臨床中藥學

1、1,臨床中藥學,四川省中醫(yī)藥科學院 謝守德2015年4月,2,第一講 中藥與中藥學,3,第一講 中藥與中藥學（一、中藥的含義）,中醫(yī)臨床使用的傳統(tǒng)藥物，在古代一直簡稱為藥，或者叫毒藥。“中藥”一詞出現(xiàn)于一百多年前的清代中后期，是在西醫(yī)藥學全面?zhèn)魅胛覈螅瑸榱伺c西藥相區(qū)別，于是將傳統(tǒng)的藥物稱為中藥。目前一般認為：中藥是在中醫(yī)藥理論指導下認識和使用的藥物。不管是誰使用，不管產自哪個國 家，也不管是天然的或是化學

2、合成的，只要符合這個標準，它就是中藥，反之，即使是產自中國的天然藥物，也不一定是中藥。,4,第一講 中藥與中藥學（一、中藥的含義）中藥材、飲片和中成藥這些與中藥有關的名詞術語,5,第一講 中藥與中藥學（二、中藥學的含義）,中藥學是研究和介紹中藥基本理論和具體中藥的來源、采制、性能、功效及臨床應用等知識的一門學科。隨著中藥學的發(fā)展，尤其與現(xiàn)代科學相結合而進行了學科分化以后，出現(xiàn)了廣義的中藥學和狹義的中藥學。廣義的中藥學已經成為與

3、中醫(yī)學并列的一級學科，一切研究和介紹與中藥有關的理論、知識和技術，都屬于中藥學的范疇，其中包括了專門研究中藥基源、鑒定、化學、炮制、制劑、藥理及臨床、應用等系列二級學科。狹義的中藥學，既是中醫(yī)學下面的一門二級學科，也是中藥學下面的一門二級學科，它是一門以臨床安全、有效和合理使用中藥為目的，主要研究和介紹中藥傳統(tǒng)理論及中藥性能、臨床應用知識的學科。為了與廣義的中藥學相區(qū)別，目前逐漸將狹義的中藥學稱為臨床中藥學。,6,第一講 中藥與中藥學

4、（二、中藥學的含義）,這門學科是溝通醫(yī)學與藥學，使中醫(yī)理、法、方、藥成為一個有機整體的橋梁，也是聯(lián)系中藥學各二級學科，使之分別以中藥效用為核心開展深入分化研究，并不斷綜合發(fā)展的紐帶。,7,第一講 中藥與中藥學（二、中藥學的含義）,什么叫本草？簡單的說，本草就是中藥學的古代稱謂。換句話說，就是古人把中藥學稱為本草。本草和中藥學可以通用互換，這是已經得到公認的。由于中藥來源于植物居多，所以自古以來人們就習慣把中藥稱為“本草”。,8,

5、第一講 中藥與中藥學（三、中藥知識的積累和中藥學的發(fā)展狀況）,中藥知識來源于我們祖先生活和生產的實踐，通過神農嘗百草的傳說，反映了其來源于實踐，而且在實踐過程中有著很多艱辛，付出了慘重的代價，每天遇七十毒，這些毒是以身試藥后才認識到的通過口嘗，慢慢地發(fā)現(xiàn)了中藥，口嘗就意味著實踐。發(fā)現(xiàn)了“藥”以后，這些知識的積累是從零星的、分散的、口耳相傳的沿用，逐漸發(fā)展為一門比較集中的、系統(tǒng)的、文字記載的學科。在學習中藥學的發(fā)展時，主要要求了解每一

6、個歷史時期有代表性的本草著作，本草著作的主要學術價值。,9,第二講 中藥學的發(fā)展,10,第二講 中藥學的發(fā)展,11,第二講 中藥學的發(fā)展,12,第二講 中藥學的發(fā)展（秦漢、三國、魏晉南北朝時期）,,,,,理論價值,“初步奠定了藥學理論的基礎”。這主要體現(xiàn)在《神農本草經》的序列里面，藥物的“采造時月”，就是要求注意采收加工的時間性；藥物的“真?zhèn)侮愋隆?，就是要注意藥物的品種來源是否正確，藥品儲藏也需要注意保證質量。.,,,,,實用價值,記

7、載的藥物“樸實有驗，歷用不衰”，經過2000年，多數藥物的功效主治現(xiàn)在仍沿用它當時的記載，且臨床應用依舊非常有效?！杜R床中藥學》，在要學的320味左右的藥中，至少一半以上都出在《神農本草經。,,,,,13,第二講 中藥學的發(fā)展（秦漢、三國、魏晉南北朝時期）,三國兩晉南北朝時期的代表著作，作者陶弘景，不但是醫(yī)藥學家，也是政治家，在佛教、道教方面都有很深的研究。《本草經集注》收載的藥物是在《神農本草經》的基礎上，再來一個周天之數，就是7

8、30味。在其序列部分，他對《神農本草經》詳細加以注釋，增加了很多制藥、炮制、配方、藥材識別方面的內容，使中藥學的內容更加翔實，更加豐富。,,,學術價值第一點：首創(chuàng)了按藥物來源的自然屬性分類。第二點：確立了綜合性本草的基本模式。,14,第二講 中藥學的發(fā)展（隋、唐、兩宋和金元時期）,由國家組織編修，代表了國家水平。編修《新修本草》最初是由皇帝下的詔書，由當時全國的各個“道”，把當地產的藥采集實物標本，然后繪上藥圖，并附上文字說明，送

9、到京城去，由蘇敬等二十多人最后編纂成為《新修本草》，所以整個編纂工作是一個國家行為，是全國都參與而最后形成的，此舉在歷史上是第一次，所以把它叫做官修本草?！缎滦薇静荨芬步小短票静荨?，是唐王朝所編修的。,“這種圖文對照的方法，開創(chuàng)了世界藥學的先例”。共載藥844種,我國歷史上第一部官修本草,開創(chuàng)了本草編寫圖文對照的先例,,關于《新修本草》在過去的中藥教材上面說是世界的第一部藥典，但現(xiàn)出版的《臨床中藥學》又回避了這個問題，為什么呢？,15

10、,第二講 中藥學的發(fā)展（隋、唐、兩宋和金元時期）,,,,,內容,《證類本草》成書于北宋年間，作者是唐慎微，四川成都人?！蹲C類本草》既有文字，又有藥圖，有的藥下面，還有好幾幅圖，是不同地方送來的圖，這個主要是《本草圖經》里面保存下來的900多幅圖，具有很高的研究價值，尤其對于藥材的考證，是很重要的資料。,,,,,價值,第一點，是它的文獻價值。“尤其可貴的是，唐氏轉引用了大批北宋以前的方藥資料，而這些原書以后大都已亡佚，全憑該書摘錄而得以

11、流傳后世，故具有極高的文獻價值。”所以這個《證類本草》最珍貴的就是文獻價值。另一個是我們書上說的“附有單方三千余首，在本草學當中開創(chuàng)了大量附方的先例”。,,,,,16,第二講 中藥學的發(fā)展（明代、清代）,在明代，本草書很多，可能有兩三百種，但最有價值、最有影響的是《本草綱目》?！侗静菥V目》作者李時珍，載藥是1892種，這1892種藥又分為60類，主要是按照自然屬性分類，這個分類就比陶弘景先進了很多?！侗静菥V目》不管從它的規(guī)模、體例，

12、都把本草學發(fā)展到了一個新的高峰。,,,學術價值第一點是，“該書集我國16世紀之前藥學成就之大成”。編寫《本草綱目》，李時珍參考了800多種古代文獻，并進行了加工整理和創(chuàng)新，并且親自到民間去考察和收集，加上李時珍本人的實踐，寫書的時間用了27年，以后還修改完善，“稿凡三易”。它主要是總結和創(chuàng)新了本草學，我國16世紀以前的藥學成就通過《本草綱目》基本上都反應出來了，這是它的第一大價值。第二點價值，就是“被國外的學者譽為16世紀中國的百科

13、全書”，因為李時珍在編《本草綱目》的時候，他的定位是“雖命醫(yī)書，實骸物理”，他實際上是把它作為一本百科全書來完成的，其他學科很多知識都被收錄在里面了，所以它的成就不僅僅在醫(yī)藥方面，在其他自然學科，以及在語言、文字、訓詁這些方面都有很高的造詣，都有突出的貢獻。,17,第二講 中藥學的發(fā)展 （明代、清代、民國）,清代沒有一部像樣的官修本草，在民間也沒有出現(xiàn)大型的本草。相對來講這一時期的綜合性本草就是《本草綱目拾遺》，該書其實小

14、型本草，就只有那么三四十萬字，而且體例也不是很規(guī)范，翻閱不是很方便?！侗静菥V目拾遺》的作者是趙學敏，最大的學術價值從名字就知道了，對《本草綱目》作了重要的訂正和補充。前面談了《本草綱目》，雖然把本草學發(fā)展到了一個很高的高峰，但是個人總會千慮一失，也有一些失誤的地方。比如《本草綱目》里面認為鉛粉是沒有毒的，馬錢子也是沒有毒的，實際上，鉛粉、馬錢子都是毒性很大的藥物?！侗静菥V目拾遺》就予以糾正，指出鉛粉有毒，而且說明了中毒的表現(xiàn)和解救方法

15、。像這樣對《本草綱目》進行增補和訂正的，在《本草綱目拾遺》里面有三四十條，這都是一些很珍貴的資料。 在民國時期，一是中藥現(xiàn)代化的起步，另外，比較規(guī)范的中藥正規(guī)教材也開始出現(xiàn)。比較重要的是由陳存仁主編、1935年出版的《中國藥學大詞典》。,,18,第二講 中藥學的發(fā)展（中華人民共和國成立后）,中華人民共和國成立以后，中藥專著數以千計。我們需要了解《中華人民共和國藥典》，這是國家的法典，今后不管是從事臨床、科研、生產或者銷售工作

16、，凡是《中華人民共和國藥典》有的藥，必須以《中華人民共和國藥典》中的名稱作為正名，必須遵守，因為它具有法律的約束力。比如說過去有一個中藥叫刺蒺藜，歷來都以其作為正名，現(xiàn)在《中華人民共和國藥典》把刺字刪掉了，所以我們這個教材也相應地改變了。過去的白豆蔻，現(xiàn)在《中華人民共和國藥典》叫豆蔻，今后寫處方的時候也注意不要寫“白”字，不必管它這個改變是不是有道理，作為一個國家的法典，一旦定下來，我們要遵照執(zhí)行。中藥大型的參考書，一個是20世紀70

17、年代江蘇新醫(yī)學院編的《中藥大詞典》，它收集了很多中藥文獻和現(xiàn)代資料，對于中藥學的研究提供了很多的方便。在這個基礎上，近年又出版了《中華本草》，它是在《中藥大詞典》的基礎上，增加了總論部分的內容，《中藥大詞典》里面沒有基本理論。《中藥大詞典》載藥是5757種，《中華本草》是8000多種藥，內容更加豐富，對于我們查閱中藥資料十分方便。,,19,第三講 中藥的功效,20,第三講 中藥的功效,中藥的功效是在中醫(yī)藥理論指導下，對于藥物治療和保健作

18、用的高度概括，是藥物對于人體醫(yī)療作用在中醫(yī)學范疇內的特殊表達形式。簡單地說，功效就是中藥對人體的治療和保健作用。第一，我們現(xiàn)在認識的中藥功效，是在傳統(tǒng)的給藥途徑下認識的。傳統(tǒng)的給藥途徑主要是湯劑口服，或藥物的局部使用，是在這樣的情況下總結出來的功效。如果把中藥改為其他給藥途徑，比如改成注射劑，它還有沒有原來的功效？它和原來的功效是不是一樣？現(xiàn)在中藥有了新的劑型，這種新的劑型在古代是沒有的，可能會具有一些新的功效。我們研究中藥，尤其是現(xiàn)

19、代劑型發(fā)展以后，新的給藥途徑導致功效和原來的不一定相同，這是需要注意的。,21,第三講 中藥的功效,第二，中藥的功效，是直接的治療作用或者保健作用，不能把間接的作用當做獨立的功效，現(xiàn)在很多中醫(yī)藥文獻當中，把一些間接的作用列為功效。清代的一個本草學家叫黃宮繡，他在《本草求真》里面就對此提出了批評，這是“隔二隔三，以為附會”。隔二隔三就是把間接效果牽強附會地作為一種功效，比較典型的如我們的教科書上厚樸這味藥，其功效是行氣、燥濕、去積、平喘，

20、其中的去積就不是一個直接作用，它就不應該是一個獨立的功效。第三，功效是單味藥的作用，而不是復方的。復方的作用與單味藥是有區(qū)別的。,22,第三講 中藥的功效,按照主治病癥的病因病機分，中藥的功效有祛邪、扶正和調理臟腑功能三類；如按照藥政管理分，功效有治療功效和保健功效兩類 。建立于陰陽學說基礎上的中醫(yī)臨床醫(yī)學，都是針對“陰陽失調“的病理狀態(tài)而論治的。人體”陰平陽秘“的生理功能正常，使用有偏性的中藥，反而會引起陰陽的偏盛偏衰。

21、基于這種理論用藥并從中總結出來的功效，當然應該屬于“治療”功效，因而中藥的治療功效歷來占絕大多數。中醫(yī)學的病因學說認為，人生病不外乎是邪氣外犯，正氣內虛，引起生理性失調，故中藥治療功效相應的基本作用應是祛邪、扶正，調理臟腑功能，以糾正人體陰陽偏盛偏衰的病理現(xiàn)象，使之在最大程度上恢復到原有相對平衡的正常狀態(tài)。,23,第三講 中藥的功效,,,,,,,,,,1.對證的治療功效2.對病的治療功效3.對癥的治療功效,24,第三講 中藥的功效

22、,,,,,,,,,,1.對證的治療功效,“證”是中醫(yī)學的特有概念，是對疾病所處一定階段的病因、病性、病位等作出的綜合性概括，是對患者就診時病情本質作出的判斷。對證功效是針對中醫(yī)所特有的“證”發(fā)揮治療作用的功效。由于對證功效與證緊密相聯(lián)系，中醫(yī)辨證施治中才使理法方藥成為一個有機的整體。 辨證論治是中醫(yī)學的顯著特征，通過這種醫(yī)療實踐而產生的中藥對證治療功效，不但最為主要，而且為數最多，在各類功效中居主導地位，也是臨床中藥學研究和介

23、紹的重點。 對證治療功效既是各藥性能產生的基礎，又是臨床用藥的主要依據。對證功效是性能理論與臨床應用聯(lián)系的肯綮，同時又具有直接的臨床用藥實踐指導意義，不但理論價值重大，而且還是學好臨床中藥學的關鍵。,,25,第三講 中藥的功效,,,,“病”是對某種特定疾病全過程的特點與規(guī)律所作出的概括，代表著該病種的基本矛盾。對病功效就是針對中醫(yī)的“病”發(fā)揮治療作用的功效。 任何一種疾病，在其病變的發(fā)生和發(fā)展過程中，其證候和癥狀雖然

24、可以千變萬化，但總有其基本矛盾貫穿于疾病的始終，只要能抓住這一基本矛盾，予以有針對性的藥物進行對病治療，皆可收到較好的療效。,,,對癥治療功效,,,,,,2.對病的治療功效,26,第三講 中藥的功效,,,,,,除對證和對病的功效外，在中藥治療功效中還存在著一類能消除或緩解患者某一自覺癥狀或臨床體征的“對癥治療功效“。這一作用，無論是從醫(yī)藥文獻的記錄、臨床應用的實例，還是現(xiàn)代藥理研究，均可得到肯定。如麻黃之平喘，生姜之止嘔，延胡索之止痛，

25、三七之止血，皆屬”對癥“之功效。認識這些功效，同樣具有重要的臨床意義。但在一些特殊情況下需要“急則治標”，則暫時又應以對癥治療功效的中藥為主?？梢姡瑢ΠY治療功效無論在中藥功效構成上，還是治療理論及臨床應用上均有其存在的價值，應當加以重視。,,,,,3.對癥的治療功效,27,第四講 中藥的性能（一、概述、四氣）,第一，中藥基本作用。中藥對人體有益的治療作用稱為功效，功效是中藥作用的重要組成部分。因為中藥有很多方面作用，有醫(yī)療作用，也有非

26、醫(yī)療作用；而醫(yī)療作用又包括醫(yī)療、保健及毒、副作用。中藥的功效可以針對相應的證候、疾病或癥狀發(fā)揮治療效果。第二，性能的內容。性能的內容主要有四氣、五味、升降沉浮、歸經和有毒無毒或者稱為毒性。但這僅僅是主要的，還有次要的，次要的性能更多，而且有的在指導臨床用藥的時候意義還非常重要。譬如補瀉、潤燥。潤燥在指導認識中藥或使用中藥時，是很常用的一種性能，但沒把它放在主要性能里面，所以，中藥性能的內容是非常豐富的，但歷來只重點強調了這五個方面。

27、第三，講性能的含義。古人認為藥能以偏糾偏，性能就是藥物能治病的這些偏性。當人體陰陽失調的時候，陰陽產生了偏盛偏衰，可用藥物的偏性把它糾正過來，恢復到原來正常的相對平衡的狀態(tài)，因此各種藥物都存在偏性。,28,第四講 中藥的性能 （一、概述、四氣）,目前認為，性能是用來概括藥物作用的性質或特征的，是從不同角度對作用，但主要是對功效的一種提煉，因為毒性只是性能，而不是功效。這是重要藥理的基本內容，是解釋藥物為什么能發(fā)揮這種功效，為什么能夠起

28、到這種治療作用的基本內容，這種基本理論也就是中藥的藥理。 中藥的四氣、五味、毒性這些內容，是從《神農本草經》就開始總結的，但是這樣的理論應該叫什么名稱，古代一直沒有統(tǒng)一，沒有人來命名。一直到20世紀50年代，中醫(yī)藥的高等教育開始起步，要編中藥學的教材，從那時開始，就把中藥的四氣、五味、歸經、升降沉浮、毒性這些內容歸在一起，用了一個特殊的術語來概括，就叫性能。經過了半個多世紀，已經約定俗成，一提到性能，大家都知道主要是這五個方面的內容。

29、,29,第四講 中藥的性能 （一、概述、四氣）,四氣的含義：四氣是用以反映藥物作用對人體寒熱或陰陽變化的影響。為什么要說影響陰陽呢？因為陰陽的變化最終都會反映為寒熱變化。陰勝則寒，陽勝則熱。四氣是藥物的寒熱溫涼四種藥性，所以又叫做四性。四氣之外還有平性：有的藥物對人體的寒熱變化基本沒影響，有寒熱的人用了沒有明顯反應，正常人用了影響也不明顯，因寒熱偏性不顯著，故稱其為平性。有人說平性是作用較緩和，這種說法是值得商榷的。作用緩和與平性沒

30、有直接關系，例如：水蛭、三棱，是作用很強的活血化瘀藥，但它們都是平性的。,30,第四講 中藥的性能 （一、概述、四氣）,此外，人們在寒熱溫涼的基礎上，又加入了大熱、大寒等不同層次的區(qū)分。其實四氣就是寒熱兩分，溫和熱、寒和涼只是程度上的差別，分級越多越難認定。如果用陰陽區(qū)分，溫熱屬于陽、寒涼屬于陰。這就是四氣最基本的內容。中藥的四氣是如何確定的呢？藥物的寒熱溫涼是從藥物作用于機體所發(fā)生的反應概括出來的，能夠減輕或消除熱證的藥物一般屬于

31、寒涼性；反之，減輕或消除寒癥的藥物一般屬于溫熱性。學習藥物寒熱溫涼有什么意義? 《黃帝內經》所說的“寒者熱之，熱者寒之“是中醫(yī)用藥的基本原則。臨床上首先要辨出證候的寒熱，然后選擇相應的藥物來治療。區(qū)分中藥四氣后，對”寒者熱之，熱者寒之“才能提供藥物依據。,31,第四講 中藥的性能（二、五味）,五味最早是通過口嘗認識的，藥物通過口服，已進入口腔，味覺器官就會感受到它的真實滋味，最初產生了一個錯覺，認為相同的味具有相同的作用。譬如說酸的

32、藥物肯定有收斂作用；甜味的藥物肯定有補虛的作用，當時的認識完全是一種簡單的對應關系。后來由于藥物品種增多、藥物作用范圍不斷擴大，漸漸發(fā)現(xiàn)不是這樣一回事。有的藥物有甜味但是不一定能補虛，有的能補虛的藥物不一定有甜味；有的味酸藥物不一定能收斂，能收斂的藥物又不一定都是酸的，出現(xiàn)了矛盾，不統(tǒng)一了。后來在本草學中，有的重視真實滋味，譬如山楂本身很酸，但是山楂沒有酸味性能的作用特征，它不能收斂，它是活血化瘀藥、幫助消化的藥。因為強調山楂的真實滋味

33、，所以我們書上的山楂是酸味藥，它是一種性狀的味，是它的物理特征，這不是性能，與它的作用沒有關系。絕大多數藥物的性狀、性能的味是統(tǒng)一的；少部分的藥物，如山楂有酸味而沒有相應的作用特征，它僅僅代表真實滋味，屬于性狀的味，與性能沒有關系；有一部分的藥，如赭石，它有這樣的作用特征，沒有這樣的真實滋味，加上了這個味，這是屬于性能的味，與真實滋味無關。,32,第四講 中藥的性能（二、五味）,（1）“辛能散、能行”作為一種性能，可代表藥物有發(fā)散和

34、行氣、活血的作用特征，所以，凡是功效中具有解表及行氣、活血的藥物，其藥味中都可以定一個辛味。但是，不能反過來講真實滋味為辛味的藥物，認為都能發(fā)散或行氣、活血。辛作為一個真實滋味，一是指芳香、辛香，我們用鼻能聞出的；另外，口嘗的辛是辣，如辣椒、胡椒、生姜等的味道。不能認為辛香、辛辣的藥物，都能發(fā)散或行氣、活血。（2）辛能散、能行，除了行氣、活血、解表以外，有的藥物如化濕藥、溫里藥、開竅藥、祛風濕藥等，都有能散能行的作用特征，所以這些藥物

35、一般也都有辛味。所以辛能散能行不能局限在行氣、活血、解表，化濕、溫里、開竅、祛風濕一般也都是辛味的。,33,第四講 中藥的性能（二、五味）,（3）《本草備要》等書中，除了辛能散、能行，還談到“辛能潤”，這是《黃帝內經》提出來的：以辛潤之。辛能潤不是辛味的直接作用特征，它是間接的收效。用辛味的藥來行氣活血，行氣活血的結果就間接收到了滋潤皮膚的效果，所以辛潤是一種間接的效果，在現(xiàn)代的五味理論中，沒有保留的必要。(4)辛能行、能散只是作用

36、的特征，它不是具體的功效，有的書上說這部分內容是藥物的作用，值得商榷。因為這里的作用就是功效，功效和性能是不同層次的理論，性能主要是反映功效特征的，二者不能相混，其他的味和其他的性能也都如此。,34,第四講 中藥的性能（二、五味）,（1）有補益、緩急、和中的作用特征，也就是“甘能補、能緩、能和”。所以一般的補虛藥，不管它有沒有甜味，都可以定為甘味。補虛，包括了補氣、補陽、補陰、補血；另外健脾、生津、潤燥，包括潤大腸，都屬于補虛的范疇，

37、見到了有這些功效的藥，都可以加上甘味。（2）甘能緩，主要是緩急止痛，根據中醫(yī)學的理論，我們?yōu)槭裁磿霈F(xiàn)疼痛，最主要的是不通則痛，什么不通？氣血不通，譬如說瘀血阻滯、氣機凝滯，或者寒凝血瘀等，因為通則不痛，所以就要通，通則不痛。另外還有一類疼痛，它不是不通，是人的筋脈、肌肉、臟器處于一種攣急的狀態(tài)，或者又稱為拘急，這種狀態(tài)也會痛，這樣的痛就不能用通的方法來治療，就要用緩急止痛的方法治療。甘草等甜味藥就能治療這種疼痛，其相應的作用就稱為緩

38、急止痛。,35,第四講 中藥的性能（二、五味）,（3）甘能和，我們書上說的是和中。中焦不調和更多的是由于飲食積滯，那么通過幫助消化，中焦就會調和。所以今后講的消食藥，一般都有甘味，反映消食和中。前面提過甘能和毒，甘味的甘草、大棗可降低藥物的毒副性。另外，甘還能和味，調和滋味。開中藥處方有時會加點甘草，其中一個目的就是為了和味，讓藥不會那么苦。甘草含有一種甘草甜素，如果把它分離出來，它的甜度是白糖的500倍，所以它能和味。可見甘能和的含

39、義是非常廣的。 甘能補、能緩、能和當中，甘能補是主要的，因為能緩、能和的藥，絕大多數都是補虛藥，主要是指甘草、大棗、蜂蜜、飴糖。,36,第四講 中藥的性能（二、五味）,37,第四講 中藥的性能（二、五味）,38,第四講 中藥的性能（二、五味）,39,第四講 中藥的性能（二、五味）,40,第四講 中藥的性能（二、五味）,淡能滲濕、利尿，也就是“淡能滲、能利”。滲濕和利水其實是相似的。那么濕和水有什么區(qū)別？分散的、無

40、形的一般就稱為濕，譬如我們說空氣很潮濕，是看不見的。地上有積水，是看得見的。在中醫(yī)學里面也是這樣，散漫無形的稱為濕，有形可見的稱為水，即“濕為水之漸，水為濕之積”，濕集中了就是水，水分散了就是濕，為同一種邪氣，所以常常水濕并提。滲濕就是讓分散的水氣慢慢地集中，再逐漸滲入膀胱，最后通過利尿排出體外。,41,第四講 中藥的性能（二、五味）,五味的臨床指導價值，隨著功效的完善，越來越低了。因為在古代藥物功效不完善，當時用藥就要靠味來把握。如

41、《神農本草經》里面能夠治療咳逆上氣的藥，有三十多種，古人只知道這些藥能治療咳嗽氣喘，怎么來用？他就用辛味藥來治療外感咳嗽，用甘味藥來治療肺氣虛，用苦味藥治療肺氣上逆，用酸味藥治療肺氣不斂。但是隨著功效的完善，譬如說麻黃是宣肺止咳平喘、杏仁是苦降肺氣止咳平喘、人參是補氣止咳平喘，麥冬是補肺陰來治療咳嗽氣喘，那么通過功效就更加準確了，所以五味的意義就不大了。但是五味又不能取消，因為它是古老的理論，牽一發(fā)而動全身，所以就保持現(xiàn)狀。對五味應該正

42、確看待，它能夠指導臨床，但是比古代降低了。,42,第四講 中藥的性能（三、升降沉?。?是和人體的病勢趨向相對而言的，所以藥物就產生了作用趨勢。因為病癥一般都有病勢趨勢，感冒的病勢趨勢，它的趨勢是由內向外的，那么治療感冒的藥的作用趨勢就是使人體內使邪向外而出。病勢趨勢是由外向內，那么藥物的作用趨勢就是由內向外。因此，藥物的作用趨勢是和病勢趨勢相對而言的。,43,第四講 中藥的性能（三、升降沉浮）,確定：從理論上來講，應從患者服藥后，他

43、的病勢趨向改變當中來加以認識。但我們學習的時候，不可能讓患者來吃這些藥，然后再看它的作用趨向。臨床意義：升降沉浮這種性能，可以糾正機體功能的失調，使之恢復正常，或因勢利導，有助于祛邪外出。一般對于實證，有邪氣的，就是因勢利導；對于功能失調的，屬于虛證的，就是讓它恢復正常功能。影響因素：目前的中藥學，強調的影響因素主要是兩點：一是通過配伍；而是通過炮制。,44,第四講 中藥的性能（三、升降沉?。?影響因素,,,,配伍的影響

44、就是說一個沉降的藥物，如果和大量升浮的藥物一起使用時，它的沉降就會受到制約，不一定會表現(xiàn)出來，整個方的作用是升浮的，這就是通過配伍來控制藥物的升降沉浮。,炮制的影響有的藥沉降藥的沉降性質不那么強了。如大黃，生用時瀉下作用很強，如果用酒來制，它沉降的作用就被制約了，就成了活血化瘀藥。有的通過炮制，升降沉浮的趨向完全改變了，如荊芥生用時是解表藥，解表是升浮的，如果把荊芥炒炭，它就成了止血藥，是收斂的，變成了沉降，完全改變了作用趨向。,,李

45、時珍說：“升降在物，尢在人也”。意思是藥物的升降沉浮趨向，是藥物本身具有的、客觀存在的，但是我們通過人為辦法，可以調控或改變，主要就指配伍和炮制。,45,第四講 中藥的性能（三、歸經）,歸經是用以反應中藥功效對于人體作用部位的一種性能。歸經的歸，是指藥物作用的歸屬，講這個藥在機體什么地方顯現(xiàn)臨床療效。歸屬不是藥物本身，也不完全是有效成分到達的地方，而是藥物的療效、藥物的作用顯現(xiàn)的地方。經，是人體的具體部位，這個部位和古代的人體解剖有密

46、切的關系，與解剖學上的真實部位有相關性，但它又是建立在中醫(yī)學臟象學說、經絡學說理論基礎上，往往又不是解剖學上的真實部位，而主要是中醫(yī)學的臟腑或者經絡。歸經的形成，主要是為了臨床上用藥的需要。臨床上發(fā)現(xiàn)有很多藥的功效和其他性能是相同的，但是發(fā)揮療效的部位不一樣，譬如有人上火以后就要清熱，用了清熱藥，效果有的好，有的不好，主要是沒有掌握所用藥物的最佳清熱部位。,46,第四講 中藥的性能（三、歸經）,歸經是指藥物作用對人體部位的選擇性。,

47、對于現(xiàn)在每一味藥后面的歸經是怎么產生的這個問題，只要掌握一句話：“歸經是以臟腑經絡理論為基礎，以所治具體證候而確定的?！?主要是豐富了或者而進一步完善了中藥的性能理論，增強了臨床用藥的準確性。尤其對于性味、升降沉浮的性能完全相同，功效也完全相同的藥物，能增強準確性。,47,第四講 中藥的性能（三、歸經）,,歸經理論的局限性：任何一個學科都要不斷發(fā)展，只有正確認識自己的不足，這個學科才能進步。與前面的性能比較，歸經理論相對來說局限性比較

48、小，它也有分歧。不同的時代，或者同一時代不同的作者，對于同一個藥物，歸經的內容可能不一樣。病證定位方法不一樣，就會造成差異，這是最常見的。,48,第四講 中藥的性能（引經與藥引）,49,第四講 中藥的性能（引經與藥引）,50,第四講 中藥的性能 （四、有毒與無毒）,1.含義 毒藥有廣義和狹義之分。,,廣義的毒藥，泛指一切藥物，就是藥物的代稱。古人常將毒性與偏性聯(lián)系在一起，凡是藥物都有偏性，所以都有毒性?！吨芏Y·醫(yī)師章

49、》中說，“醫(yī)師聚毒藥以共醫(yī)事”。是說當時醫(yī)生還有收集或儲藏藥物的職責。在古代很多文獻當中，就把中藥叫做毒藥，所以《藥治通義》說“毒藥是概括藥餌之詞”。這個觀點有它的合理性。因為毒性作為中藥的一種性能，本身就具有普遍性。現(xiàn)代的《普通毒理學導論》里面有這樣的一句話：“一般的藥物，對于健康的人體，或者非適應的人體，都具有毒性，從這一點來說，藥物都具有毒性的特征?！?51,第四講 中藥的性能 （四、有毒與無毒）,,狹義的毒藥，就是安全性不高，

50、容易對人體臟腑器官或功能造成傷害的藥物?！渡褶r本草經》把藥物分成上中下三品，上品是無毒的，中品可能有毒可能無毒，下品一般是有毒的，這是狹義的毒藥。中藥書上要學三百來味藥，其中有幾十味藥，明確寫了有毒、有大毒、有小毒，這也是狹義的毒。,52,第四講 中藥的性能 （四、有毒與無毒）,兩種觀點，互有利弊。如果強調廣義的毒藥或者毒性，對于使用藥物的安全是有積極意義的，對于避免盲目的用藥、過多的用藥，有一種警示的作用；但是它的不足在什么地方呢？

51、藥物之間的安全性差異是不一樣的，對于狹義的毒性藥和其他藥都一樣看待，那就容易導致使用狹義的毒藥出安全問題。 如果過分強調狹義的毒藥，對狹義的毒藥應用非常小心謹慎，就避免了這些藥物的不安全性；但是對于沒有標明毒性的藥物，很多人就會盲目地認為是沒有毒性的。我們經常聽到有人說中藥是沒有毒性的，那是欺人之談，沒有毒性的藥是不存在的。所以這兩種觀點都有存在的必要。,53,第四講 中藥的性能 （四、有毒與無毒）,毒藥對于人體的傷害

52、性就叫毒性，這種毒性對人體造成的傷害就叫中毒。短時間之內，由于藥物的量太大，很快出現(xiàn)毒性反應者，就叫急性中毒；少量長時間地服用，慢慢引起的傷害，就叫做慢性中毒。,54,第四講 中藥的性能（四、有毒與無毒）,,,,影響中藥毒性的因素,關鍵的因素是用量。就是狹義毒性最大的藥物，只要控制用量，也不會發(fā)生中毒。在中藥當中，所謂沒有毒性的中藥，如果用量過大了，也會中毒。如人參用量過大造成中毒的時有發(fā)生。,另外是否中毒，與辯證是否正確，也有一定的

53、相關性，如果辯證正確，用藥合理，同樣的藥同樣的劑量也不容易中毒。反之，藥不對證，同樣的劑量也容易中毒。,藥物品種的來源不正確，也容易中毒。前幾年對中醫(yī)中藥造成很大傷害的關木通事件就是典型的例子。有時藥材的品種是對的，但因為質量因素也可能導致出現(xiàn)毒性。,55,第四講 中藥的性能（四、有毒與無毒）,1.首先，有毒的藥存在利用價值。就是毒性極大的砒石，也有治療急性白血病等多方面的應用價值。為什么還要介紹有毒的藥？因為用好了他們會有特殊的療效

54、。,2.其次，在開處方的時候，始終要“有毒觀念，無毒使用”，要注意藥物的廣義毒性，使用過量了都會有毒，但對于任何患者都要做到無毒用藥，一定要確保用藥安全。,56,第四講 中藥的性能（四、有毒與無毒）,3.再者，要防止兩種片面性的觀點。一是狹義的毒藥，膽小甚微，處方量越來越小，把用量降到有效量以下，根本達不到應有的療效。另外一種觀點，對于所謂的無毒藥，盲目增加用量，大到一定程度就出問題了。,4.此外，對于文獻記載藥物的毒性，有待進一步深

55、入研究，重新評估。古代文獻記載了不少藥物的毒性，這些記載，很多是從急性中毒的反應當中發(fā)現(xiàn)的，過去的檢測和認識手段有限，對于一些慢性中毒的藥物毒性認識不足。,57,第五講 影響中藥臨床效應的因素,58,第五講 影響中藥臨床效應的因素（中藥材的品種、產地、采集與貯存）,中藥包含植物藥、動物藥、礦物藥，所以藥材品種的來源、產地、采集和貯存，是影響中藥療效很重要的因素。,中藥的品種是多樣的，而命名的方式相對來說非常簡單，或者從植物的形態(tài)特征，

56、或者從它的生長特點，或者從它的顏色氣味，或者從它的功用等某些方面的特點進行命名。,59,第五講 影響中藥臨床效應的因素（中藥材的品種、產地、采集與貯存）,,同物異名:就是因為命名的角度不一樣，同一種植物或者動物，在不同的地區(qū)，對他有不同的稱謂。很常見的一些食品，比如旋花科的番薯，有的叫做紅薯，有的叫紅苕，有的地方叫地瓜。,,同名異物:1、因不同品種的植物，具有某一相同特征，這些不同品種的植物，可能命名是相同的，即同一種名稱的藥物實際上

57、是源于不同的植物。2、不同時期藥物的來源可能不同。如木通，在清以前用的是木通科的一種藤本植物的莖，現(xiàn)在一般把這種木通叫做白木通；有的地方用的是毛茛科的川木通；也有的地方用的是馬兜鈴科的關木通。,60,第五講 影響中藥臨床效應的因素（產地）,中藥材主要來源于植物、動物，還有部分礦物，其中本草類植物最多，所以叫做本草。我們都知道植物或者動物，在它們的生長過程中，對生態(tài)環(huán)境有特殊的要求，某個地方的生態(tài)環(huán)境，可能只適合某種植物的生長，這種植

58、物可能就在這個地方出產。礦物在形成的時候，它里面主要的化學成分，可能在某一個地方含量特別高，而且雜質或者有害的物質非常少，或者沒有。所以，中藥材都有明顯的地域性，以植物的地域性最為突出。,61,第五講 影響中藥臨床效應的因素（產地）,所謂地道藥材是指具有明顯地域性，因其品種優(yōu)良，生長環(huán)境適宜，栽培或養(yǎng)殖及加工的方法合理，生產相對集中，而產量比較大，其質量優(yōu)于其他產地的藥材。地道藥材還因為它的品種可靠，是一個優(yōu)良的品種，是經過長期栽

59、培或者變化形成的品種，而且該地方的生態(tài)環(huán)境，適合于這種植物的生長，在當地又有長期栽培或馴養(yǎng)的經驗。,62,第五講 影響中藥臨床效應的因素（中藥材的采集）,,中藥材的采集主要是講植物藥的采集，植物藥有一定的生長規(guī)律，在其生長周期的某一階段，它的入藥部位可能質量最好，也就是它有效成分的含量最高。我們就要在這個時候及時采收。采收的一般規(guī)律。,植物： 全草入藥的一般在花前期或者剛剛開花時，也就是在植物生長的全盛時期，最繁茂的時候，質

60、量比較好一些。葉類藥：一般也是在這個時候，和采集全草的時間基本上一樣。 花類：是根據需要在開花的時候依次采集，有的花類藥材只能用花蕾，已經開放了的花冠，質量就會明顯降低，就要在花蕾的時候及時采收。比如說今后要學的涼血止血藥槐花，實際上它宜用花蕾，已經開放了的花，質量就會差。,63,第五講 影響中藥臨床效應的因素（中藥材的采集）,果實或者種子類：種子一般要成熟；果實則根據不同的需要，有的要在成熟后采收，有些是接近成熟采收，有

61、的要在幼嫩的時候采收。 根和根莖：它們的采收，一是早春，一是晚秋，就是古人說的：“春寧宜早，秋寧宜晚”。在早春的時候，也就是沒有消耗地下部分的養(yǎng)分；秋后它地上部分開始枯萎，也不再消耗它的養(yǎng)分，或者說它的有效成分貯藏在地下，所以這個時候根、根莖或者塊根的質量相對就好一些。 樹皮：一般是在四到六月，就是春末夏初采收，這時容易剝皮，而且質量也較好。,64,第五講 影響中藥臨床效應的因素（中藥材的采集）,動物：阿膠用的驢

62、皮，冬天皮比較厚，質量比較好；鹿茸一般在春天沒有骨質化的時候才能做為鹿茸用，不然就變成了鹿角；桑螵蛸，就是螳螂的卵鞘，應在卵還沒孵化成幼蟲的時候及時采收。,礦物：采收比較隨意，因為它埋藏在地下，質量相對比較固定，不容易變化，所以什么時候采收都可以。,65,第五講 影響中藥臨床效應的因素（中藥材的貯存）,植物或動物類中藥都有一定的季節(jié)性和地域性，不可能都用新鮮的，所以一般在采收以后都要干燥，都需要一定的儲存條件，在儲存的過程中，對中藥材

63、的質量會有明顯的影響。老鼠、昆蟲或者微生物的破壞；溫度、濕度、光照等，都會影響藥材的內在質量。所以在儲存中，要避免蟲蛀、霉變、變色或走油。有時候藥材的外觀沒有出現(xiàn)以上變化，但是它的內在質量降低了，對于絕大多數藥材來說都會發(fā)生這種情況。比如芳香的藥材，一般都含有揮發(fā)油，儲存時間越長，它揮發(fā)得越多，它的含量就越少。有些非芳香藥，如含苷類化學成分的藥材，一般都同時有能夠讓這種苷類水解的酶類成分。如果在儲存過程當中，空氣中的濕度偏大，這些藥

64、材就會吸濕，吸濕以后在一定的溫度下，酶類都會造成苷類化學成分的水解，使其含量和療效降低。,66,第五講 影響中藥臨床效應的因素(中藥炮制),炮制的含義。炮制是中藥特有的一種制藥方法，就是中藥材在制備成各種制劑之前，根據臨床用藥的目的以及儲存、配方或制劑的不同要求，并結合藥材的自身特點，進行必要的加工處理，使之盡量滿足醫(yī)療需要。這些加工處理方法統(tǒng)稱為炮制。,67,第五講 影響中藥臨床效應的因素(中藥炮制),68,第五講 影響中藥臨床效

65、應的因素(中藥的配伍),69,第五講 影響中藥臨床效應的因素(中藥的配伍),70,第五講 影響中藥臨床效應的因素(用藥的禁忌),用藥禁忌，就是在臨床醫(yī)生開處方的時候，或者患者在服藥的時候，不要一起用或者一起吃的。有的書上只介紹了三個方面的禁忌，實際上有四個方面的禁忌。,71,第五講 影響中藥臨床效應的因素(用藥的禁忌),配伍禁忌，就是醫(yī)生處方的時候，同一個處方里面，不能開在一起的藥，或者叫配伍禁忌的藥?！渡褶r本草經》原則上提出了

66、配伍禁忌為相惡、相反。但是從金元以來，更加強調十九畏和十八反的內容，對于有可能在同一個處方里寫出來的藥，尤其要注意。因為十九畏、十八反的內容，從古到今是公認的，所以是要求記住的。從事臨床醫(yī)療工作的醫(yī)生，要遵照執(zhí)行。,72,第五講 影響中藥臨床效應的因素(用藥的禁忌),73,第五講 影響中藥臨床效應的因素(用藥的禁忌),74,第五講 影響中藥臨床效應的因素(用藥的禁忌),妊娠禁忌妊娠禁忌藥一般可分為禁用和慎用兩類。禁用的一般是毒性

67、較強的，或是藥性比較峻猛的藥。對于孕婦原則上是絕對不能用的。慎用的就是通經祛瘀，以及辛熱的藥，必要時可非常審慎地用。妊娠期間，用藥務必要小心謹慎，確保胎兒和孕婦的安全。一般來說，凡是不利于胎兒在妊娠期間生長發(fā)育，以及出生以后生長發(fā)育的，對于孕婦有不良影響，對分娩過程有不利影響的，都是屬于孕婦禁忌的藥。過去很多人學習孕婦禁忌藥，產生了誤解，把孕婦禁忌藥誤認為墮胎藥，這是不對的。孕婦禁忌藥絕不是墮胎藥，使用孕婦禁忌藥墮胎，既不可靠也不安全

68、。,75,第五講 影響中藥臨床效應的因素(用藥的禁忌),飲食禁忌服藥時的飲食禁忌，又叫忌口，也叫忌食。在西醫(yī)學當中其實也有很多忌口，比如說高血壓，一般要忌鹽，水腫患者要低鹽，糖尿病患者不要吃甜食或大量淀粉類的食物等，原則上說，病了以后脾胃功能減弱了，不容易消化的食物都要注意。另外，任何食物，和中藥一樣，都有性能，這個食物的性能或作用，與患者的病是相宜的，比如說痰熱咳嗽，梨能清肺潤肺，梨就適合吃；燥熱證，胡椒、辣椒就不適合吃。凡與病不