膽石癥教學查房教案2-杜強

1、1教學查房教案一、教學查房時間、科室、帶教醫(yī)師：2011年月日、肝膽外科、杜強(副主任醫(yī)師)。二、教學查房的目的：通過膽石癥典型的和不典型的臨床表現(xiàn)和體征的區(qū)別以及保守治療和手術治療的適應癥選擇，使實習生對膽石癥診斷有更清楚的認識，訓練他們的臨床思維能力。三、教學查房的病案：38床、男，47歲，為膽囊結石、繼發(fā)膽總管結石膽管炎。有著膽囊結石典型的臨床表現(xiàn)和體征，此次有典型膽總管結石和急性膽管炎的臨床表現(xiàn)和體征；經保守治療好轉，后又有反復

2、。經術前檢查，黃疸指數(shù)升高、肝功能損害明顯，血常規(guī)WBC升高，B超提示：膽囊結石、膽總管結石并輕度擴張。準備擇期手術治療，傳統(tǒng)的手術方法是：膽囊切除、膽總管切開取石“T”型管外引流術，但隨著微創(chuàng)手術技術的興起和廣泛應用，該病人還可以選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術；或是十二指腸鏡配合腹腔鏡分步微創(chuàng)手術。該病人選擇了第3種方法，目前已經行ERCPESTENDB，經處理病人黃疸指數(shù)明顯緩解，肝功能得到恢復，準備擇期再行LC手術，該例病人是此次查

3、房的重點病例。57床、女，65歲，為膽囊結石多發(fā)性結石、并發(fā)急性胰腺炎。我們對該病人是先采取保守治療，包括抗感染、抑制胰液分泌、胃腸減壓、禁食、和腸外營養(yǎng)等綜合治療，療效明顯有好轉，再穩(wěn)定幾天后可考慮再行腹腔鏡膽囊切除術（LC）的病例。1床、男，69歲，為慢性結石性膽囊炎，繼發(fā)性膽總管結石，出現(xiàn)明顯鞏膜黃染入院診治，病人既往無明顯的反復發(fā)作右上腹疼痛史，此次發(fā)病一周，一直無明顯膽道絞痛和畏寒發(fā)熱癥狀，既往也未做過B超，病人首先必須診斷明

4、確，經MRCP檢查證實為膽總管中段結石，膽總管中上段擴張，經選擇行EST為相對禁忌，9日出現(xiàn)腹痛、寒顫、高熱、皮膚鞏膜黃疸加深血壓下降，尿少，病情明顯加重，故經復蘇治療后，于10日急癥行開腹手術治療，膽總管取石T管外引流、膽囊引流術，術后在ICU3合并急性胰腺炎。首先要了解膽囊結石的成因，膽道系統(tǒng)不同部位的結石的不同臨表現(xiàn)，目前我國對膽石病有何檢查手段？對膽石病的治療方法有那些？結合本組3位病例為什么治療方案不同呢？38床患者經過抗炎、

5、解痙、護肝等治療后，腹痛好轉后又有反復，手術治療以解除膽總管的結石梗阻為首選，病人年齡經濟條件還好，因此病人選擇ESTENDB，待肝功能恢復后再行LC。而57床患者保守治療胰腺炎得到控制后，病情穩(wěn)定后再行LC，對病人的打擊小，痛苦輕，手術后恢復快。1床病人無明顯的膽石癥的臨床表現(xiàn)，此次發(fā)病是以無痛性黃疸為主要癥狀，手術前要與膽管或胰頭部腫瘤相鑒別。經過MRCP和B超檢查已經證實為膽總管結石，因病情突然加重出現(xiàn)重癥膽管炎，而行急診手術，手

6、術中取出的膽總管結石卻為膽固醇性結石，該病人的病程經過給我們留下了寶貴的臨床經驗。在臨床工作中患者病情千變萬化，故對每一種病例要比較其異同點，并提出相應的治療方案，并要排外其他的急腹癥。比如如果患者出現(xiàn)血壓下降，腹痛加重，寒戰(zhàn)高熱，體檢腹肌緊張，全腹壓痛，反跳痛，此時須排除消化道穿孔及胰腺炎。初進入臨床工作者常被表面現(xiàn)象所迷惑，而得出錯誤的診斷。比如說一個消化道穿孔的病人如穿孔較小，腹腔內滲出不多，而B超發(fā)現(xiàn)有膽囊結石，此時很容易誤診。