果滿意。但非結(jié)石性膽囊炎膽囊切除效果不及結(jié)石者，故宜取慎重態(tài)度。膽囊切除后，膽管可代償性擴(kuò)大，對(duì)生理影響不大，僅對(duì)膽汁不能充分濃縮、使脂肪消化稍減弱，所以正確的膽囊切除對(duì)病人無(wú)害。,手術(shù)方法,手術(shù)方法有兩種：順行法（自膽囊頸開(kāi)始）。逆行法（由膽

55、囊底開(kāi)始）。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。,2、膽囊造瘺術(shù)：近年已不常用，僅適用于膽囊周?chē)仔哉尺B嚴(yán)重、切除膽囊困難很大，可能誤傷膽（肝）總管等重要組織者；膽囊周?chē)撃[；膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術(shù)者。本術(shù)目的是切開(kāi)減壓引流、取出結(jié)石，渡過(guò)危險(xiǎn)期，病人有再次手術(shù)之苦，故不可濫用。,3、膽總管探查引流術(shù)：是治療膽管結(jié)石的基本方法。目的：探查膽道通暢的情況，取出其中結(jié)石，沖洗

56、膽道，T管引流，消除膽道感染。膽總管探查的指征是：①有梗阻性黃疸病史；②慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張1．0cm 以上、或膽管壁增厚者；③膽（肝）總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤等；,④膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘?jiān)?；⑤膽囊?nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，有可能下降至膽總管者；⑥肝膽管結(jié)石；⑦膽囊與膽總管內(nèi)雖無(wú)結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉（段）有萎縮或腫大者；,⑧慢性復(fù)發(fā)性胰腺

57、炎，或全胰腺腫大、變硬者⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者。探查應(yīng)仔細(xì)，防止遺漏病變，必要時(shí)，配合術(shù)中膽道造影、或使用膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊，T管內(nèi)徑宜大些，有利于小結(jié)石排出或術(shù)后非手術(shù)治療。,4、膽腸內(nèi)引流術(shù)：（1）膽總管十二指腸吻合術(shù)：分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合，可使膽汁經(jīng)短路流入腸道，約86％的病例獲得較好的效果。 手術(shù)指征：①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1．5～2．0cm以上者；,②慢性胰腺炎所

58、致的膽總管下端較長(zhǎng)范圍的管狀狹窄與梗阻；③原發(fā)性膽管結(jié)石、慢性膽管炎，復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石等。本術(shù)要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝內(nèi)膽管狹窄與結(jié)石、膽總管擴(kuò)張不明顯等，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口應(yīng)＞2．0cm，并應(yīng)盡量低位，應(yīng)切除膽囊。,（2）Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)：本術(shù)實(shí)質(zhì)上是一低位膽總管十二指腸吻合，當(dāng)膽總管直徑在1．5～2．0cm以內(nèi)時(shí)，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍不長(zhǎng)者，同時(shí)合并有胰管開(kāi)口狹窄者，應(yīng)選本術(shù)。但

59、此術(shù)略復(fù)雜，有一定并發(fā)癥。,（3）膽管空腸Roux-y吻合術(shù) ： 是治療膽管結(jié)石、膽管炎常用的手術(shù)方法。它能將食糜轉(zhuǎn)流、失功空腸袢長(zhǎng)，減少了上行感染，手術(shù)機(jī)動(dòng)性大，吻合口無(wú)張力、吻合口大，能有效避免再狹窄。,適應(yīng)癥：①慢性化膿性膽管炎、膽（肝）總管明顯擴(kuò)大者；②復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石、膽管明顯擴(kuò)張者；③膽道殘余結(jié)石   合并復(fù)發(fā)性膽管炎者；④肝內(nèi)膽管結(jié)石、無(wú)法清除凈的結(jié)石、或肝內(nèi)廣泛結(jié)石者。,本術(shù)操作復(fù)雜，一般在良

60、好的術(shù)前準(zhǔn)備后擇期進(jìn)行。其吻合方式有：端-側(cè)和側(cè)-側(cè)吻合較為常用。要求吻合口內(nèi)放置引流管，防止術(shù)后早期膽汁漏、促進(jìn)吻合口愈合；常規(guī)放置腹腔引流，避免膈下膽汁積聚與感染。5、肝葉切除術(shù)：適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石多、局限于一側(cè)肝葉（段）內(nèi)，不能采用其他手術(shù)取凈結(jié)石，或肝組織有萎縮，應(yīng)切除病變肝葉（段），以根除病灶。,1、一般處理：半臥位，第1～2天禁飲食，如已行膽腸吻合者，應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，待腸鳴恢復(fù)后停止，予以流汁食?？股赜玫襟w

61、溫正常為止。禁食期間靜脈補(bǔ)液2500～3000ml ／日，給予維生素，必要時(shí)予以氨基酸、或輸血、血漿等。鎮(zhèn)靜止痛。,術(shù)后有關(guān)處理,2、腹腔引流：可在48小時(shí)拔除拔除，如引流膽汁較多，待膽汁滲漏停止后拔除。膽汁量不減少應(yīng)查明原因。3、T管處理：要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。應(yīng)連接于無(wú)色消毒瓶?jī)?nèi)，記錄膽汁量（一般300～500ml／日，過(guò)多過(guò)少均提示存在問(wèn)題），經(jīng)常觀察膽汁顏色、性狀、有無(wú)沉渣。放置時(shí)間一般兩周，如為了支撐吻合口，則應(yīng)延

62、長(zhǎng)時(shí)間，至少半年。需要時(shí)應(yīng)予以沖洗。,拔T管指征：①時(shí)間在2周左右；②膽管與十二指腸完全通暢，包括：膽汁引流量 日漸減少，糞便色正常；③血清膽紅質(zhì)趨向正常；④抬高或夾閉T管，病人無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、 黃疸加重等，⑤經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、 無(wú)殘余結(jié)石；⑥膽汁檢查清亮、無(wú)膿球、紅細(xì)胞和蟲(chóng)卵等。,4、經(jīng)T管逆行膽道造影：術(shù)后如無(wú)高熱、或嚴(yán)重膽道感染、出血，可于術(shù)后10～14天進(jìn)行。一般經(jīng)