膽石癥教學(xué)查房教案2-杜強(qiáng)

1、1教學(xué)查房教案一、教學(xué)查房時(shí)間、科室、帶教醫(yī)師：2011年月日、肝膽外科、杜強(qiáng)(副主任醫(yī)師)。二、教學(xué)查房的目的：通過(guò)膽石癥典型的和不典型的臨床表現(xiàn)和體征的區(qū)別以及保守治療和手術(shù)治療的適應(yīng)癥選擇，使實(shí)習(xí)生對(duì)膽石癥診斷有更清楚的認(rèn)識(shí)，訓(xùn)練他們的臨床思維能力。三、教學(xué)查房的病案：38床、男，47歲，為膽囊結(jié)石、繼發(fā)膽總管結(jié)石膽管炎。有著膽囊結(jié)石典型的臨床表現(xiàn)和體征，此次有典型膽總管結(jié)石和急性膽管炎的臨床表現(xiàn)和體征；經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，后又有反復(fù)

2、。經(jīng)術(shù)前檢查，黃疸指數(shù)升高、肝功能損害明顯，血常規(guī)WBC升高，B超提示：膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石并輕度擴(kuò)張。準(zhǔn)備擇期手術(shù)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是：膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石“T”型管外引流術(shù)，但隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的興起和廣泛應(yīng)用，該病人還可以選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)；或是十二指腸鏡配合腹腔鏡分步微創(chuàng)手術(shù)。該病人選擇了第3種方法，目前已經(jīng)行ERCPESTENDB，經(jīng)處理病人黃疸指數(shù)明顯緩解，肝功能得到恢復(fù)，準(zhǔn)備擇期再行LC手術(shù)，該例病人是此次查

3、房的重點(diǎn)病例。57床、女，65歲，為膽囊結(jié)石多發(fā)性結(jié)石、并發(fā)急性胰腺炎。我們對(duì)該病人是先采取保守治療，包括抗感染、抑制胰液分泌、胃腸減壓、禁食、和腸外營(yíng)養(yǎng)等綜合治療，療效明顯有好轉(zhuǎn)，再穩(wěn)定幾天后可考慮再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的病例。1床、男，69歲，為慢性結(jié)石性膽囊炎，繼發(fā)性膽總管結(jié)石，出現(xiàn)明顯鞏膜黃染入院診治，病人既往無(wú)明顯的反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛史，此次發(fā)病一周，一直無(wú)明顯膽道絞痛和畏寒發(fā)熱癥狀，既往也未做過(guò)B超，病人首先必須診斷明

4、確，經(jīng)MRCP檢查證實(shí)為膽總管中段結(jié)石，膽總管中上段擴(kuò)張，經(jīng)選擇行EST為相對(duì)禁忌，9日出現(xiàn)腹痛、寒顫、高熱、皮膚鞏膜黃疸加深血壓下降，尿少，病情明顯加重，故經(jīng)復(fù)蘇治療后，于10日急癥行開(kāi)腹手術(shù)治療，膽總管取石T管外引流、膽囊引流術(shù)，術(shù)后在ICU3合并急性胰腺炎。首先要了解膽囊結(jié)石的成因，膽道系統(tǒng)不同部位的結(jié)石的不同臨表現(xiàn)，目前我國(guó)對(duì)膽石病有何檢查手段？對(duì)膽石病的治療方法有那些？結(jié)合本組3位病例為什么治療方案不同呢？38床患者經(jīng)過(guò)抗炎、

5、解痙、護(hù)肝等治療后，腹痛好轉(zhuǎn)后又有反復(fù)，手術(shù)治療以解除膽總管的結(jié)石梗阻為首選，病人年齡經(jīng)濟(jì)條件還好，因此病人選擇ESTENDB，待肝功能恢復(fù)后再行LC。而57床患者保守治療胰腺炎得到控制后，病情穩(wěn)定后再行LC，對(duì)病人的打擊小，痛苦輕，手術(shù)后恢復(fù)快。1床病人無(wú)明顯的膽石癥的臨床表現(xiàn)，此次發(fā)病是以無(wú)痛性黃疸為主要癥狀，手術(shù)前要與膽管或胰頭部腫瘤相鑒別。經(jīng)過(guò)MRCP和B超檢查已經(jīng)證實(shí)為膽總管結(jié)石，因病情突然加重出現(xiàn)重癥膽管炎，而行急診手術(shù)，手

6、術(shù)中取出的膽總管結(jié)石卻為膽固醇性結(jié)石，該病人的病程經(jīng)過(guò)給我們留下了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。在臨床工作中患者病情千變?nèi)f化，故對(duì)每一種病例要比較其異同點(diǎn)，并提出相應(yīng)的治療方案，并要排外其他的急腹癥。比如如果患者出現(xiàn)血壓下降，腹痛加重，寒戰(zhàn)高熱，體檢腹肌緊張，全腹壓痛，反跳痛，此時(shí)須排除消化道穿孔及胰腺炎。初進(jìn)入臨床工作者常被表面現(xiàn)象所迷惑，而得出錯(cuò)誤的診斷。比如說(shuō)一個(gè)消化道穿孔的病人如穿孔較小，腹腔內(nèi)滲出不多，而B(niǎo)超發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石，此時(shí)很容易誤診。