外科手術(shù)中的告知

1、外科手術(shù)中的告知,,一、概論,,外科手術(shù)的特征,手術(shù)的主體：醫(yī)師具有特定手術(shù)資格的醫(yī)師手術(shù)的對(duì)象：病人 創(chuàng)傷者、生理上有特殊需求的人手術(shù)的客體：需要通過手術(shù)解決的問題,手術(shù)的核心問題：風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：是指可能發(fā)生的危險(xiǎn)，“可能”。可能性的大小和概率因情況而異： 手術(shù)醫(yī)生 病人的具體情況 手術(shù)時(shí)的特殊條件,醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),術(shù)前：充分評(píng)估，制定相應(yīng)

2、的防范風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)案術(shù)中：謹(jǐn)慎操作，嚴(yán)格按照規(guī)程和要求來實(shí)施手術(shù)術(shù)后：嚴(yán)密觀察，重視病人術(shù)后的細(xì)節(jié)管理。依據(jù)：《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》,患者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),正確認(rèn)識(shí)：手術(shù)可能存在的問題和術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的問題積極配合：主動(dòng)參與診療，配合好醫(yī)務(wù)人員的工作，把風(fēng)險(xiǎn)降低到最低。理性面對(duì)：風(fēng)險(xiǎn)是與疾病的發(fā)生、發(fā)展和科學(xué)技術(shù)水平的現(xiàn)狀密切相關(guān)的，不能怨天尤人。,二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的影響因素,醫(yī)師對(duì)病人疾病和身體狀況的準(zhǔn)確把握

3、醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和同類手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療力量,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)綜合的系統(tǒng)工程，也是集體智慧的結(jié)晶。常常涉及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他臨床科室、輔助科室，尤其是本次治療基本可能涉及其他學(xué)科科室，特別是內(nèi)科科室。有時(shí)甚至還要借助其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量參加會(huì)診，共同分析、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,會(huì)診記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄疑難病例討論、術(shù)前討論術(shù)前小結(jié)手術(shù)同意書,疑難、危重病例討論記錄,指征：入院5-7天不能確診

4、病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它需要討論的病例。,疑難、危重病例討論記錄,定義：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。記錄內(nèi)容：討

5、論日期、主持人、記錄人、參加人員姓名（手工簽名）、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、主持人總結(jié),術(shù)前討論記錄,定義：指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名,術(shù)前小結(jié),定義：指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所做的總結(jié)。內(nèi)容：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)

6、指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等等,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類,手術(shù)中的一般風(fēng)險(xiǎn)具體手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)具體病人的特殊風(fēng)險(xiǎn),一般風(fēng)險(xiǎn),一般并發(fā)癥：指開展所有手術(shù)都將面臨側(cè)風(fēng)險(xiǎn)，是外科手術(shù)普遍存在的問題，具有共性。包括：麻醉意外、術(shù)后感染、切口不愈合、損傷臨近器官、術(shù)中術(shù)后大出血，等等。一般性問題：病灶切除不完全、切除過多，疾病復(fù)發(fā)，難以切除病灶（須停止手術(shù)）,,具體手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)共同風(fēng)險(xiǎn)的具體化（具體的手術(shù)涉及到具體

7、的解剖生理部位）具體病人的特殊風(fēng)險(xiǎn)：主要是病人的個(gè)人身體狀況、其他疾病、既往損傷和治療對(duì)本次手術(shù)的影響，因人而異，需要具體情況具體分析，手術(shù)同意書必須體現(xiàn)個(gè)體的特殊性——非常重要。,手術(shù)同意書,手術(shù)同意書是醫(yī)師將患者即將接受手術(shù)治療的方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等問題做成的法律文件，向患者及其家屬告知，在對(duì)方充分知情的情況下作出選擇，同時(shí)也是獲得對(duì)方的授權(quán)實(shí)施手術(shù)的文字材料。,三、手術(shù)同意書,手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽

8、署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名（簽名）、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者（醫(yī)師）簽名等等。,— —《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條 2010年3月,相關(guān)法律,醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系

9、人同意并簽字。 1994年2月《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 2002年9月《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,手術(shù)同意書的法律屬性,1、醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)2、患者自愿作出選擇3、授權(quán)實(shí)施手術(shù)（第一法律屬性）,,手術(shù)同意書

10、是一份具有特定告知內(nèi)容的患者自愿授權(quán)醫(yī)師實(shí)施手術(shù)的法律文件，是醫(yī)師在患者身體上實(shí)施手術(shù)治療的根據(jù)。,手術(shù)同意書的 “效力”問題（法律）,一方面，從法定的醫(yī)療文件的角度來看，只要手術(shù)同意書是在醫(yī)患雙方平等自愿的基礎(chǔ)上簽署的，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其真實(shí)有效，是一份具有法律效力的文件。另一方面，如果其中含有明顯違反法律禁止性規(guī)定的內(nèi)容，均不具有法律效力——手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的免責(zé)問題。,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的“免責(zé)”概念,醫(yī)師充分告知：患者健康狀況、疾病嚴(yán)重程度、可能的治

11、療方案、醫(yī)師選擇手術(shù)治療的理論根據(jù)和現(xiàn)實(shí)意義、手術(shù)本身存在的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)師已經(jīng)準(zhǔn)備的防范措施。 患方自愿作出選擇：自愿選擇某種手術(shù)方式，允許特定的醫(yī)務(wù)人員在其身體上實(shí)施有創(chuàng)的手術(shù)治療，愿意承擔(dān)手術(shù)本身所帶來的種種合理的風(fēng)險(xiǎn)。 醫(yī)師必須熟悉疾病診療指南，嚴(yán)格按照臨床技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)。,,手術(shù)并發(fā)癥所涉及的免責(zé)問題，并非只要病人簽了手術(shù)同意書就當(dāng)然免除醫(yī)師的責(zé)任?！吨腥A人民共和國(guó)合同法》第53條規(guī)定：合同中的下

12、列免責(zé)條款無效：①造成對(duì)方當(dāng)事人傷害的②因故意或者重大過失造成對(duì)方財(cái)產(chǎn)損失的。,手術(shù)醫(yī)師的義務(wù),充分告知義務(wù)風(fēng)險(xiǎn)注意義務(wù)： 對(duì)危險(xiǎn)結(jié)果的注意，充分預(yù)料可能出現(xiàn)的不良情況危險(xiǎn)結(jié)果回避義務(wù)： 有具體應(yīng)對(duì)不良情況出現(xiàn)的方案和措施，術(shù)中術(shù)后一旦發(fā)生，能夠及時(shí)采取措施，盡最大努力化解危險(xiǎn)。,知情同意權(quán),中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第55條,醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢

13、查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 　　醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,案 例,1999年6月21日，原告陳某某（女，1975年出生）至上海某醫(yī)科大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院就診，診斷結(jié)論為：左眼復(fù)發(fā)性結(jié)膜囊腫（術(shù)后復(fù)發(fā)），需手術(shù)摘除。原告于當(dāng)月24日在被告醫(yī)院行左眼脂肪瘤摘除術(shù)。術(shù)后原告

14、感到左眼上瞼下垂，不能睜眼，遂又于同年10月19日再次至被告醫(yī)院就診，被收治入院，并施行左眼上瞼下垂矯正術(shù)。術(shù)后，原告左眼能微睜，但仍受限。隨后，原告再次至上海某醫(yī)院就診，被告知其左上瞼下垂系提上瞼肌損傷所致。,四、手術(shù)同意書的內(nèi)容及制作,內(nèi) 容,術(shù)前診斷手術(shù)名稱術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者簽名醫(yī)師簽字,術(shù)前告知及書面簽署要點(diǎn),文件與交談并重通俗易懂告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 明確指出可能出現(xiàn)的結(jié)局