臨床用血病歷管理-郝洪嶺2014

1、河北省人民醫(yī)院 血液科郝 洪 嶺h0707@163.com,臨床用血的病歷管理規(guī)范,一、輸血相關(guān)的法律體系 相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件之總和重點(diǎn)： 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》85 號(hào)令 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,輸血相關(guān)的法律,《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 1998年6月26日全國(guó)人大常務(wù)委員會(huì)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》 2001年2月28日全國(guó)人大常務(wù)委員會(huì),《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》

2、 2004年8月28日全國(guó)人大常務(wù)委員會(huì)《中華人民共和國(guó)刑法》 1997年3月14日全國(guó)人大第五次會(huì)議,輸血相關(guān)的規(guī)章,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》 2012衛(wèi)生部85號(hào)令《血站管理辦法》2005年11月17日衛(wèi)生部《單采血漿站管理辦法》2008年1月4日衛(wèi)生部,輸血相關(guān)的規(guī)范性文件,衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1997〕28號(hào)《中國(guó)輸血技術(shù)操作規(guī)程（血站部分）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號(hào)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕448

3、號(hào)《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕167號(hào)《血站質(zhì)量管理規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕183號(hào)《血站實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范》,二、解 讀,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》河北省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2013河北省病歷書寫規(guī)范,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 （衛(wèi)生部令第85號(hào)） 2012年8月1日起施行,《辦法》共六章41條。衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理職責(zé)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血原則；醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)；輸血科的要求；血液收

4、領(lǐng)、發(fā)放、核查、儲(chǔ)血設(shè)施、冷藏溫度；輸血治療的記錄；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急臨時(shí)采血規(guī)定。,目 的：,樹立血液是人類稀缺資源，臨床需要安全有效輸血的理念建立安全有效用血的保障體系健全臨床用血質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)機(jī)制,第三章 臨床用血管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生輸血科（血庫）采供血機(jī)構(gòu),,第17條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在血液發(fā)放和輸血時(shí)進(jìn)行核對(duì)，并指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作。第19條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血

5、適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。,第21條 在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。第25條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，并做好觀察和記錄。,,第28條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀

6、真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。,臨床輸血技術(shù)規(guī)范2000年10月1日起實(shí)施,本《規(guī)范》共七章38條，9個(gè)附件。 從醫(yī)師提出輸血申請(qǐng)到給患者輸血結(jié)束的全過程進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，是臨床輸血法定的基本操作規(guī)范。 第一章：總則 第二章：輸血申請(qǐng) 第三章：受血者血樣采集與送檢 第四章：交叉配血

7、 第五章：血液入庫核對(duì)、儲(chǔ)存 第六章：發(fā)血 第七章：輸血,關(guān)鍵點(diǎn)：,對(duì)所有捐獻(xiàn)的血液進(jìn)行輸血傳播疾病的篩查，并進(jìn)行血型和相容性試驗(yàn)，血液成分制備須符合GMP規(guī)范。通過臨床血液的合理使用，減少不必要的輸血：只給需要輸血的患者輸給需要的血液成分！,第二章 輸血申請(qǐng),第5條 申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。第6條 決定輸血治療

8、前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。,第七章 輸血,第35條  輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）。第36條  輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送

9、回輸血科（血庫）至少保存一次。,附件 —— 輸血醫(yī)療文書,附件六：輸血治療同意書附件七：臨床輸血申請(qǐng)單附件八：醫(yī)院輸血記錄單附件九：輸血不良反應(yīng)回報(bào)單,,,,,河北省病歷書寫規(guī)范 2013版,基本要求： 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范的原則。,病程記錄：,病程記

10、錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。包括患者的病情變化、重要輔助檢查結(jié)果、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護(hù)人告知的重要事項(xiàng)等。,有關(guān)輸血的具體內(nèi)容和要求,輸血及血液制品的原因、目的、輸注成分、血型和數(shù)量及輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)等內(nèi)容；輸血治療后的輸注效果評(píng)價(jià)的記錄。輸血治療時(shí)，書寫內(nèi)容應(yīng)遵循衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》中對(duì)輸血

11、的相關(guān)要求執(zhí)行。,河北省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2013年版,4.19.3.2 輸血前向患者及近親屬告知輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)并簽署“輸血治療知情同意書”?！荆谩?1、對(duì)準(zhǔn)備輸血患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、 乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）相關(guān)檢測(cè)。 2、患者或委托人同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。 3、《輸血治療知情同意書》入病歷保存。,4.19.3.5 輸血治療病程記錄完整詳細(xì),【Ｃ】（1）輸血治

12、療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。 （3）輸血后 病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)描述。 （4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。,4.19.5.2 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程（★）,（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，及時(shí)處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。