劉立新圍產醫(yī)學

1、圍產醫(yī)學——圍產期保健,劉 立 新,第一節(jié) 概述,一、定義：①圍產Ⅰ：從妊娠28周至產后1周（即胎兒體重達到或超過1000g或身長達35cm）②圍產Ⅱ：從妊娠20周至產后4周（即胎兒體重達到或超過500g或身長達25cm）③圍產Ⅲ：從妊娠28周至產后4周（同圍產Ⅰ） ④圍產Ⅳ：從胚胎形成至產后1周。,我國采取的是圍產Ⅰ，1977年WHO制定的一個定義（經FIGO同意）：“圍產期”是從胎兒體重達1000g的妊娠階段起（相當

2、于妊娠28周）至嬰兒出生后7天（是168小時）為止。,二、圍產保健的特點：①對母子進行統(tǒng)一管理。②圍產保健必須從孕早期開始。③圍產保健需要多學科知識。④圍產保健可以取得良好的妊娠結局。,三、圍產保健與母親安全、提高人口素質的關系：①圍產保健與母親安全②圍產保健與提高人口素質,第二節(jié) 孕產期保健,一、孕前期保健：①身心條件：一般情況；疾病的處理。②職業(yè)問題：印染、化工、放射等。③生活方面的問題：吸煙、飲酒、避孕藥等

3、,二、孕早期保?。孩逶缭衅诳赡苤禄膯栴}：①妊娠嘔吐；②發(fā)熱；③宮內感染；④先兆流產；⑤煙酒；⑥偏食和營養(yǎng)不良；⑦其它：服藥、接種預防疫苗、煤氣中毒等。,㈡早孕期保健重點：①一般體格及化驗檢查；②婦科檢查；③咨詢：既往史、孕產史、家族史及家族狀況等；④保健指導，其內容應包括中晚期的注意事項，否則來不及。,注 意,①認真對待早期、定期的產前檢查及指導；②每日生活情況；③保持空氣、環(huán)境清新；④避免精神刺激、

4、保持心情舒暢；⑤注意冷暖，預防疾病，生病用藥要遵醫(yī)囑；⑥注意營養(yǎng)，不偏食挑食，按照孕期營養(yǎng)指導實施。保持一定熱量、蛋白質的攝入，多吃蔬菜水果等。注意鈣、鐵、鋅等微量元素的補充；⑦職業(yè)問題。,三、孕中期保健：㈠加強營養(yǎng)；㈡產前診斷及生長發(fā)育監(jiān)測；㈢繼續(xù)預防胎兒發(fā)育異常：16周后—生殖系統(tǒng)問題；㈣預防妊娠合并癥：妊高征、篩查高危、補鈣、糾正貧血等；㈤生殖道感染的局部治療。,四、晚孕期保健：㈠營養(yǎng)指導及胎兒生長發(fā)育監(jiān)測；

5、㈡防治妊娠并發(fā)癥㈢做好產時產后物質及心理準備：,①妊高癥、篩查、干預、加強營養(yǎng)、補鈣、蛋白質等；②胎膜早破： ± 20%、早產、臍帶脫垂、上行感染等（性生活+陰道感染）；③胎位不正：臀位、橫位。,①母乳喂養(yǎng)的孕期準備：宣傳教育、做好家庭支持的準備、乳房準備、營養(yǎng)準備；②指導產時、產后的準備。,,,五、產時保健：“五防一加強”（衛(wèi)生部）㈠防出血；㈡防感染：四消毒—接生者之手、產婦外陰、接生器械、臍帶；㈢防滯產；

6、㈣防產傷：產傷可以造成小兒死殘；㈤防窒息：胎兒窘迫或新生兒窒息常是事先難以預報且又危害很大的并發(fā)癥；㈥加強監(jiān)護—提高住院分娩是當前迫切需要提倡的。,六、產褥期保健產后1周、2周、4周及42天左右。七、孕產期心理保?、逶挟a期是婦女心理保健的重點時期；㈡孕產期心理保健重點及方法。 1.健康教育； 2.關心、鼓勵的保健作用； 3.對有危險因素者進行干擾； 4.心理治療；,八、孕婦學校 ㈠意義

7、； ㈡主要內容； 妊娠生理、心理變化、身心保健、正常分娩過程及準備、正常產褥期生理、臨產入院前的準備、母乳喂養(yǎng)的好處、方法及準備、新生兒 生長發(fā)育的情況。 ㈢評價,第三節(jié) 新生兒保健,一、新生兒保健的重要性： 新生兒期死亡占嬰兒期死亡總數(shù)的 60-70%（64%）33.07‰、農村 37.9‰、城市12.52‰、( 5歲以下1/3 的戰(zhàn)略目標),二、新生兒保健內容：㈠圍產期保健：1992年新生兒國際會議上

8、提出保證新生兒健康存活的四條原則：保持呼吸道通暢，預防和及時救治缺氧窒息；無損傷的消毒分娩預防感染；及時保溫，防止低溫和寒冷損害；生后盡早母乳喂養(yǎng)，防止低血糖發(fā)生。,㈡新生兒保?。孩焙侠砦桂B(yǎng)；⒉護理（衣服、尿布；體重；嚴格消毒處理臍帶及斷端；做好皮膚護理）⒊異常情況的早期識別：①面色；②哭聲；③姿勢；④吸吮困難；⑤發(fā)熱或體溫不升；⑥皮膚顏色；⑦呼吸異常（40次/分左右）；⑧嗜睡或不易喚醒；⑨驚厥（抽風）；⑩新生低血糖。⒋聽力篩查

9、：聾兒74萬（0-6歲），每年還將新出生2—4萬名。⒌高危新生兒監(jiān)測及早期干預。,三、新生兒期母乳喂養(yǎng)中常見問題及處理。㈠低出生體重兒的喂養(yǎng)：6.39%，早產兒占2/5強。母乳是嬰兒尤其是早產兒最理想的 天然營養(yǎng)食品。,㈡母乳不足：⒈發(fā)生率：70%左右。⒉原因：母乳喂養(yǎng)因素、母親心理因素、母親健康狀況、暫時性供需不足。⒊處理方法：①詢問哺乳情況；②教會母親判斷嬰兒獲得奶量的方法：測體重、觀察奶量。③提供有關母乳喂養(yǎng)知識和

10、哺乳技巧。④針對存在問題給予具體的幫助指導。,㈢晚發(fā)性維生素K缺乏癥的預防。 0.6—3‰，高13.84‰，生后2周至3個月發(fā)生。㈣小兒佝僂病的預防。 發(fā)生率38.5%，北方52.3%，南方27.6%，1歲以內53.8%，先天性16.4%。㈤嬰兒生理性腹瀉。 人工喂養(yǎng)6月內患腹瀉死亡比母乳喂養(yǎng)高25倍。,四、保健措施：㈠家庭訪視制度和常規(guī)，不少于3-4次（初訪1~2天；復訪10~14天；滿月訪28~30天）。

11、㈡新生兒高危管理的實施。㈢健全兒童生命監(jiān)測制度。㈣做好有關信息的統(tǒng)計。,五、新生兒篩查：⒈苯丙酮尿癥；⒉先天性甲低；⒊先天性腎上腺皮質增生。,第四節(jié) 產褥期精神障礙的防治,產褥期精神障礙指的是與分娩后6周內有關的精神和行為障礙，不可歸類在他處者。其臨床主要特征是發(fā)病急、精神紊亂、多樣化癥狀及其易變性。其具有較高的緩解率和較低的復發(fā)率。屬特殊的疾病類型。,一、發(fā)病相關因素,目前不十分清楚。生物學因素神經內分泌變化：（1）雌

12、、孕激素。（2）下丘腦-垂體-腎上腺軸。（3）甲狀腺。（4）催產素。生化改變：（1）神經遞質。（2）-內啡肽。（3）-腎上腺素受體。軀體并發(fā)癥：遺傳因素：人格特征：心理因素社會因素,二、分類及防治,分為輕度和重度兩類，前者是指產褥期抑郁（癥），后者是指產褥期精神病（產后精神?。?三、產后抑郁及其防治,3.5~54.5%（各國）17.9%（1993.我國）,診斷 （1）好發(fā)因素 （2）病史（3）臨床表現(xiàn)（4）體格檢

13、查（5）心理測試1）愛丁堡產后抑郁測量表 陽性閾值為13分，大于或等于13分即可考慮診斷為產后抑郁。2）艾森克人格問卷。3）事件評定測量表。,預防（1）加強婚前保健 （2）開展孕產期心理保健 （3）推廣家庭分娩（4）大力提倡母乳喂養(yǎng)（5）提高圍產保健服務技能（6）改善產婦社會生活環(huán)境,治療（1）心理治療（2）藥物治療 安定、利眠寧、舒寧等治療輕度抑郁但有明顯睡眠障礙者。對明顯產后抑郁患者首選阿米替林（75mg t

14、id）、多慮平等。（3）電驚厥治療,四、產后精神病及其防治,1~2%，占女性精神病患者的2~8%,診斷（1）好發(fā)因素（2）病史（3）臨床表現(xiàn) （4）體格檢查（5）心理測試,1）抑郁狀態(tài) 2）譫妄狀態(tài) 3）躁狂狀態(tài) 4）幻覺妄想狀態(tài),1）明尼蘇達多項個性調查表2）癥狀評定表 90項癥狀自評表、抑郁自評表、焦慮自評表。3）事件評定表,,,預防 （1）加強孕期心理保健 （2）改善產科工作環(huán)境 （3）重視產褥期保健

15、（4）改善社會和環(huán)境因素,治療 （1）心理治療（2）藥物治療氟哌啶醇（30mg）和氯丙嗪（50mg）。鋰鹽對狂躁狀態(tài)治療效果好。（3）電驚厥治療,第五節(jié) 孕產婦營養(yǎng),孕產婦營養(yǎng)狀況的營養(yǎng)監(jiān)測和膳食指導，是圍產保健的一個重要組成部分。婦女在妊娠期為適應胎兒在體內的生長發(fā)育，生理上發(fā)生一系列的變化，同時對營養(yǎng)的需要亦有所增加。孕期母體的營養(yǎng)狀態(tài)，對孕產婦本身、胎兒及嬰兒的體格生長和智力發(fā)育，均有著直接的影響。,一、孕期營養(yǎng)生理特點,代

16、謝改變 合成代謝增加、基礎代謝率增高。消化系統(tǒng)功能改變 消化液分泌減少，脹氣、便秘等。腎功能改變 腎臟負擔加重，腎小球濾過能力增強——尿糖、氨基酸等。血漿容量及營養(yǎng)素水平改變 2.6 L 40~50%，RBC 18~20%, 除VitE以外幾乎所有營養(yǎng)素均降低。體重增長及脂肪儲存 20~25%，一般增加10~12.5kg。儲存脂肪3~4kg。11kg中水分7kg脂肪3kg和蛋白質1kg.,二、孕期的營養(yǎng)需要,（一）熱能（二）

17、蛋白質（三）無機鹽和微量元素 鈣、鐵、鋅、碘等。（四）維生素 脂溶性維生素包括VitA、D、E、K四種。水溶性維生素包括VitC和VitB族。后者有硫胺素（B1）、核黃素（B2）、煙酸、吡多醇（B6）氰鈷素（B12）、葉酸、泛酸、生物素等。,三、孕期營養(yǎng)不良對母親和胎兒的影響,對母親的影響 1. 營養(yǎng)性貧血 包括缺鐵性貧血和葉酸、維生素B12缺乏引起的巨幼紅細胞貧血，以缺鐵性貧血占多數(shù)。30% 50% 20%。 2. 骨質

18、軟化癥 維生素D缺乏引起血鈣濃度下降。 3.營養(yǎng)不良性水腫 蛋白質嚴重缺乏或硫胺素缺乏均可引起水腫。 4. 維生素缺乏癥 較易缺乏的維生素包括維生素A、D、B1、B2、B6、C、葉酸及B12等。,對胎兒的影響 1.低出生體重 <2500g 低出生體重的因素很多：1）母親孕期的體重增長與胎兒出生體重高度相關。2）孕期血漿總蛋白和白蛋白低者低出生體重發(fā)生率高。3）貧血孕婦產低出生體重兒的發(fā)生率較高。4）膳食因素中，孕期的熱

19、能攝入量與嬰兒出生體重關系最密切。,2.早產兒及小于胎齡兒 （IUGR）孕前體重小于40kg，孕期增重小于12kg，發(fā)生IUGR的危險性增加。 3. 圍產期新生兒死亡率增高 占新生兒死亡數(shù)的70%，是正常體重兒的5倍。 4.腦發(fā)育受影響 孕30周至出生后1年為腦細胞快速增殖期，好壞可影響到日后的智力發(fā)育。,5.先天畸形1）缺鋅 無腦、露腦、腦積水、脊柱裂等。2）維生素A缺乏 露腦、腭裂、唇裂、眼缺陷等畸形。3）婦女懷孕早期

20、體內葉酸缺乏是引起胎兒神經管畸形。,四、孕期合理膳食,多食少餐，廣泛選擇含有優(yōu)質蛋白質的乳、蛋、禽、肉、魚等動物性食物和豆類制品，以及含有豐富礦物質和維生素和綠葉蔬菜和新鮮水果，以保證營養(yǎng)素的供給。,第六節(jié) 環(huán)境與優(yōu)生,一、環(huán)境和優(yōu)生的關系,（一）環(huán)境的概念 自然和社會環(huán)境 講的是外界環(huán)境，其又分為原生環(huán)境和次生環(huán)境。（二）影響宮內環(huán)境的外源性環(huán)境因素 影響胚胎和胎兒發(fā)育的環(huán)境因素，包括外源性環(huán)境因素、母體因素和胎盤因素。外源性有害

21、因素有物理因素、化學因素、生物因素、以及地理環(huán)境等。（三）致畸原和致畸敏感性 能引起胚胎發(fā)育異常或先天缺陷的環(huán)境因素稱為致畸原。,二、原生環(huán)境與出生人口素質,（一）環(huán)境缺碘與碘缺乏病 1 .消除碘缺乏病的意義 16億——低碘，3億——智力損傷，3萬胎兒流產或死亡。2. 碘缺乏病的概念 環(huán)境和機體不同程度缺碘對人類不同發(fā)育時期造成的一系列損傷稱之，最大危害是使腦發(fā)育落后，直接危害人口素質。,3. 胚胎和胎兒期缺碘的表現(xiàn)1）流

22、產、早產、死胎、先天缺陷發(fā)生率高 2）地方克汀病3）胎兒發(fā)育遲滯4）新生兒甲狀腺功能低下5）新生兒甲狀腺腫6）亞臨床克汀病7）單純性耳聾,4. 碘缺乏病的孕期保健要點（1）保證孕婦攝入足夠量的碘1）碘鹽2）碘油3）其他補碘方法（2）尿碘檢測 不低于100ug/L,高氟地區(qū)與先天性氟中毒 氟中毒的兩種類型 1）氟斑牙2）氟骨癥高氟區(qū)孕婦保健要點 1）飲用低氟水 2）加強孕婦抗氟中毒能力,三、環(huán)境污染與出生

23、人口素質,水體甲基汞污染與先天性俁病環(huán)境鉛污染與鉛中毒,四、性照射與出生人口素質,電離輻射 宮內照射對胚胎、胎兒發(fā)育的影響 醫(yī)療照射的孕期保健要點 30周之前禁做透視 20周前受照劑量超過100Gy(10rad)時，可適當考慮中指妊娠。,B超檢查B超檢查對胚胎、胎兒的影響 溫熱作用、機械作用和空化作用B超的孕期保健要點 1）以最小劑量獲取必要的診斷信息，即小頻率、小強度、短時間照射。2）嚴格掌握指征，盡量避免孕早期不必要的

24、檢查，控制檢查次數(shù)控制定點對胎兒心臟、眼、腦等重要器官的照射。,第七節(jié)高危管理在圍產保健中的應用,一、高圍管理的概念、意義及重要性,（一）高圍管理的概念 實際是對所有危險的管理故也稱危險管理，危險因素有的是潛在性的。（二）高危管理的意義及重要性 盡管在一個國家，一個人群或個人雖然還沒有取得良好經濟、物質、文化等生活水平之前，也可以得到所需的衛(wèi)生保健及健康。反之，健康的人群又可以促進國家經濟、社會、文化的發(fā)展。如果一個國家有高的孕產婦

25、、圍產兒死亡率，則很難得到公認的國家高婦產科工作的水平。,二、高危管理的內涵及特點,內涵 1. 問題的大小2. 問題的嚴重性3. 可預防性4. 領導及群眾的關切性5. 隨時間變動的趨勢,特點1. 定量化2. 具有新醫(yī)學摸式、兼顧醫(yī)療與預防3. 全社會參與4. 適合應用于我國圍產保健中,三、高危管理的做法及步驟,識別重點衛(wèi)生問題及其主要危險因素發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生保健工作中的主要問題針對以上兩方面問題制定方案1. 尋找可行的干

26、預辦法及途徑2. 制定方案要注意社會及經濟效益對方案實施的監(jiān)測及評價,四、高危管理可應用的各領域及其作用,應用于個人及家庭1. 提高對保健重點和健康生活方式和行為的認識 2. 個人和家庭保健的自我監(jiān)測3. 做到早期個人或家庭的轉診地方社區(qū)保健,在保健組織系統(tǒng)內的應用1. 擴大保健范圍 即擴大覆蓋面，需具備3個條件——可得性、可及性及可接受性。2. 改善轉診3. 矯正危險因素4. 機構的重組和培訓5. 在國家或大

27、地區(qū)的應用部門間的合作,五、孕產期危險因素的篩查及處理,六、高危管理在我國的應用及發(fā)展,應用 1. 降低孕產婦、圍產兒的死亡率試點1）降低圍產兒死亡率 北京 四年總圍產兒死亡率降低了9.1‰；其中因早產低體重造成的圍產兒死亡降低了2‰，先天畸形降低了4.7‰，胎位不正降低了1.9‰，重度妊高征降低了1.8‰，其它未干預的因素反而有上升的趨勢。 2）降低孕產婦死亡率 80年末北京——河南 兩年降低了54.4%。2. 國內推廣,發(fā)

28、展 1. 矯正危險因素第一，轉診第二2. 逐級轉診與一次到位3. 區(qū)別對待4. 從尋找可干預的因素著手5. 對國際上不同意見的研究及看法,第八節(jié)圍產兒和孕產婦死亡及其研究,一、圍產兒死亡,圍產兒死亡與圍產期1. 圍產期2. 圍產兒死亡的分類1）死胎：指在分娩發(fā)動前胎兒死于宮內2）死產：在分娩發(fā)動以后（即產程中）胎兒死于宮內，出生時無任何生命征象。3）新生兒死亡胎兒出生時具有生命現(xiàn)象如呼吸、心跳、臍動脈搏動、隨意肌縮

29、動等任何一項均為活產，活產兒從出生至產后七天內死亡稱之。,國內外圍產兒死亡概況漏報率可高達70%（衛(wèi)生保健網(wǎng)），全世界每年約有700萬名圍產兒死亡，其中98%發(fā)生在發(fā)展中國家，且大多數(shù)死亡都屬可以避免的。我國差別也很大，北京、上海等大城市僅10‰左右，中等城市為15~20‰，在農村地區(qū)平均為30~40‰，邊遠山區(qū)則更高。,死亡的原因分析絕大多數(shù)為新生兒死亡，約占75.8%，死胎占17.9%，死產占6.3%。常見原因為早產、低出生體重

30、、窒息、先天畸形、宮內感染或新生兒期感染、多胎妊娠、臍帶因素、難產，產科并發(fā)癥如胎膜早破、妊高征、產前出血（前置胎盤、胎盤早剝等）、產傷、妊娠合并內科疾患如糖尿病等。,降低圍產兒死亡率的干預方法、途徑及研究1. 圍產兒死亡評審2. 加強圍產期監(jiān)護（1）妊娠期監(jiān)護 1）先天異常的監(jiān)護 2）胎兒儲備功能的監(jiān)護 3）胎兒成熟度的檢查 （2）分娩期監(jiān)護 1）胎心電子監(jiān)護 2）胎兒頭皮血血氣分析 3）觀察羊水性狀 （3）提高接生質量3

31、. 提高保健服務水平4. 改進和控制社會性因素對圍產兒死亡的影響,二、孕產婦死亡,孕產婦死亡率 系指在妊娠期間至產后42天，不論妊娠時間和妊娠部位，因任何與妊娠有關或由于妊娠處理中，而加重疾病造成的死亡，不包括意外死亡者，每萬或10萬活產婦女中的孕產婦死亡數(shù)。,國內外孕產婦死亡概況 WHO報道，全世界每年約有60萬婦女死于妊娠和分娩，99%發(fā)生在發(fā)展中國家，南亞為1/18，非洲大部分地區(qū)為1/14，而發(fā)達國家僅為1/4000，甚至是

32、1/10000，發(fā)展中國家孕產婦死亡率比發(fā)達國家高200倍。我國解放初期為1500/10萬，1995年下降為61.9/10萬，距發(fā)達國家尚有較大的距離。1989年全國30個省、市、自治區(qū)247個監(jiān)測點，1億—— 死亡率為94.7/10萬，城市49.9/10萬，農村114.9/10萬，華東地區(qū)最低62.2/10萬，西南地區(qū)最高268.9/10萬，北京、上海30/10萬。1994年資料每年平均約有2萬名孕產婦死亡。,孕產婦死亡漏報問題 原因

33、：1）生命登記制度不夠健全，甚至缺乏登記系統(tǒng)。2）死亡原因歸類不當，致使一些孕產婦死亡未進行登記。3）部分孕產婦未在醫(yī)院死亡因而未被登記。美國19741978年間9.6/10萬，校正后12.1/10萬。我國1989年48.8/10萬，校正后94.7/10萬。世界范圍內漏報率約在20~40%之間。,孕產婦死因分析 生物醫(yī)學原因 直接產科原因及非產科原因，前者主要為產科出血、妊高征、羊水栓塞、感染等引起。后者主要為心、肝、腎等合并癥

34、，因妊娠而加重引起死亡。在發(fā)展中國家主要死因為產科出血、梗阻性分娩、敗血癥、子癇以及感染性流產。我國死亡原因分析，前6位主要死因為產科出血占49.9%，妊高癥10.1%，心臟病8.6%，產褥感染6.0%，羊水栓塞4.0%，肝病3.0%，共占81.5%。直接產科死因與間接產科死因之比為2.9：1，城市1.8：1，農村3.2：1（1994年）。,社會及相關因素對孕產婦死亡的影響（1）年齡：大于39歲較23歲左右的死亡率高2倍，十幾歲妊娠者

35、較20~30歲者高2倍。我國報道（1994年）25~29歲組最低，，55.7/10萬，<20歲和≥40歲組死亡危險分別為25—29歲組的5.4和15.3倍。（2）產次：1次最低，≥4次相對危險為1次的15.3倍。,（3）產前檢查：無產前檢查者死亡率高達884.9/10萬為孕期有7次檢查的6.2倍。89.0%可避免死亡，11.0%不可避免。可避免中80.0%為直接產科死因，不可避免中67.7%為間接產科死因。,（4）其他：1）死

36、亡時間分布 孕期22.1%，分娩期32.2%，產褥期45.7%。出現(xiàn)危急情況至死亡相隔在12小時以內72.0%。出現(xiàn)危急情況時，87.3%的孕產婦在家中。2）死亡地點35.0%死于家里，死于縣級及縣以上醫(yī)院27.6%，16.死于鄉(xiāng)級衛(wèi)生院20.0%，16.0%死于轉運途中。另外，孕期醫(yī)療保健服務、保健服務質量的高低、是否住院分娩、接生技術以及無菌操作等與孕產婦死亡均有重要關系。,有關降低孕產婦死亡率干預的研究 1. 做好宣傳教育2