中山醫(yī)學(xué)院病理生理dic

1、彌散性血管內(nèi)凝血D I C disseminated or diffuse intravascular coagulation,孫慧蘭2005年9月,內(nèi)容提要,1. DIC的概念2. DIC的病因3. 凝血與抗凝4. DIC的發(fā)病機(jī)制5. 影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素6. DIC時(shí)機(jī)體功能代謝的變化7. DIC防治的病理生理基礎(chǔ),病人 ,女 ,３３歲 ,因停經(jīng)４０周 ,胎兒肢體脫出陰道口外６小時(shí)入院，檢查發(fā)現(xiàn)子宮破裂

2、,立即行全子宮切除。術(shù)中出血３４５０ｍｌ,病人出現(xiàn)心率加快、血壓下降即輸血１２００ｍｌ、輸液２５００ｍｌ,強(qiáng)心等抗休克治療 ,待血壓回升至正常，查3Ｐ試驗(yàn) (+)、測(cè)凝血時(shí)間超過(guò)３０分不凝、血小板減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng) ,結(jié)合病史 ,ＤＩＣ診斷成立 ,立即在輸大量新鮮血同時(shí)輸入肝素、凝血酶原復(fù)合物 ,并給予支持、對(duì)癥治療 ,病情逐漸好轉(zhuǎn) ,各項(xiàng)檢查指標(biāo)轉(zhuǎn)正常 ,術(shù)后７天出院。,彌散性血管內(nèi)凝血

3、 概 念,DIC是一種以凝血功能失常為主要特征的病理過(guò)程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。（從高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變到低凝狀態(tài)）,各種病因 激活凝血系統(tǒng) 凝血酶增多大量微血栓形成

4、 凝血因子、血小板消耗纖溶系統(tǒng)激活 產(chǎn)生纖溶酶 FDP形成纖溶、抗凝作用增強(qiáng),,,,,,,,,1,3,2,彌散性血管內(nèi)凝血 原 因,婦產(chǎn)科疾病 感染性疾病 腫瘤性疾病 創(chuàng)傷及手術(shù),抗凝纖溶,,凝血因子血小板血管痙攣,,纖溶系統(tǒng)AT-Ⅲ，TM-PC系統(tǒng)TFPI，肝素細(xì)胞抗凝,,凝血酶,,TFⅦaCa2+,ⅨaⅧa

5、PL+Ca2+,ⅩaⅤaPL+Ca2+,Ⅸ,,選擇通路,,,Ⅹ,傳統(tǒng)通路,,Ⅶ,Ⅻa Ⅹa等,,外凝系統(tǒng),Ⅸ,,,Ca2+,Ⅺa,Ⅺ,,Ⅻa,,Ⅻ,,,膠原,HK,,,K,,PK,內(nèi)凝系統(tǒng),凝血酶原,,,,纖維蛋白原,,纖維蛋白 單體,,穩(wěn)定的纖維蛋白,,Ca2+,ⅩⅢa,,ⅩⅢ,Ca2+,,,,Ⅹ,,少量凝血酶,,激活Ⅸ因子血小板活化激活Ⅷ和Ⅴ因子,,,,,,大量凝血酶,,激活纖溶系統(tǒng),,激活抗凝物質(zhì),,Ⅻa Ⅻ,

6、,ⅫfⅫa,血漿激肽釋放酶原,,血漿激肽釋放酶,Ⅻ,,,,,,,,,,,纖溶酶,,,補(bǔ)體系統(tǒng),,,,C3aC5aC3b,,5-HT組胺,,,TF,,,紅細(xì)胞溶解,血小板釋放PF3,,血小板激活,血小板激活劑與血小板膜受體結(jié)合，通過(guò)G蛋白作用產(chǎn)生第二信使激活血小板發(fā)揮其黏附、聚集、釋放功能致密顆粒釋放ADP等，α顆粒釋放黏附蛋白GPⅡb/Ⅲa(αⅡbβ）與纖維蛋白原結(jié)合，血小板扁平伸展、聚集、黏附活化血小板表面出現(xiàn)負(fù)電荷

7、磷脂，結(jié)合凝血因子，形成纖維蛋白網(wǎng)，血小板以偽足伸入網(wǎng)中，使血塊回縮，形成堅(jiān)固血栓,,,TXA2,,TXA2,,,TX合成酶,PGG2/ PGH2,AA,,,PEPC,,,PLA2,,,弱激活劑,強(qiáng)激活劑（膠原 PAF）,,GP,PLC,,PIP2,,IP3,DG,,,PKC,,肌漿網(wǎng),Ca2＋－鈣調(diào)蛋白,,,肌動(dòng)球蛋白,,分泌,ADP 腎上腺素 5－羥色胺等,,,,,,纖溶酶,,,纖溶酶原,凝血酶,纖溶酶原激活物,,,,激

8、肽釋放酶,,,纖維蛋白（原）,FDP,水解凝血因子,內(nèi),外,內(nèi),抗凝血酶Ⅲ 絲氨酸蛋白酶抑制物抑制Ⅱa Ⅶα Ⅸa Ⅹa Ⅻa由肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成 與肝素結(jié)合后活力大增,,血栓調(diào)節(jié)蛋白,,凝血酶,,,,,,,凝血活性降低,凝血酶原,蛋白C——由肝合成,活化蛋白C,,滅活Ⅴa、Ⅷa,,蛋白S,內(nèi)皮細(xì)胞表面,,彌散性血管內(nèi)凝血 發(fā) 病 機(jī) 制,組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng) 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，

9、凝血、抗凝調(diào)控失調(diào) 血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活 促凝物質(zhì)進(jìn)入血液,組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng),組織因子（TF） 263Aa 跨膜糖蛋白組織細(xì)胞破壞，大量組織因子入血內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞在內(nèi)毒素刺激下可誘導(dǎo)TF表達(dá)組織因子與凝血因子Ⅶ結(jié)合，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)Ⅶ a-TF復(fù)合物激活Ⅹ、Ⅸ因子，產(chǎn)生的凝血酶反饋激活Ⅸ、 Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等，擴(kuò)大凝血反應(yīng),,,,TFⅦaCa2+,,,Ⅸa

10、ⅧaPL+Ca2+,ⅩaⅤaPL+Ca2+,Ⅸ,,,,選擇通路,,,Ⅹ,傳統(tǒng)通路,,Ⅶ,Ⅻa Ⅹa等,,外凝系統(tǒng),Ⅸ,,,Ca2+,Ⅺa,Ⅺ,,Ⅻa,,Ⅻ,,,膠原 HK,,,,,K,,PK,內(nèi)凝系統(tǒng),凝血酶原,,凝血酶,,,纖維蛋白原,,纖維蛋白 單體,,穩(wěn)定的纖維蛋白,,Ca2+,ⅩⅢa,,ⅩⅢ,Ca2+,,,,Ⅹ,缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,釋放組織因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)暴露膠原、激活Ⅻ因子，啟動(dòng)凝血反應(yīng)，

11、血小板激活，同時(shí)激活激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用減低：TM/PC和HS/AT-Ⅲ系統(tǒng)功能降低，TFPI減少內(nèi)皮細(xì)胞tPA產(chǎn)生減少，PAI-Ⅰ產(chǎn)生增多，纖溶活性降低NO、PGI2、ADP酶等減少，抑制血小板黏附聚集功能降低,,,抑制血小板聚集,,抑制Ⅹa、Ⅶa、TF,,蛋白S,外傷腎上腺素凝血酶ADP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NO PGI2、ADPase,,TFPI,滅活ⅤaⅧa,TM,PC

12、,APC,,凝血酶,,肝素,＋,ATⅢ,,抑制Ⅹa、Ⅱa,,纖溶酶原激活物（t－PA、u－PA）,,纖溶酶,,纖維蛋白溶解,,,,,,阻止血液凝固,紅細(xì)胞或白細(xì)胞大量破壞,紅細(xì)胞破壞 釋放磷脂 促凝 促血小板釋放反應(yīng) 釋放ADP 使血小板聚集 促血小板釋放反應(yīng)PF3,白細(xì)胞破壞釋放TF樣物質(zhì) 白細(xì)胞激活內(nèi)毒素、IL－1、TNFα使中性粒細(xì)胞合成和釋放T

13、F,組織損傷,白細(xì)胞,組織因子,血小板激活,紅細(xì)胞破壞,羊水、轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞,細(xì)胞膜磷脂,血管內(nèi)皮損傷,凝血酶原,凝血酶,內(nèi)凝系統(tǒng)激活,外凝系統(tǒng)激活,纖維蛋白原,纖維蛋白,纖溶酶,纖溶酶原,,ⅦaCa2+,,,,,,,,,LPS TNF,,,Ⅻa,Ⅻ,,,,,,,,FDP,,,,,,,,,,聚集,,血栓,,膠原,,K,,PK,,其他促凝物質(zhì),,,,HK,,,影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素,單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 肝功能?chē)?yán)重障礙

14、 血液高凝狀態(tài) 微循環(huán)障礙,肝功能?chē)?yán)重障礙,合成抗凝物不足滅活凝血因子障礙肝細(xì)胞壞死釋放TF病毒、藥物損肝并激活凝血因子,為什么孕婦易并發(fā)DIC孕3周——妊娠末期 血液高凝狀態(tài)血小板增多凝血因子增多Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ抗凝物質(zhì)減少AT－3、t－PA、u－PA胎盤(pán)產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物增多,為什么酸中毒易引起DIC血液高凝狀態(tài) 損傷內(nèi)皮，啟動(dòng)凝血 凝血因子的酶活性升高 肝素抗凝活性

15、減弱 血小板聚集性加強(qiáng),分 期 和 分 型,分期：1.高凝期：2.消耗性低凝期3.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期,分型：急性型慢性型亞急性型失代償型代償型過(guò)度代償型,彌散性血管內(nèi)凝血 功能代謝的變化 出血： 最初的表現(xiàn) 器官功能障礙： 休克： DIC和休克可互為因果 貧血: 即微血管病性溶血性貧血,彌散性血管內(nèi)凝血 出血的原因,凝血物質(zhì)被消耗而

16、減少 纖溶系統(tǒng)激活 FDP的形成,FDP抗凝作用,X、Y碎片可與纖維蛋白單體聚合，抑制纖維蛋白多聚體形成 Y、E碎片有抗凝血酶作用 D碎片抑制纖維蛋白單體聚合 抑制血小板的黏附和聚集,“3P”試驗(yàn)（魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)） 檢測(cè)X片斷的存在 D－二聚體檢查 凝血酶 纖溶酶纖維蛋白原 →纖維蛋白多聚體 → D－二聚體,,,,休 克,廣泛微血栓形成血管床容量增加血容

17、量減少心泵功能障礙,,微血管病性溶血性貧血Microangiopathic hemolytic anemia,概念 出現(xiàn)紅細(xì)胞碎片的的貧血,機(jī)制纖維蛋白性微血栓網(wǎng)缺氧、酸中毒使紅細(xì)胞變形能力降低紅細(xì)胞游出獲得性球形紅細(xì)胞增多癥內(nèi)毒素對(duì)紅細(xì)胞的損害作用,彌散性血管內(nèi)凝血 防治的病理生理基礎(chǔ),1. 防治原發(fā)病 2. 建立新的凝血纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡 抗凝：低分子肝素（＋AT－Ⅲ） TF抑制劑