《急腹癥膽石癥》

1、急腹癥——膽石癥,Cholelithiasis,Case,男性，69歲主訴：右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年，絞痛伴高熱、皮膚黃染1天現(xiàn)病史：6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染

2、，急診入院。既往史：無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。,,,,,,,,keypoint,,年齡性別：男，69歲,,誘因：進(jìn)食油膩,,部位：右上腹部；性質(zhì)：絞痛,,,,,伴隨癥狀：寒戰(zhàn)高熱、皮膚黃染,,,病史：6年前 膽囊切除，近2年頻發(fā)，加重,,查體,T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg神志清，精神可，查體配合。皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛

3、，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞,輔助檢查,Hb 150g/L ，WBC 29.7×109/L（4-10）， PLT246×109/L.膽紅素 30umol/L (3-20)直接膽紅16.9umol/L (1.7-8.0)余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍,黃疸,,,,,,,,,keypoint,,年齡性別：男，69歲,,誘因：進(jìn)食油膩,,部位：右上腹部；性質(zhì)：絞痛,,,,,伴隨癥狀：寒戰(zhàn)高熱、皮膚黃染,,,病

4、史：6年前 膽囊切除，近2年頻發(fā)，加重,,,,,Charcot三聯(lián)征,,,,,,,,,,,,,絞痛，劍突下、右上腹部，持續(xù)性劇痛，右肩背放射，伴惡心嘔吐,體溫可高達(dá)40℃，伴寒戰(zhàn)腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽管逆行進(jìn)入肝竇，產(chǎn)生膿毒血癥,尿黃，鞏膜黃染，皮膚黃染伴瘙癢間歇性黃疸,Charcot三聯(lián)征,腹痛,高熱,黃疸,Reynolds五聯(lián)征,Charcot三聯(lián)征,Reynolds五聯(lián)征,,,低血壓,,神志改變,,急性梗阻性化膿性膽管炎

5、 AOSC,初步鑒別診斷,,,,,膽囊結(jié)石,右下葉肺炎,急性胰腺炎,,,1.年齡、既往史 - 好發(fā)于青壯年 -慢性胃十二指腸潰瘍病史，近期加重2.癥狀體征 -突發(fā)劇烈疼痛， 起于上腹，波及至全腹， - 腹膜刺激癥3.輔助檢查 -X線平片 示：膈下游離氣體 - 診斷性穿刺,,消化道穿孔,,,,,,,1.年齡、病史、誘因 - 中老年男性，有慢性肝炎

6、、肝癌病史 - 跌倒、彎腰、劇烈活動(dòng)2.癥狀體征 - 劇烈腹痛，出血量大時(shí)可致休克、惡病質(zhì) - 腹膜刺激癥，肝大，可觸及包塊、腹水3.輔助檢查 - AFP升高 - 腹部CT 肝占位,,肝癌破裂,膽囊結(jié)石,右下葉肺炎,急性胰腺炎,初步鑒別診斷,,,,,,,1.年齡、誘因 - 好發(fā)于成人，隨年齡增加發(fā)病率增加 - 機(jī)體抵抗力下降時(shí)2.癥狀體征 - 疼痛沿肋間神經(jīng)分

7、布，不超過中線 - 帶狀皮損3.輔助檢查 - 皰底刮取物涂片 多核巨細(xì)胞、核內(nèi)包涵體 - PCR檢測皰疹DNA、病毒培養(yǎng),,帶狀皰疹,膽囊結(jié)石,右下葉肺炎,急性胰腺炎,初步鑒別診斷,,,,,帶狀皰疹,肝癌破裂,消化道穿孔,,,1.年齡、誘因 - 好發(fā)于青壯年 - 暴飲暴食、大量飲酒2.癥狀體征 - 痛、吐、燒、低血壓休克 - 腹膜刺激癥3.輔助檢查 - 血尿

8、淀粉酶 升高 - 腹部CT 胰腺增大，周圍滲出,,急性胰腺炎,初步鑒別診斷,,初步診斷,,膽總管 結(jié)石急性膽管炎梗阻性黃疸,,膽囊結(jié)石史、膽囊切除術(shù)后,,,反復(fù)發(fā)作，charcot三聯(lián)征,DBIL升高，WBC升高,進(jìn)一步鑒別診斷,,,,,進(jìn)一步檢查,,明確引起梗阻的原因,B超CT,B超結(jié)果,肝臟大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石,

9、,最終診斷,,膽總管 結(jié)石急性膽管炎梗阻性黃疸,,膽囊結(jié)石史、膽囊切除術(shù)后,,,反復(fù)發(fā)作，charcot三聯(lián)征,DBIL升高，WBC升高,,,,,合理應(yīng)用抗生素,解除膽道梗阻,通暢引流膽道,急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2019版),治療原則,抗感染治療,輕度膽管炎,中重度急性膽管炎,,單一菌種 大腸桿菌 二代頭孢、氟喹諾酮類,,多重耐藥菌 β-LI的復(fù)合制劑，三四代頭孢、單環(huán)類藥物,,,所有懷疑急性膽管炎的患者應(yīng)立即使用抗

10、菌藥物(A級）；進(jìn)行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)(B級）經(jīng)驗(yàn)用藥 ：抗菌譜、急性膽管炎嚴(yán)重程度、抗菌藥物在膽汁中的濃度明確致病菌后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療,急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2019版),中重度急性膽管炎首選抗菌藥物,碳青霉烯類,急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2019版),解除梗阻、通暢膽管,,,,,,,可進(jìn)行膽汁培養(yǎng)，內(nèi)鏡下放置膽道支架,內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù),內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù),剖腹，總膽管探

11、查引流,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù),Please write down of contents explanation for Business Area.,引流的同時(shí)可以取石，急性期禁忌,肝門或肝門以上腫瘤、結(jié)石或狹窄引起膽道梗阻,簡單、快速、有效創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多,急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2019版),Thank You !,,膽管壁增厚，膽管內(nèi)見高回聲團(tuán)，呈圓形、斑點(diǎn)狀、條束狀，一般后方伴聲影。結(jié)石部位以上的膽管擴(kuò)張。,24,膽

12、管結(jié)石 B超,膽管結(jié)石 B超,,膽管結(jié)石 CT,膽管內(nèi)高密度影，其遠(yuǎn)側(cè)段膽管擴(kuò)張。,26,乳頭狀或結(jié)節(jié)狀膽管癌：在擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)側(cè)顯示腫塊圖像，呈乳頭狀或不規(guī)則的低回聲至稍高回聲，后方無聲影。腫塊由管壁突入擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)，或充滿膽管腔，與膽管壁無分界。 硬化型和彌漫型：擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然狹窄或截?cái)?，但無明顯腫塊顯示。,27,膽管癌B超,28,膽管癌CT,29,,,,,,,,膽囊結(jié)石,,易患因素：female、forty、f