泌尿外科手術(shù)的麻醉

1、特點(diǎn),手術(shù)量大患者年齡跨度大，高齡居多，患者并發(fā)癥多，常伴腎功損害特殊體位常用灌洗液,經(jīng)尿道手術(shù)（TUR）的麻醉,經(jīng)尿道手術(shù)包括經(jīng)尿道膀胱鏡檢查、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電灼術(shù)（TURBT）等。神經(jīng)支配：尿道、前列腺、膀胱頸S2- S3 膀胱是T10- T12,,,,,（一）經(jīng)尿道手術(shù)的特點(diǎn)和要求,1、病人：高齡，合并高血壓、心血管病。 

2、60;  2、手術(shù)：膀胱內(nèi)大量灌洗，失血量較難估計(jì)，灌洗液有進(jìn)入血循環(huán)的可能。    3、體位：截石位對呼吸、循環(huán)的影響。,（二）術(shù)中并發(fā)癥,1、血流動(dòng)力方面：    （1）阻滯平面過高（超T10）時(shí)，會引起低血壓。    （2）截石位時(shí)，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，雖有手術(shù)失血，但未必即時(shí)反映于血壓的改變。

3、    （3）截石位改為平臥位，回心血突然減少，血壓（顯著）下降。    （4）防止血壓下降：手術(shù)結(jié)束前補(bǔ)足血容量；放平下肢時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧；必要時(shí)加快輸液。給小量血管活性藥。,,2、低血鈉癥及水中毒：    （1）原因：手術(shù)（易于）損傷后尿道而致靜脈竇開放，或因手術(shù)（電灼）損傷，創(chuàng)面血管開放以致大量（低滲）灌洗液被吸收。  

4、  （2）病理：循環(huán)容量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重；細(xì)胞外液被稀釋；低滲而致溶血、凝血障礙。    （3）臨床表現(xiàn)：    ①血壓升高、脈壓增寬、心率減緩。    ②水中毒：意識障礙、煩躁不安、昏沉、惡心、昏迷、驚厥、休克。    （4）預(yù)防：避免使用低滲液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘

5、氨酸）；灌洗液瓶的高度不應(yīng)超過手術(shù)臺1m（距病人60cm）；盡量縮短手術(shù)時(shí)間。    （5）處理：快速利尿；利尿藥（如速尿等）作用不明顯時(shí)，可人以高滲（3%）的氯化鈉灌注。,,3、膀胱穿孔：偶見于經(jīng)尿道前列腺切除時(shí)（膀胱頸部損傷），灌洗液進(jìn)入腹腔。    （1）臨床表現(xiàn)：血壓驟降、出汗、腹部膨脹、腹壁僵硬、休克。    （2）處理：立即引流。

6、 4、膀胱痙攣（術(shù)后）：靜注小量苯二氮卓類藥，肌注東莨菪堿，PCEA,（三）麻醉,1、硬膜外阻滯上：L1-2穿刺，向頭置管，平面達(dá)T10即可。    2、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：重比重丁哌卡因10－15mg.    3、全麻：吼罩或氣管插管,TURP綜合征,液體過負(fù)荷（>2L）和低鈉血癥并存，包括肺水腫、腦水腫和低血鈉一般，灌洗液吸收20ml/min，平均吸收總量1-1.

7、5L，也有多達(dá)4-5L癥狀和體征：血納急速降至120mmol/l,,,,取決因素: 灌注壓-沖洗液袋高度60-70cm，1h或前列腺>50g 心衰未控制好或低鈉血癥更易發(fā)生,,治療:依賴早期診斷 原則-排除過多的水，防止低氧和組織灌注不良 方法-限制液體，袢利尿劑 高張鹽（3%NaCL）,糾鈉至 125~130mmo

8、l/L 小劑量苯二氮卓控制驚厥,,每升高1mmol/LNa+，需要3%NaCL的量：身體含水量× 2。如70kg男性含水量約為體重的60%，故為70×0.6×2=84ml糾鈉速率，第一個(gè)24h不應(yīng)超過12mmol/L。高張鹽滴速應(yīng)小于100ml/h。,TUR-BT并發(fā)癥,閉孔神經(jīng)反射（閉孔肌痙攣）：閉孔神經(jīng)靠近膀胱側(cè)壁走行，當(dāng)它直接被電流刺激，會發(fā)生閉孔肌痙攣，引起腿

9、內(nèi)收，影響手術(shù)操作，增加膀胱穿孔、出血的風(fēng)險(xiǎn)。,二、腎切除術(shù)的麻醉,（一）體位： 側(cè)臥折刀式。（二）麻醉方法：1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：適用于粘連不多、手術(shù)較簡單、時(shí)間不長的手術(shù)。    2、硬膜外阻滯：適用于時(shí)間較長的手術(shù)（于T9-10或T10-11穿刺）。    3、全麻：適用于半腎切除術(shù)及其它

10、較復(fù)雜的手術(shù)。,（三）麻醉管理,1、血壓下降：易發(fā)生于阻滯麻醉時(shí)，可適量靜脈注射血管活性藥。    2、粘連嚴(yán)重者有發(fā)生撕破胸膜的危險(xiǎn)。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，用面罩加壓輔助呼吸，待撕破胸膜縫好，無漏氣后，再停止輔助呼吸。高平面阻滯或全麻時(shí)，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)手術(shù)氣胸，宜術(shù)后加強(qiáng)觀察，如有術(shù)后呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)攝胸片。    3、輸血輸液：宜開放上肢靜脈，以免手術(shù)意外損傷腔靜脈時(shí)輸血困難

11、。  4、右腎細(xì)胞癌：5%-10%可侵入腎靜脈、下腔靜脈甚至右心房。,三、回腸膀胱成型術(shù)的麻醉,1、特點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間長（6-8小時(shí)）、滲血多（盆腔靜脈叢）、體液丟失多、（阻滯）麻醉范圍廣?？諝馑ㄈ?。保溫。 2、體質(zhì)差者宜分期手術(shù)。 3、一次完成手術(shù)：    （1）雙管硬膜外阻滯：T11-12向頭、L3-4向骶置管。    （2）手術(shù)于盆腔內(nèi)操作

12、時(shí)經(jīng)下管注藥，于腹部損傷時(shí)經(jīng)上管注藥。 4、不適于用硬膜外阻滯的病人，可選用全身麻醉。,經(jīng)腹前列腺切除術(shù),大量失血保溫,腔鏡手術(shù),特別注意：1、泌尿系多位于腹膜后，二氧化碳充滿巨大腹膜后間隙和腹膜后間隙與胸腔與皮下組織的交通結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生皮下氣腫，可一直擴(kuò)散到頭頸部。嚴(yán)重病例，粘膜下二氧化碳導(dǎo)致膈肌腫脹，壓迫上呼吸道，危及生命。拔管前小心。 2、手術(shù)時(shí)間長，二氧化碳蓄積，酸血癥，酸中毒。,經(jīng)皮腎