神經(jīng)外科手術麻醉

1、神經(jīng)外科手術麻醉,,目的要求：,1、了解麻醉對腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓的影響2、了解顱腦手術病人的麻醉前評估和準備以及 麻醉選擇原則3、掌握顱內(nèi)高壓的預防和處理4、熟悉顱腦病人的麻醉管理要點、監(jiān)測和麻醉 后處理5、熟悉幾種常見顱腦和脊髓手術的麻醉處理要點,麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,一、概念1、腦血流（CBF）指單位時間內(nèi)單位質(zhì)量腦組織的血液灌注量。高血流灌注腦血管自動調(diào)節(jié)機制,,CBF與以

2、下因素有關：①腦灌注壓（CPP）和腦血管阻力 CPP=MAP-ICP②顱內(nèi)壓（ICP）＞30~40mmHg CBF③化學調(diào)節(jié) 缺氧、PaCO2 CBF,,,,,2、腦代謝,高代謝 腦是機體代謝率最高的器官，其耗氧 量占全身的20%。氧和能量儲備不足,3、顱內(nèi)壓（ICP）,影響因素：⑴PaCO2：25~100mmHg PaCO2 ICP ⑵ PaO2： ＜50m

3、mHg ICP⑶MAP：50~100mmHg⑷其他：T、CVP、機械通氣,,,,二、麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,㈠靜脈麻醉藥1、巴比妥類降低腦代謝增加腦血管阻力CBF保護缺血缺氧的腦組織,,2、依托咪酯,,腦血流 早期腦代謝ICP,,,,,,3、丙泊酚,降低腦血流、腦氧耗降低或不改變ICP，降低MAP或CPP抑制興奮性氨基酸釋放，保護腦缺血再灌注損傷靶控輸注是神經(jīng)外科較理想的麻醉維持藥

4、,4、γ-羥丁酸鈉,降低腦血流ICP 明顯抑制腦代謝適合神經(jīng)外科手術的麻醉,5、氯胺酮,唯一增加腦血流和腦代謝的靜脈麻醉藥腦血管對PaCO2反應性增加擴張腦血管，增加ICP不適合ICP升高或順應性降低的神經(jīng)外科病人,㈡ 吸入麻醉藥,,均擴張腦血管，CBF、ICP增加氟烷＞恩氟烷＞氧化亞氮＞七氟烷、異氟烷抑制腦血管自動調(diào)節(jié)，干擾對CO2的反應氟類降低腦代謝，N2O增強腦代謝,㈢ 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 影

5、響不大 ㈣ 肌肉松弛藥 影響輕微,,顱腦手術的麻醉前評估和準備,一、麻醉前病情評估1、?？茩z查 CT、MRI2、水、電解質(zhì)變化3、其他4、麻醉前用藥 以不抑制呼吸功能和不增加ICP為原則,二、麻醉選擇,1、麻醉方法 多選擇氣管內(nèi)全身麻醉 淺表、短小手術可選擇局麻,2、藥物,原則：誘導快、半衰期短、蓄積少、無蘇醒后二次抑制鎮(zhèn)痛作用強，無術中知曉不增加ICP和腦

6、代謝不影響腦血管對CO2的反應和腦血流： 腦血流 ＜腦代謝,,,不破壞血腦屏障，無神經(jīng)毒性臨床劑量對呼吸抑制輕微停藥后蘇醒迅速，無興奮和術后精神癥狀無殘余藥物作用,⑴ 吸入麻醉藥,異氟烷：首選 對腦血流、腦代謝、ICP影響小恩氟烷：興奮性EEG改變七氟烷、地氟烷：合適但昂貴N2O：ICP,,2、靜脈麻醉藥,氯胺酮：增加腦血流ICP ，一般不用多數(shù)靜脈麻醉藥可降低腦血流、腦代謝、ICP 可滿足顱腦手術要求

7、。目前：丙泊酚或咪達唑侖與麻醉性鎮(zhèn)痛藥配 合肌肉松弛藥。,3、肌肉松弛藥,去極化肌松藥：琥珀膽堿 高K+非去極化肌松藥：維庫溴胺,,顱內(nèi)高壓的常見原因和處理,一、概念,正常平臥：ICP=5~15 mmHg 顱高壓： ICP ＞15 mmHg 三聯(lián)癥：頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫分級： 輕度 ICP 15~20 mmHg 中度 ICP 20

8、~40 mmHg 重度　 ICP ＞40 mmHg,二、顱內(nèi)高壓的常見原因,㈠ 顱內(nèi)因素⑴ 顱內(nèi)占位性病變：出血、血腫、腫瘤、膿腫⑵ 腦組織體積增加：創(chuàng)傷、炎癥、中毒、腦缺血 缺氧 腦水腫、血流量⑶ 腦脊液循環(huán)障礙： 腦脊液分泌 循環(huán)通路阻塞 腦脊液

9、 ICP 蛛網(wǎng)膜絨毛吸收障礙,,,,,,,,㈡ 顱外因素,⑴ 顱腔狹?。合忍煨元M顱癥、顱底陷入癥⑵ 動脈或靜脈血壓持續(xù)升高、惡性高熱、 輸血輸液過量等。⑶ 胸腹內(nèi)壓長時間升高：長期正壓通氣、 腹腔巨大腫瘤⑷ 醫(yī)源性體位不當（頭低）、缺氧、CO2 蓄積使ICP升高；藥物,三、顱內(nèi)高壓的處理,基本原則：① 慢性顱高壓：對因治療② 嚴重顱高壓：采取緊急措施，維

10、持循環(huán)穩(wěn)定和 呼吸通暢。③ 掌握降顱壓時機：急性顱腦外傷未手術者，盲 目降顱壓可使顱內(nèi)血腫迅速擴大或再出血， 加劇ICP升高，甚至死亡。,㈠ 藥物降顱壓,1、滲透性脫水劑提高血漿滲透壓，多余水分進入血管，經(jīng)腎排出。20%甘露醇，0.5g/kg，必要時6~8h重復2、袢利尿劑抑制髓袢對原尿的回吸收，腎小管尿液增加。呋噻米，20mg，必要時可重復。易引起電介質(zhì)紊亂。,3、腎上腺皮質(zhì)

11、激素加強血腦屏障功能，降低毛細血管通透性，減少腦脊液產(chǎn)生。首選；地塞米松 10~30mg 或氫化可的松 100~300mg預防作用強，早期或術前應用效果好,4、高張液體7.5%氯化鈉和6%的羥乙基淀粉混合液特點:晶體、膠體滲透壓均高5、白蛋白,㈡ 生理性降顱壓措施,1、過度通氣 PaCO2 腦血流注意：維持PaCO2 25~30 mmHg ≮25

12、mmHg 每次時間＜1h或間斷過度通氣,,,,2、低溫療法,腦代謝率 腦氧耗低溫 腦血流量 腦容積 ICP 腦細胞通透性 腦水腫頭部為重點降溫，溫度32~350C降溫前予冬眠藥抑制御寒反應,,,,,,,,,,,,3、腦室外引流,嚴重急性腦外傷，72小時內(nèi)進行引流管高度≮180~20

13、0mm,4、體位 頭高足低位,顱腦手術麻醉的注意事項,㈠ 調(diào)控顱內(nèi)壓任務：降低顱內(nèi)壓措施：麻醉誘導平穩(wěn) 確保呼吸通暢 避免缺氧和CO2蓄積已有顱高壓者：脫水、利尿、控制液體 入量、調(diào)節(jié)體位。,㈡ 選擇合適的呼吸方式,一般采用機械控制呼吸，適當過度通氣需保留自主呼吸者應即使扶助心功能不良者，根據(jù)情況選擇保留自主呼吸,㈢ 控制

14、性低血壓和低溫技術的應用,控制性低血壓可減少手術出血，提供清晰術野，應用廣泛。,㈣ 特殊體位,防止氣管導管脫出坐位可能形成氣栓：適當提高液體量和 采用正壓通氣,㈤ 輸血輸液,積極備血輸血監(jiān)測出入量、血壓、CVP、尿量調(diào)整輸液種類和速率,㈥ 加強麻醉期間的監(jiān)測,血壓、ECG、SPO2、CVP、ICP、EtCO2、吸入麻醉藥濃度,常見顱腦手術 的麻醉特點,一 、

15、顱腦外傷,特點：1、多為急癥，術前準備時間短2、飽胃、酗酒者，已或易發(fā)生返流、嘔吐、誤吸。3、伴有ICP 和意識障礙，不合作。4、丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)損傷或腦疝者常出現(xiàn)生 命特征不穩(wěn)，隨時可能發(fā)生呼吸心跳驟停。5、伴全身多器官系統(tǒng)嚴重損傷，甚至致命傷害。,,Glasgow昏迷評分法,根據(jù)睜眼、語言、體動反應三方面評分得分越低示意識障礙程度越重7分以下可診斷昏迷,麻醉選擇和注意事項,1、創(chuàng)傷和意識障礙輕，一

16、般準備常規(guī)麻醉誘導2、ICP ，及時降顱壓，避免ICP 藥物3、加強監(jiān)護；鎮(zhèn)靜，呼吸抑制者、氣道不暢慎4、短時手術選擇起效快、作用時間短、蘇醒完 全的藥物。5、巨大血腫，警惕ICP 低血壓、心跳停6、術后嚴密監(jiān)護，保持安靜和氣道通暢,,,,,,二、后顱凹手術,多為腫瘤，鄰近生命中樞，手術時間長，難度大，并發(fā)癥多，死亡率高，麻醉風險大。,,注意事項,1、麻醉力求平穩(wěn)，避免嗆咳、屏氣等

17、ICP2、體位，注意氣管導管脫出和氣栓形成3、常需保持自主呼吸4、腦干牽拉 心率、心律變化5、術后保持頭位相對固定,,,三、腦血管手術,1、高血壓動脈硬化腦出血臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙清醒下發(fā)病，意障嚴重，定位體征不明顯保持呼吸道通暢，誘導平穩(wěn)，避免血壓波動SBP＜200mmHg可不降壓一般不采用控制性低血壓,2、顱內(nèi)動脈瘤,首發(fā)癥狀：蛛網(wǎng)膜下隙出血麻醉誘導平穩(wěn)，避免ICP控制性低血壓：MAP

18、50~70mmHg術后擴血管，防痙攣人工低溫，降低腦代謝,,四、 垂體瘤手術,1、無功能性垂體瘤2、有功能性垂體瘤 困難插管 開顱手術入路 經(jīng)蝶竇入路,五、 腦膜瘤摘除術,血運豐富，出血量大術前結扎或暫時阻斷頸外動脈控制性低血壓麻醉過程平穩(wěn)監(jiān)測：直接動脈壓、CVP、出入量控制性低溫,脊髓手術的麻醉特點,功能： 將外界對機體的各種刺激信號傳遞到大腦皮層，并將神經(jīng)中樞發(fā)出的沖動