神經(jīng)外科手術(shù)麻醉

1、神經(jīng)外科手術(shù)麻醉,,目的要求：,1、了解麻醉對(duì)腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓的影響2、了解顱腦手術(shù)病人的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備以及 麻醉選擇原則3、掌握顱內(nèi)高壓的預(yù)防和處理4、熟悉顱腦病人的麻醉管理要點(diǎn)、監(jiān)測(cè)和麻醉 后處理5、熟悉幾種常見(jiàn)顱腦和脊髓手術(shù)的麻醉處理要點(diǎn),麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,一、概念1、腦血流（CBF）指單位時(shí)間內(nèi)單位質(zhì)量腦組織的血液灌注量。高血流灌注腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制,,CBF與以

2、下因素有關(guān)：①腦灌注壓（CPP）和腦血管阻力 CPP=MAP-ICP②顱內(nèi)壓（ICP）＞30~40mmHg CBF③化學(xué)調(diào)節(jié) 缺氧、PaCO2 CBF,,,,,2、腦代謝,高代謝 腦是機(jī)體代謝率最高的器官，其耗氧 量占全身的20%。氧和能量?jī)?chǔ)備不足,3、顱內(nèi)壓（ICP）,影響因素：⑴PaCO2：25~100mmHg PaCO2 ICP ⑵ PaO2： ＜50m

3、mHg ICP⑶MAP：50~100mmHg⑷其他：T、CVP、機(jī)械通氣,,,,二、麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,㈠靜脈麻醉藥1、巴比妥類降低腦代謝增加腦血管阻力CBF保護(hù)缺血缺氧的腦組織,,2、依托咪酯,,腦血流 早期腦代謝ICP,,,,,,3、丙泊酚,降低腦血流、腦氧耗降低或不改變ICP，降低MAP或CPP抑制興奮性氨基酸釋放，保護(hù)腦缺血再灌注損傷靶控輸注是神經(jīng)外科較理想的麻醉維持藥

4、,4、γ-羥丁酸鈉,降低腦血流ICP 明顯抑制腦代謝適合神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉,5、氯胺酮,唯一增加腦血流和腦代謝的靜脈麻醉藥腦血管對(duì)PaCO2反應(yīng)性增加擴(kuò)張腦血管，增加ICP不適合ICP升高或順應(yīng)性降低的神經(jīng)外科病人,㈡ 吸入麻醉藥,,均擴(kuò)張腦血管，CBF、ICP增加氟烷＞恩氟烷＞氧化亞氮＞七氟烷、異氟烷抑制腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)，干擾對(duì)CO2的反應(yīng)氟類降低腦代謝，N2O增強(qiáng)腦代謝,㈢ 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 影

5、響不大 ㈣ 肌肉松弛藥 影響輕微,,顱腦手術(shù)的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備,一、麻醉前病情評(píng)估1、?？茩z查 CT、MRI2、水、電解質(zhì)變化3、其他4、麻醉前用藥 以不抑制呼吸功能和不增加ICP為原則,二、麻醉選擇,1、麻醉方法 多選擇氣管內(nèi)全身麻醉 淺表、短小手術(shù)可選擇局麻,2、藥物,原則：誘導(dǎo)快、半衰期短、蓄積少、無(wú)蘇醒后二次抑制鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無(wú)術(shù)中知曉不增加ICP和腦

6、代謝不影響腦血管對(duì)CO2的反應(yīng)和腦血流： 腦血流 ＜腦代謝,,,不破壞血腦屏障，無(wú)神經(jīng)毒性臨床劑量對(duì)呼吸抑制輕微停藥后蘇醒迅速，無(wú)興奮和術(shù)后精神癥狀無(wú)殘余藥物作用,⑴ 吸入麻醉藥,異氟烷：首選 對(duì)腦血流、腦代謝、ICP影響小恩氟烷：興奮性EEG改變七氟烷、地氟烷：合適但昂貴N2O：ICP,,2、靜脈麻醉藥,氯胺酮：增加腦血流ICP ，一般不用多數(shù)靜脈麻醉藥可降低腦血流、腦代謝、ICP 可滿足顱腦手術(shù)要求

7、。目前：丙泊酚或咪達(dá)唑侖與麻醉性鎮(zhèn)痛藥配 合肌肉松弛藥。,3、肌肉松弛藥,去極化肌松藥：琥珀膽堿 高K+非去極化肌松藥：維庫(kù)溴胺,,顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因和處理,一、概念,正常平臥：ICP=5~15 mmHg 顱高壓： ICP ＞15 mmHg 三聯(lián)癥：頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫分級(jí)： 輕度 ICP 15~20 mmHg 中度 ICP 20

8、~40 mmHg 重度　 ICP ＞40 mmHg,二、顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因,㈠ 顱內(nèi)因素⑴ 顱內(nèi)占位性病變：出血、血腫、腫瘤、膿腫⑵ 腦組織體積增加：創(chuàng)傷、炎癥、中毒、腦缺血 缺氧 腦水腫、血流量⑶ 腦脊液循環(huán)障礙： 腦脊液分泌 循環(huán)通路阻塞 腦脊液

9、 ICP 蛛網(wǎng)膜絨毛吸收障礙,,,,,,,,㈡ 顱外因素,⑴ 顱腔狹?。合忍煨元M顱癥、顱底陷入癥⑵ 動(dòng)脈或靜脈血壓持續(xù)升高、惡性高熱、 輸血輸液過(guò)量等。⑶ 胸腹內(nèi)壓長(zhǎng)時(shí)間升高：長(zhǎng)期正壓通氣、 腹腔巨大腫瘤⑷ 醫(yī)源性體位不當(dāng)（頭低）、缺氧、CO2 蓄積使ICP升高；藥物,三、顱內(nèi)高壓的處理,基本原則：① 慢性顱高壓：對(duì)因治療② 嚴(yán)重顱高壓：采取緊急措施，維

10、持循環(huán)穩(wěn)定和 呼吸通暢。③ 掌握降顱壓時(shí)機(jī)：急性顱腦外傷未手術(shù)者，盲 目降顱壓可使顱內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大或再出血， 加劇ICP升高，甚至死亡。,㈠ 藥物降顱壓,1、滲透性脫水劑提高血漿滲透壓，多余水分進(jìn)入血管，經(jīng)腎排出。20%甘露醇，0.5g/kg，必要時(shí)6~8h重復(fù)2、袢利尿劑抑制髓袢對(duì)原尿的回吸收，腎小管尿液增加。呋噻米，20mg，必要時(shí)可重復(fù)。易引起電介質(zhì)紊亂。,3、腎上腺皮質(zhì)

11、激素加強(qiáng)血腦屏障功能，降低毛細(xì)血管通透性，減少腦脊液產(chǎn)生。首選；地塞米松 10~30mg 或氫化可的松 100~300mg預(yù)防作用強(qiáng)，早期或術(shù)前應(yīng)用效果好,4、高張液體7.5%氯化鈉和6%的羥乙基淀粉混合液特點(diǎn):晶體、膠體滲透壓均高5、白蛋白,㈡ 生理性降顱壓措施,1、過(guò)度通氣 PaCO2 腦血流注意：維持PaCO2 25~30 mmHg ≮25

12、mmHg 每次時(shí)間＜1h或間斷過(guò)度通氣,,,,2、低溫療法,腦代謝率 腦氧耗低溫 腦血流量 腦容積 ICP 腦細(xì)胞通透性 腦水腫頭部為重點(diǎn)降溫，溫度32~350C降溫前予冬眠藥抑制御寒反應(yīng),,,,,,,,,,,,3、腦室外引流,嚴(yán)重急性腦外傷，72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行引流管高度≮180~20

13、0mm,4、體位 頭高足低位,顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng),㈠ 調(diào)控顱內(nèi)壓任務(wù)：降低顱內(nèi)壓措施：麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn) 確保呼吸通暢 避免缺氧和CO2蓄積已有顱高壓者：脫水、利尿、控制液體 入量、調(diào)節(jié)體位。,㈡ 選擇合適的呼吸方式,一般采用機(jī)械控制呼吸，適當(dāng)過(guò)度通氣需保留自主呼吸者應(yīng)即使扶助心功能不良者，根據(jù)情況選擇保留自主呼吸,㈢ 控制

14、性低血壓和低溫技術(shù)的應(yīng)用,控制性低血壓可減少手術(shù)出血，提供清晰術(shù)野，應(yīng)用廣泛。,㈣ 特殊體位,防止氣管導(dǎo)管脫出坐位可能形成氣栓：適當(dāng)提高液體量和 采用正壓通氣,㈤ 輸血輸液,積極備血輸血監(jiān)測(cè)出入量、血壓、CVP、尿量調(diào)整輸液種類和速率,㈥ 加強(qiáng)麻醉期間的監(jiān)測(cè),血壓、ECG、SPO2、CVP、ICP、EtCO2、吸入麻醉藥濃度,常見(jiàn)顱腦手術(shù) 的麻醉特點(diǎn),一 、

15、顱腦外傷,特點(diǎn)：1、多為急癥，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短2、飽胃、酗酒者，已或易發(fā)生返流、嘔吐、誤吸。3、伴有ICP 和意識(shí)障礙，不合作。4、丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)損傷或腦疝者常出現(xiàn)生 命特征不穩(wěn)，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸心跳驟停。5、伴全身多器官系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷，甚至致命傷害。,,Glasgow昏迷評(píng)分法,根據(jù)睜眼、語(yǔ)言、體動(dòng)反應(yīng)三方面評(píng)分得分越低示意識(shí)障礙程度越重7分以下可診斷昏迷,麻醉選擇和注意事項(xiàng),1、創(chuàng)傷和意識(shí)障礙輕，一

16、般準(zhǔn)備常規(guī)麻醉誘導(dǎo)2、ICP ，及時(shí)降顱壓，避免ICP 藥物3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；鎮(zhèn)靜，呼吸抑制者、氣道不暢慎4、短時(shí)手術(shù)選擇起效快、作用時(shí)間短、蘇醒完 全的藥物。5、巨大血腫，警惕ICP 低血壓、心跳停6、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保持安靜和氣道通暢,,,,,,二、后顱凹手術(shù),多為腫瘤，鄰近生命中樞，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，難度大，并發(fā)癥多，死亡率高，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大。,,注意事項(xiàng),1、麻醉力求平穩(wěn)，避免嗆咳、屏氣等

17、ICP2、體位，注意氣管導(dǎo)管脫出和氣栓形成3、常需保持自主呼吸4、腦干牽拉 心率、心律變化5、術(shù)后保持頭位相對(duì)固定,,,三、腦血管手術(shù),1、高血壓動(dòng)脈硬化腦出血臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙清醒下發(fā)病，意障嚴(yán)重，定位體征不明顯保持呼吸道通暢，誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免血壓波動(dòng)SBP＜200mmHg可不降壓一般不采用控制性低血壓,2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,首發(fā)癥狀：蛛網(wǎng)膜下隙出血麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免ICP控制性低血壓：MAP

18、50~70mmHg術(shù)后擴(kuò)血管，防痙攣人工低溫，降低腦代謝,,四、 垂體瘤手術(shù),1、無(wú)功能性垂體瘤2、有功能性垂體瘤 困難插管 開顱手術(shù)入路 經(jīng)蝶竇入路,五、 腦膜瘤摘除術(shù),血運(yùn)豐富，出血量大術(shù)前結(jié)扎或暫時(shí)阻斷頸外動(dòng)脈控制性低血壓麻醉過(guò)程平穩(wěn)監(jiān)測(cè)：直接動(dòng)脈壓、CVP、出入量控制性低溫,脊髓手術(shù)的麻醉特點(diǎn),功能： 將外界對(duì)機(jī)體的各種刺激信號(hào)傳遞到大腦皮層，并將神經(jīng)中樞發(fā)出的沖動(dòng)