tdm離重癥感染治療還有多遠(yuǎn)

1、TDM離重癥感染治療還有多遠(yuǎn)？,浙江省臺(tái)州醫(yī)院 林榮海,概念,治療藥物監(jiān)測(cè)（therapetutic drug monitoring,TDM)是通過(guò)測(cè)定病人血液和其他體液中的藥物濃度，利用藥代動(dòng)力學(xué)原理，結(jié)合病人的病理生理情況，監(jiān)測(cè)和調(diào)整臨床用藥，為具體的病人制定個(gè)體化藥物治療方案.,病例,患者，男性，42歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢感覺(jué)消失4消失入院。查體：神志清，頸托固定，右頸部輕壓痛，叩擊痛，頸部活動(dòng)受限，雙肩聳肩肌力3級(jí)，

2、左上肢肌力1級(jí)，右上肢肌力2級(jí)，握拳肌力0級(jí)，胸鎖關(guān)節(jié)以下感覺(jué)消失，雙下肢肌力0級(jí)，血供活動(dòng)無(wú)殊，兩側(cè)腱反射消失，病理征未引出。,www.themegallery.com,Company Logo,病例,2015.6.13頸椎CT：頸5左側(cè)椎體骨折伴椎體向前半脫位，后方頸髓扭曲。入院診斷：頸5骨折脫位、頸髓損傷、高位截癱,病例,6.19行頸前路頸5-6脫位復(fù)位椎間融合器植入鋼板內(nèi)固定術(shù)6.20出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，氧飽和度下降，考慮“呼

3、吸衰竭”行氣管插管后轉(zhuǎn)入我科。6.23發(fā)熱，胸片提示兩肺感染，感染指標(biāo)升高明顯。予頭孢哌酮舒巴坦針2.0 q8h靜滴抗感染。,www.themegallery.com,病例,6.23 痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌,病例,患者一直發(fā)熱，感染指標(biāo)較前升高，血培養(yǎng)初報(bào)格蘭陽(yáng)性球菌，6.24予萬(wàn)古霉素針1.0 q12h靜滴。,www.themegallery.com,Company Logo,,6.25血培養(yǎng)提示溶血葡萄球菌,,使用

4、4劑后監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度9.1mmol/l。禮來(lái)公司萬(wàn)古霉素說(shuō)明書（2006）建議谷濃度5-10ug/ml。萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011）建議谷濃度10-20ug/ml；時(shí)間依賴性抗生素最佳殺菌濃度為4-5倍MIC值繼續(xù)萬(wàn)古霉素針1.0 q12h靜滴。,www.themegallery.com,Company Logo,,,,,,,,,抗菌藥物TDM的指征,治療指數(shù)小、安全范圍窄、其治療濃度與中毒濃度接近的氨基糖苷

5、類、萬(wàn)古霉素類新生兒期使用易發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)者，如氯霉素腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者：氟胞嘧啶、SMZ 、TMP某些特殊部位的感染，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，確定感染部位是否已達(dá)到有效濃度，或者是否濃度過(guò)高而可能引起不良反應(yīng),,,氨基糖苷類藥動(dòng)學(xué)特性,多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)：慶大霉素每日劑量一次應(yīng)用臨床更有效，且可減少腎毒性其PK/PD主要參考依據(jù)Cmax/MIC及AUC/MICAUC80-100，Cmax8-10銅綠假單胞菌感

6、染時(shí)MIC需＜2mg/l，若＞ MIC 2mg/l，Cmax 20mg/l（10倍MIC）氨基糖苷類藥物隨機(jī)谷濃度需≥0.5，若＜ 0.5需調(diào)整劑量,,,,,,,Julianne Joo ,Early Response Assessment to Guide Management of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bloodstream Infections With Va

7、ncomycin Therapy.Clinical Therapeutics/Volume 35, Number 7, 2013,腎功能損害發(fā)生率與萬(wàn)古谷濃度關(guān)系,,,谷濃度>15mg/L腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)升高,,,萬(wàn)古霉素相關(guān)腎功能與留住ICU正相關(guān),,,TDM和CTRL比較,,Cardile et al. SpringerPlus (2015) 4:364,,TDM和CTRL比較,,,,,Cardile et al. Sprin

8、gerPlus (2015) 4:364,萬(wàn)古霉素治療指南,,伏立康唑治療侵襲性真菌感染TDM的隨機(jī)對(duì)照比較,,不同谷濃度伏立康唑與臨床療效及腎毒性比較,,British Society for Medical Mycology,,TDM的優(yōu)勢(shì),個(gè)體化的給藥提高感染性疾病治愈率及降低藥物毒性反應(yīng),小結(jié),抗菌藥物TDM主要適用于治療指數(shù)小、安全范圍窄、其治療濃度與中毒濃度接近的藥物氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素類、伏立康唑萬(wàn)古霉素谷濃度與療效

9、及毒性密切相關(guān)，＞15mg/l，腎毒性明顯增加伏立康唑血藥濃度與療效和毒性也具相關(guān)性,,峰谷濃度監(jiān)測(cè)時(shí)間一般為達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度后萬(wàn)古霉素類谷濃度標(biāo)本留取時(shí)間為第5劑前，峰濃度當(dāng)天第1劑后30分鐘-1h,有效：谷濃度10-15mg/l,峰濃度20-40mg/l伏立康唑谷濃度5-7天監(jiān)測(cè)，有效谷濃度＞1mg/l氨基糖苷類藥物谷濃度需≥0.5mg/l,,依據(jù)PK/PD結(jié)果顯示慶大霉素等氨基糖苷類每日劑量一次應(yīng)用臨床更有效，且可減少腎毒性