神經(jīng)外科手術(shù)入路設(shè)計

1、神經(jīng)外科手術(shù)入路設(shè)計,山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科 曲元明教授,頭皮、顱骨解剖知識,,一、顱腦重要骨性標(biāo)志,1、鼻額點 為鼻根中央的凹陷處，相當(dāng)于額骨鼻突與鼻骨的相接處。2、眉間 位于鼻額點上方約2cm處，在兩眉之間。3、額結(jié)節(jié) 位于眉弓上方約5cm的最突出部，其深面正對額中回。,,4、冠矢點 又稱額頂點，為冠狀縫矢狀縫相交點，位于鼻額點與枕處粗隆連線的前、中1/3交界處，距眉間約13cm,是新生兒的前囪所在處

2、。5、頂枕點 為人字縫與矢狀縫相交點，位于枕外粗隆上方約6cm，是新生兒的后囪所在處。,,6、矢狀線 從枕處粗隆至鼻額點引一直線，稱為矢狀線，相當(dāng)于大腦鐮和上矢狀竇所在部位。大腦縱裂沿此線 將大腦分為左、右兩 半球。,,7、頂結(jié)節(jié) 耳廓尖上方5cm處頂骨外面的隆凸部，其下方2cm適對大腦外側(cè)溝后支的末端。8、星點 asterion： 位于顱后部兩側(cè)，是枕、頂、 顳三骨

3、在乳突根后上方的交 匯點。相當(dāng)于外耳門上緣與 枕外隆凸連線上方1.5 cm， 外耳道中心點后約3.5 cm處。 星點適對橫竇轉(zhuǎn)折為乙狀竇處。,,9、翼點pterion：位顴弓中點上方約3.8 cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈"H"型，少數(shù)呈"N"型。翼點內(nèi)面有腦膜中動脈前支經(jīng)過，此處遭受暴力打擊時，骨折碎片可傷及此動脈，形成硬膜外血腫。,,10、枕外隆凸external

4、 occipital protuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其內(nèi)面為竇匯。枕外隆凸的 下方有枕骨導(dǎo)血管。顱 內(nèi)壓增高時此導(dǎo)血管常 擴(kuò)張。顱后窩開顱術(shù)若 沿枕外隆凸作正中切口 時，注意勿傷及枕骨導(dǎo) 血管和竇匯，以免導(dǎo)致大出血。11、上項線superior nuchal line：是由枕外隆凸向兩側(cè)延伸的弓形骨峰，其深面為橫竇。,,,顱縫和腦溝、回的定位關(guān)系,,去掉顱骨的腦側(cè)面溝回的定位關(guān)系,二、顱內(nèi)重

5、要結(jié)構(gòu)的體表投影,主要標(biāo)志線：下橫線：自眶下緣至外耳門上緣的連線。上橫線：自眶上緣向后畫一與下橫線相平行的線。矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。前垂直線：經(jīng)顴弓中點做與上、下橫線相垂直的線。中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點向上作一與前垂直線平行的線。后垂直線：經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。,,,,,,,顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影：,大腦縱裂：相當(dāng)于矢狀線位置。中央溝：在前垂直線和上橫線的交點與后垂直線和矢狀線交點的連線上，相

6、當(dāng)于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關(guān)節(jié)的上方5～5.5 cm處。,,,,頂枕溝：從人字點上方約1.25cm處向外側(cè)引一條長1.25～2.25 cm的線，此線即為頂枕溝的體表投影。中央前回：位于中央溝投影線的前1.5 cm的范圍內(nèi)。左中央前回的前下方為運動性語言中樞，其投影位于前垂直線與上橫線相交點的稍上方。,,,,,,中央后回：位于中央溝投影線的后1.5 cm的范圍內(nèi)。大腦下緣：自鼻根上方約1.25 cm處開始向外

7、，沿眶上緣向后，經(jīng)顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。,,,腦膜中動脈：腦膜中動脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點上方約2 cm處，分為前、后兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線 的交點即翼點，然后再向上后走向 顱頂；后支經(jīng)過上橫線與中垂直線的交點， 斜向上后走向人字點。腦膜中動脈 的分支有時有變異。探查前支，鉆 孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上 緣各4.5 cm的兩線相

8、交處；探查后 支，則在外耳門上方2.5 進(jìn)行。上矢狀竇：相當(dāng)于矢狀線位置。竇匯：位于枕外隆凸深面。橫竇：相當(dāng)于上項線深面。,,,,外側(cè)溝：相當(dāng)于中央溝投影線 與上橫線交角的等分線。臨床 手術(shù)中，確定大腦外側(cè)溝和中 央溝的體表投影線最為簡單實 用的方法：定眉間至枕外隆凸 為矢狀線，在顴弓中點上方4 cm 處(約2橫指)即為翼點，從翼點至矢狀線中點(50%)后2 cm處的連線即為大腦中央溝投影線

9、，從翼點至矢狀線前四分之三處(75%)的連線即為大腦外側(cè)溝投影線。,三、顱頂部的血管——耳前組動脈,滑車上動、靜脈supratrochlear a. & v.：距正中線約2cm。滑車上動脈是眼動脈的終支之一，與滑車上神經(jīng)伴行，繞額切跡至額部?？羯蟿印㈧o脈supraorbital a. & v.：距正中線約2.5 cm?？羯蟿用}系眼動脈的分支，和眶上神經(jīng)伴行，在眼眶內(nèi)于上瞼提肌和眶上壁之間前行，至眶上孔(切跡)處繞過眶上

10、緣到達(dá)額部。 上述兩組動脈和神經(jīng)的伴行情況，常是滑車上動脈在滑車上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)，眶上動脈在眶上神經(jīng)的外側(cè)。,三、顱頂部的血管——耳前組動脈,顳淺動、靜脈superficial temporal a. & v.：與耳顳神經(jīng)伴行，穿出腮腺上緣，跨過顴弓到達(dá)顳區(qū)。顳淺動脈為頸外動脈的兩終支之一，起自下頜頸后方，在腮腺深面、耳顳神經(jīng)前方上行，該動脈的搏動可在耳屏前方觸及。在顴弓上方約2～3 cm處顳淺動脈分為額支和頂支。額支較粗，外徑約1

11、.8 mm，通常與垂直線呈15～900前傾角向前上方斜行，至眶外上角或額結(jié)節(jié)附近向上至顱頂，行程中向后上方發(fā)出2～5條額頂支，分布于顱頂，分布的面積約99 cm2，這些分支中有一支以上的管徑超過1.0 mm（82%）。頂支的外徑約1.7 mm，與垂直線約呈300后傾角，向后上方至頂結(jié)節(jié)，分支分布于顱頂，分布面積約53 cm2。顳淺動脈位置恒定，管徑粗大，且具有較大的擴(kuò)張性，是在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血作顱內(nèi)外動脈吻合時理想的供血動脈。顳淺靜脈匯

12、入下頜后靜脈。,三、顱頂部的血管——耳后組動脈,耳后動、靜脈posterior auricular a. & v.：耳后動脈細(xì)小，在腮腺深面起自頸外動脈，沿二腹肌后腹上緣行向后上方，經(jīng)耳廓后面上行，分布于耳廓外側(cè)面及其后上方皮膚。由于該動脈口徑細(xì)，不適合作顱內(nèi)、外吻合術(shù)的供血動脈，但其與顳淺動脈及枕動脈之間吻合較多，是耳后區(qū)代蒂游離皮瓣的軸血管，也是全額瓣的補(bǔ)充血管。耳后靜脈匯入頸外靜脈。,三、顱頂部的血管——耳后組動脈,枕動、

13、靜脈occipital a. & v.：枕動脈粗大，起自頸外動脈，沿二腹肌后腹下緣向后行，經(jīng)顳骨乳突的枕動脈溝至項部，最后于上項線處，在枕大神經(jīng)的外側(cè)穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮膚。枕動脈的外徑＞1.1 mm，體表投影在枕外隆凸下方2～３cm，距中線3～4 cm處。由于枕動脈的位置恒定，主干及分支的管徑均較粗大，在椎-基底動脈缺血時，常選用枕動脈與小腦下后動脈進(jìn)行吻合。,三、顱頂部的血管——耳后組動脈,枕動脈與對側(cè)同名動脈、

14、顳淺動脈和耳后動脈的吻合豐富，吻合點的外徑有60%以上為0.3～0.6 mm，故枕區(qū)頭皮也可作為游離皮瓣移植的供區(qū)。枕靜脈匯入頸外靜脈。枕動脈在枕大神經(jīng)外側(cè)，兩者并有一定的距離。,三、顱頂部的血管,顱頂?shù)难芙宰灾車肯蝻B頂呈輻射狀走行，所以開顱手術(shù)在此作皮瓣時，皮瓣的蒂應(yīng)在下方，瓣蒂應(yīng)是血管和神經(jīng)干所在部位，以保證皮瓣的營養(yǎng)。而作一般頭皮切口則應(yīng)呈放射狀，以免損傷血管神經(jīng)主干。顱頂?shù)膭用}有廣泛的吻合，不但左右兩側(cè)互相吻合，而且頸內(nèi)動脈

15、系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)也互相聯(lián)系，所以頭皮在發(fā)生大塊撕裂時也不易壞死。同理，頭皮因損傷而出血時，應(yīng)作環(huán)形壓迫止血。,三、顱頂部的血管——靜脈,顱頂部的靜脈與同名動脈伴行，在皮下形成靜脈網(wǎng)。此外，頭部還存有導(dǎo)靜脈構(gòu)成顱外靜脈與顱內(nèi)硬腦膜靜脈竇之間的交通。導(dǎo)靜脈有：頂導(dǎo)靜脈parietal emissary v. 穿過顱頂中點后方矢狀線兩側(cè)的頂骨孔，連接顳淺靜脈與上矢狀竇；乳突導(dǎo)靜脈mastoid emissary v. 穿過乳突孔，連接耳

16、后靜脈、枕靜脈與乙狀竇；髁導(dǎo)靜脈condylar emissary v. 穿過髁管，連接枕下靜脈叢與竇匯；有時還由單一的枕導(dǎo)靜脈穿過枕外隆凸，連接枕靜脈與竇匯。,,,,三、顱頂部的血管——導(dǎo)靜脈,導(dǎo)靜脈無瓣膜，靜脈血流方向一般是流向顱外，但在一定的情況下也可逆流入顱內(nèi)，故顱內(nèi)、外的感染可直接相互蔓延；頭皮微小的損傷，如不及時處理或處理不當(dāng)，有時可引起嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，例如靜脈竇血栓和腦膜炎。,,,,四、顱頂部的神經(jīng),顱頂部的神經(jīng)有十對，

17、耳前有五對，耳后有五對，其中有一對運動神經(jīng)和四對感覺神經(jīng)。,四、顱頂部的神經(jīng)——耳前組,滑車上神經(jīng)supratrochlear n.為三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)所發(fā)出的額神經(jīng)的一條終支，在距中線2.0 mm處經(jīng)眶上緣上行，分布于近中線處的皮膚。眶上神經(jīng) supraorbital n. 為額神經(jīng)的另一終支，經(jīng)眶上切跡到達(dá)前額和顱頂，直至人字縫處的皮膚，還發(fā)出小支支額竇。滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng)都是眼神經(jīng)的分支，所以三叉神經(jīng)痛患者在眶上緣

18、的內(nèi)、中1/3處有壓痛。,,顴顳神經(jīng) zygomaticotemporal branch：細(xì)小，在眶內(nèi)發(fā)自上頜神經(jīng)的顴支，穿過顴骨額突后方的顳筋膜，分布于顳區(qū)前部的皮膚。面神經(jīng)顳支temporal branches of facial n.：經(jīng)腮腺的前上方走出，發(fā)出小支至額肌、耳上肌、耳前肌及眼輪匝肌上部，并有吻合支與三叉神經(jīng)的顴顳神經(jīng)相連。耳顳神經(jīng)auriculotemporal n.：是三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的分支，與顳下窩發(fā)出

19、后，在腮腺上端穿出，緊靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及顳區(qū)和頭側(cè)部的皮膚，可在耳輪腳前方進(jìn)行局部阻滯麻醉。,四、顱頂部的神經(jīng)——耳后組,枕大神經(jīng) greater occipital n.: 粗大，為第二頸神經(jīng)后支的皮支，在距枕外隆凸外側(cè)約2.5 cm處穿斜方肌和深筋膜，分布于頭后部大部分皮膚。封閉枕大神經(jīng)可于枕外隆凸下方一橫指處，向外側(cè)約2.5 cm處進(jìn)行。第三枕神經(jīng) third occipital n.: 細(xì)小，是

20、第三頸神經(jīng)后支的皮支，穿斜方肌，分布于項上部和枕外隆凸附近的皮膚。顱頂?shù)纳窠?jīng)走行于淺筋膜內(nèi)，彼此間相吻合，分布區(qū)互相重疊，故局麻阻滯一支神經(jīng)常得不到滿意的效果，需要再多處注射麻醉藥，將神經(jīng)阻滯的范圍擴(kuò)大。同時要注意局麻時必須將麻醉藥注入淺筋膜內(nèi)，由于皮下組織內(nèi)有粗大的纖維束，所以注射時會感到阻力較大。如誤入腱膜下隙則達(dá)不到麻醉效果。,五、顱蓋骨的結(jié)構(gòu)特點及臨床意義,顱蓋骨在胚胎發(fā)育時期是膜內(nèi)化骨，出生時尚未完全骨化，因此，在某些部位仍

21、保留膜性結(jié)構(gòu)，如前囟和后囟等處。顱蓋各骨均屬扁骨。前方為額骨，后方為枕骨。在額、枕骨之間是左、右頂骨。兩側(cè)前方小部分為蝶骨大翼；后方大部分為顳骨鱗部。發(fā)生顱內(nèi)壓增高時，在小兒骨縫可稍分離。成人顱蓋各骨之間以鋸齒形的顱縫相接合，將顱骨牢固聯(lián)結(jié)成一個整體，隨著年齡增長，骨縫逐漸由內(nèi)向外形成骨性愈合，因此，骨縫的愈合程度可以作為判斷年齡的一種指標(biāo)。顱蓋骨的厚度因性別、年齡、個體及部位而不同。成人平均厚度約為5 mm，最厚的部位（枕外隆凸）

22、可達(dá)10 mm，最薄處（顳區(qū)）僅為1～2 mm。由于顱蓋骨各部的厚度不一，故開顱鉆孔時應(yīng)予注意?？尚g(shù)前通過X線或CT測量，了解其厚度。,,顱頂骨呈圓頂狀，并有一定的彈性。受外力打擊時常集中于一點，成人骨折線多以受力點為中心向四周放射。而小兒顱頂骨薄而柔軟，彈性較大，故外傷后常發(fā)生凹陷性骨折。顱蓋骨分為外板、板障和內(nèi)板三層。外板較厚，平均厚度為1～2 mm，對張力的耐受性較大，弧度較內(nèi)板小。內(nèi)板較薄，平均厚度約0.5 mm，質(zhì)地亦較

23、脆弱，故稱玻璃樣板。因此，外傷時外板可保持完整，而內(nèi)板卻發(fā)生骨折?；蛲獍寰€性骨折，內(nèi)板呈粉碎性骨折。骨折片可刺傷顱內(nèi)的血管、靜脈竇、腦膜和腦組織等而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。板障是內(nèi)、外板之間的骨松質(zhì)，含有骨髓，并有板障靜脈位于板障管內(nèi)。板障管在X線片上呈裂紋狀，有時可被誤認(rèn)為骨折線，應(yīng)注意鑒別。由于板障靜脈位于骨內(nèi)，手術(shù)時不能結(jié)扎，常用骨蠟止血。,,板障靜脈通?？蓺w納為四組：額板障靜脈 frontal diploic v. 位于

24、額部，于上矢狀竇相通，向外與眼上靜脈相通；顳前板障靜脈anterior temporal diploic v. 與蝶竇相通，向外與顳肌的靜脈相通；顳后板障靜脈posterior temporal diploic v.在板障內(nèi)由頂部向下至乳突部，與橫竇相通；枕板障靜脈occipital diploic v. 位于枕部，與橫竇相通，向外與

25、枕靜脈相通。板障靜脈除與顱內(nèi)靜脈竇相通外，還與該部顱頂軟組織的靜脈相聯(lián)系，所以也是顱外感染向顱內(nèi)蔓延的途徑。,六、顱頂部的層次結(jié)構(gòu)特點,顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。顱頂又分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)，并包括其深面的顱頂諸骨。,（一）額頂枕區(qū),境界：前為眶上緣后為枕外隆凸和上項線兩側(cè)借上顳線與顳區(qū)分界。,,層次：覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為：皮膚淺筋膜帽狀腱膜及顱頂肌(枕額肌)腱膜下疏松結(jié)締組織顱骨外膜

26、 其中，淺部三層緊密連接，難以將其各自分開，因此，常將此三層合稱"頭皮"。深部兩層連接疏松，較易分離。,,,皮膚skin： 此區(qū)皮膚厚而致密，并有兩個顯著特點，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，為癤腫或皮脂腺囊腫的好發(fā)部位；二是具有豐富的血管，外傷時出血多，但傷口愈合較快。發(fā)根斜行穿過真皮到達(dá)淺筋膜，附于毛囊，手術(shù)切口應(yīng)與毛發(fā)

27、的方向一致，以減少對毛囊的破壞。皮厚、腺多、血運豐富,,淺筋膜superficial fascia： 由致密的結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，并有許多粗大而垂直的纖維束，使皮膚和帽狀腱膜緊密相連，并將此層分隔成許多小格，其中充滿脂肪，內(nèi)有血管和神經(jīng)穿行。感染時滲出物不易擴(kuò)散，所以腫脹局限，早期即可壓迫神經(jīng)末梢引起劇痛。另外，小格內(nèi)血管的壁被周圍結(jié)締組織緊密固定，當(dāng)血管損傷時不易自行收縮閉合，故出血較多，常需壓迫或縫合止血。炎癥不易擴(kuò)散，

28、腫脹疼痛劇烈，血管吻合多，止血應(yīng)呈環(huán)狀，局麻范圍要廣，切口呈放射狀，皮瓣蒂在下方,,帽狀腱膜epicranial aponeurosis：為一厚而堅韌的腱膜，前連枕額肌的額腹，后連枕腹，在正中部向后突出附著于枕骨隆凸，在兩側(cè)作為耳上肌和耳前肌的起點，并逐漸變薄，續(xù)于顳淺筋膜，附著于顴弓，猶如一頂緊扣在頭頂?shù)拿弊?。額腹前方止于額下皮膚，部分纖維與眼輪匝肌混合；后方在冠狀縫稍前方與膜狀腱膜相連，收縮時額部產(chǎn)生橫紋。枕腹起自上項線的外側(cè)部

29、，行向前上方，止于帽狀腱膜的后緣，收縮時牽引頭皮向后。帽狀腱膜借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連，臨床將皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜三層合稱為頭皮。頭皮外傷時，如未傷及帽狀腱膜，則傷口裂開不明顯;如帽狀腱膜同時受傷，由于額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開，尤以橫向傷口為甚?？p合頭皮時一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有利于傷口的愈合和止血。堅韌致密，前連額肌，后連枕肌，1、2、3層合稱頭皮,,腱膜下疏松結(jié)締組織（腱膜下隙 subaproneuro

30、tic space）：是位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結(jié)締組織。此隙范圍較廣，前至眶上緣，后達(dá)上項線，兩側(cè)到達(dá)顴弓。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動性大，開顱時可經(jīng)此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時，可迅速蔓延到整個顱頂，形成較大的血腫，痕斑可出現(xiàn)于鼻根及上瞼皮下。此間隙內(nèi)的靜脈，經(jīng)導(dǎo)靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內(nèi)的硬腦膜靜脈竇相通，若發(fā)生感染，可經(jīng)上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內(nèi)擴(kuò)散，故臨床認(rèn)為

31、此層為是顱頂部的“危險區(qū)”（dangerous area）。出血化膿，漫及全頂，有導(dǎo)血管，顱內(nèi)外交通,（二）顳區(qū)的層次,境界：位于顱頂?shù)膬蓚?cè)，介于顳上線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，后方達(dá)乳突基部和外耳門。層次：此區(qū)的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為：皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。,,,皮膚：顳區(qū)前部的皮膚較薄，移動性較大，手術(shù)時縱行或橫行切口易縫合，愈后的瘢痕不明顯。淺筋膜：所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳

32、廓前有顳淺血管和耳顳神經(jīng)，耳廓后有耳后血管和枕小神經(jīng)，沿顳區(qū)自下而上呈放射狀向額頂枕區(qū)走行。經(jīng)此區(qū)進(jìn)行開顱術(shù)時，皮瓣的基部應(yīng)在下方，即包括上述的血管和神經(jīng)，以保證皮瓣的存活和感覺。,,,顳筋膜temporal fascia：顳淺筋膜：為帽狀腱膜的延續(xù)，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續(xù)。耳前肌和耳上肌起于膜狀腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。顳深筋膜：上方附著于上顳線，向下分為深、淺兩層附著于顴弓的內(nèi)、外側(cè)面，兩層之間夾有脂肪

33、和血管，顳中動脈(發(fā)自上頜動脈)及顳中靜脈由此經(jīng)過。由于此筋膜非常致密，檢查傷口時手指可摸到堅硬的筋膜邊緣，可能被誤認(rèn)為是顱骨的損傷。,,顳肌temporal muscle：呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，后部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經(jīng)顴弓深面，止于下頜骨的冠突。經(jīng)顳區(qū)開顱術(shù)切除部分顳骨鱗部后，顳肌和顳筋膜有保護(hù)腦膜和腦組織的作用，故開閉合性硬膜外血腫清除術(shù)及顳肌下減壓術(shù)常采用顳區(qū)入路。顳肌深部有顳深血管和

34、神經(jīng)，顳深動脈來自上頜動脈，顳深神經(jīng)來自下頜神經(jīng)，支配顳肌。,,骨膜periosteum：較薄，緊貼于顱骨表面，因而此區(qū)很少發(fā)生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏松結(jié)締組織，并經(jīng)顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續(xù)。因此，顳筋膜下疏松結(jié)締組織中有出血或炎癥時，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結(jié)締組織中。,七、顱頸交界區(qū)的層次結(jié)構(gòu)特點,（一）、顱

35、頸交界區(qū)的層次結(jié)構(gòu)● 皮膚● 淺筋膜：堅韌，有許多纖維性結(jié)締組織與皮膚相連?！?深筋膜：附于上項線、項韌帶等處的筋膜較厚，多為一致密的纖維層。● 肌層 分三層 1.淺層?。盒狈郊?、胸鎖乳突肌、肩 胛提肌,2.深層肌,頭夾肌 頭半棘肌 頭最長肌,3．枕下肌和枕下三角,頭后大直肌 頭后小直肌 頭下斜肌 頭上斜肌 枕下三角 其上內(nèi)界為頭后大直??； 上外界為頭上斜肌； 下外

36、界為頭下斜?。?淺面借致密結(jié)締組織與頭夾肌和頭半棘肌相貼，枕大神經(jīng)行與其間； 底為寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角內(nèi)有枕下神經(jīng)（第1頸神經(jīng)的后支）和椎動脈經(jīng)過。,（二）．顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的神經(jīng),耳大神經(jīng) 枕小神經(jīng) 第1頸神經(jīng)后支 （枕下神經(jīng)）第2頸神經(jīng)后支 第3頸神經(jīng)后支 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng),（三）．顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的動脈,頸深動脈 椎動脈 椎前部 橫突孔部

37、 寰樞部 寰椎部 蛛網(wǎng)膜下腔部,椎動脈寰樞部,椎動脈寰椎部,（四）、顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的靜脈,（五）、頸椎的特點及顱椎關(guān)節(jié),寰椎 樞椎,（六）顱椎關(guān)節(jié),寰枕關(guān)節(jié) 寰樞關(guān)節(jié) 寰樞外側(cè)關(guān)節(jié) 寰樞正中關(guān)節(jié),（七）、連接枕骨、寰椎和樞椎的韌帶,寰枕前膜 寰枕后膜 覆膜 寰椎十字韌帶 齒突間韌帶 翼狀韌帶,切 口 設(shè) 計,,一、切口設(shè)計原則,1、最佳途徑： 將病變包括

38、在內(nèi) 離病變距離最近 利用自然解剖間隙 盡量減少對神經(jīng)、血管和 腦組織的損傷,2、病變精確定位,1）、顱底病變或靠近顱底病變可利用CT、MRI顯示的解剖標(biāo)志做到較精確定位；,,左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤,,2）、顱底以上部位的顱內(nèi)病變可通過： a 利用解剖標(biāo)志做到較精確定位； b 測量： ① CT ：通過病變上下界距掃描基線的層面數(shù)來確定病變上下界距基線的距離而在頭顱上確定

39、病變的上下界；測量病變最大層面前后界距正中矢狀線的彎曲長度，用軟尺標(biāo)出在頭皮表面的相應(yīng)點，或測病變前后界距正中矢狀線的垂直距離，用相互垂直的平面測量儀在頭顱表面標(biāo)出相應(yīng)點，從而確定病變的前后界。此為病變在頭皮表面的投影。,,,,②MRI:可測量病變至正中矢狀線的垂直距離、病變距鼻額點及枕外粗隆的距離來定位病變。,,鐮旁腦膜瘤,,3、注意皮瓣血運： 長度不應(yīng)超過基底寬度的1.5 倍至2倍；

40、 皮瓣基底部有一定寬度 且朝向供血動脈處 皮瓣應(yīng)包括一組動靜脈,,4、避開主要功能區(qū)： 盡量減少對運動、感覺、語言等重要功能區(qū)的損傷,,5、切口損傷少： 盡量減少切口線的長度，減 少對病人的創(chuàng)傷 避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內(nèi),,6、注意體位：

41、 設(shè)計切口前，擺好病人體位，總的原則：利于腦保護(hù)，便于術(shù)者操作。,,注意： 1）、避免過度扭曲頸部以避免靜脈瘀血； 2）、最大限度發(fā)揮重力作用以減少腦的人為牽拉； 3）、考慮所有體位對腦灌注壓和腦血液的影響。研究顯示頭位抬高20°～30°時，在降低顱內(nèi)壓的同時而不影響腦灌注壓和腦血流量。,Mayfield頭架固定腳放置遵循原則：,Mayfield頭架,,1）避免放置在覆蓋于氣

42、房的骨質(zhì)和菲薄的骨質(zhì)，如顳骨鱗部； 2）避免放置在顳肌或枕下區(qū)肌群內(nèi)，因不能良好受力而無法提供足夠的穩(wěn)定性； 3）固定腳不應(yīng)放置于橫竇和矢狀竇上、已存在的分流設(shè)備或以往的顱骨缺損處；,,4）、固定腳應(yīng)距離頭皮切口至少2～3cm,以保證充分暴露術(shù)野； 5）、3個固定腳應(yīng)放置在不同的三維平面上； 6）、固定腳壓力應(yīng)適中，應(yīng)避免過緊穿透內(nèi)板； 7）、盡量考慮美容，在發(fā)際內(nèi)固定。,,7、神經(jīng)外科立體定向術(shù)的應(yīng)用：

43、 利用同心圓原理。 定位精確，誤差小，但需安裝定向儀定位頭架，且安裝后需行顱腦CT或MRI再次掃描。,,8、神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用 定位精確，皮瓣小，損傷小，但費時、費力、費錢。,二、顱腦手術(shù)的切口形狀,1、馬蹄形或“n”或“U” 形切口：最為常用。 如顳下入路切口、枕部經(jīng)小腦幕入路切口、顳頂部切口、遠(yuǎn)外側(cè)入路、冠狀切口等。,,,,,,,,患者仉某某，外傷，右額顳頂急性硬膜下

44、血腫,,2、弧形： 如翼點入路切口、枕 下乙狀竇后弧形切口等。,,翼點入路切口標(biāo)記,,乙狀竇后入路切口,孔某，前交通動脈瘤，采用經(jīng)翼點入路,,3、直切口： 如枕下后正中入路切口、顳肌下減壓術(shù)切口、小骨窗開顱血腫清除術(shù)切口等。,,顳肌下減壓直切口,,,,4、拐杖或倒拐杖切口： 見于小腦半球腫瘤或血腫手術(shù)等。,,患者某女，18歲，左側(cè)聽神經(jīng)瘤,,術(shù)前切口標(biāo)記線,,,5、“S”狀切口及梭形切口：

45、見于顱骨腫瘤切除或頭皮腫瘤切除等。,,枕下“S”形切口,,6、問號形切口： 如標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)切口，改良翼點入路切口等。7、拋物線切口：8、“T”形切口：9、三角形切口：,,額顳部切口或擴(kuò)大翼點入路,三、經(jīng)典入路切口：,（一）、額部冠狀開顱切口： 1、用于經(jīng)額葉入路、額下入路、經(jīng)終板入路、經(jīng)胼胝體間入路等。 2、適于額葉病變、鞍區(qū)及鞍上病變（鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等）、前顱底病變等。,,

46、3、體位：患者取仰臥位，Mayfield頭架或頭托固定，頭頂部向地面后伸10°～15°. 4、切口：雙側(cè)額部冠狀切口，從一側(cè)耳屏前方到另一側(cè)耳屏前方。 注意： 1）切口不要低于顴弓或太遠(yuǎn)離耳屏，以免損傷面神經(jīng)淺部的分支 ； 2）眶下神經(jīng)出現(xiàn)時，注意保護(hù)； 3）皮瓣可翻向眶上緣，直至鼻額縫；,,,,4）第1個顱骨鉆孔的位置在雙側(cè)的McCarty關(guān)鍵孔區(qū)，然后在冠狀縫前方騎跨中線

47、鉆孔； 5）不要損傷中線下方的上矢狀竇； 6）病變在前顱窩底或鞍區(qū)時，骨瓣下緣盡量靠近顱前窩底； 7）額骨瓣可以分成兩塊或整塊骨瓣。 8）注意額竇，若額竇開放，需將額竇密封。,,,,額下入路所顯示的結(jié)構(gòu),,房某某，垂體瘤，經(jīng)額入路,（二）翼點入路：,1、適應(yīng)證： 1）所有位于前循環(huán)的動脈瘤； 2）基底動脈分叉部較高的基底動脈瘤和小腦上動脈瘤； 3）額葉和前顳葉動、靜脈畸形； 4）額

48、顳葉病變； 5）鞍區(qū)和鞍上病變。,,2、體位：仰臥位，Mayfield頭架固定，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)20°～30°.對于前部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)加大；對后部病變，旋轉(zhuǎn)角度可適當(dāng)減少。頭頂部向后傾10°～15°，使顴突位于視野的最高點。,,,,3、切口：在發(fā)際內(nèi)行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超過顴弓根部，以免損傷面神經(jīng)分支，并盡量靠近耳屏，不要損傷顳淺動脈；終于眉弓中點或上矢狀線。,,翼點入路

49、經(jīng)典切口標(biāo)記,,翼點入路切口標(biāo)志線,,,,注意： 1）在顳區(qū)前下角的弧形區(qū)域內(nèi)，顳淺筋膜與顳深筋膜淺層存在纖維脂肪層，面神經(jīng)額顳支穿行于此層，采用筋膜間入路避免面神經(jīng)額顳支損傷；,,,,2）、第1個鉆孔位置位于關(guān)鍵孔，即額顴縫，避免鉆孔進(jìn)入眶內(nèi)；,,翼點入路鉆孔位置及骨瓣范圍,,,,術(shù)中骨膜瓣及顳筋膜瓣,,,,,,翼點入路所見結(jié)構(gòu),,翼點入路所顯示的顱內(nèi)結(jié)構(gòu),,翼點入路通過第2間隙所見結(jié)構(gòu) 1.視神經(jīng) 2.頸內(nèi)動脈 3.

50、垂體柄 4.垂體上動脈 5.大腦前動脈,,3）、咬除蝶骨嵴，盡可能達(dá)到平齊腦膜-眶動脈水平，可能需骨鑿或磨鉆的輔助； 4）、還有改良翼點入路或稱額顳入路、擴(kuò)大翼點入路。,,額顳部切口或擴(kuò)大、改良翼點入路,（三）顳部入路：,1、適應(yīng)證： 1）顳葉病變，尤其是顳葉中、后部病變； 2）海馬病變及側(cè)腦室顳角病變； 3）顳部硬膜外、下及腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷；基底節(jié)區(qū)血腫等。

51、 2、切口：顳部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向顳部。,,顳部馬蹄形皮瓣及骨窗,例 顳部膿腫,,（四）顳下入路,1、適應(yīng)證： 1）鞍旁、顱中窩底的病變； 2）上斜坡的病變； 3）通過小腦幕裂孔向上生長的腫瘤，幕上部分較大。 4）巖尖部病變。 2、切口同顳部入路切口形狀。,,切口可用顳部馬蹄形切口，亦可用擴(kuò)大的翼點入路切口,,顳下入路所暴露的結(jié)構(gòu),,顳下入路前方所見結(jié)構(gòu),,顳下入路后方所

52、見結(jié)構(gòu),（五）枕下乙狀竇后入路：,1、適應(yīng)癥： 1）橋小腦角腫瘤； 2）三叉神經(jīng)痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神經(jīng)切斷術(shù)； 5）舌咽神經(jīng)和膝狀神經(jīng)節(jié)痛； 6）后循環(huán)血管性病變。,,2、體位：可采用坐位、側(cè)俯臥位、側(cè)臥位。無論選哪一種體位，都要用Mayfield頭架固定頭部。側(cè)俯臥位、側(cè)臥位頭頂部稍向下屈曲，同側(cè)肩部下拉，使肩與頭距離加大。 3、切口：皮膚切口呈弧形、“C”形或“S”形。

53、,,乙狀竇后入路切口,,乙狀竇后入路所見到的結(jié)構(gòu) 1. 三叉神經(jīng) 2. 面聽神經(jīng) 3. 后組顱神經(jīng),,乙狀竇后入路淺層所見結(jié)構(gòu),,乙狀竇后入路深層所見結(jié)構(gòu),,注意： 1）位于三叉神經(jīng)和小腦幕的病變，開顱應(yīng)顯露出現(xiàn)橫竇與乙狀竇的交匯區(qū)，不需要打開枕大池。 2）位于面神經(jīng)和前庭神經(jīng)區(qū)域的病變，應(yīng)顯露出橫竇與乙狀竇，根據(jù)病變決定是否打開枕大池。 3）對于后組顱神經(jīng)病變，橫竇不必顯露，應(yīng)顯露出乙狀竇的內(nèi)側(cè)緣，打開枕大池

54、。,（六）乙狀竇前入路：,1、適應(yīng)證：當(dāng)巖斜區(qū)腫瘤體積較大，而且腫瘤的幕下、上部分基本相等，任何單純的幕上或幕下入路不可能很好地顯露腫瘤的全貌時，需要采用乙狀竇前入路。 2、主要優(yōu)缺點： 1）小腦和顳葉受牽拉較輕； 2）與其它入路相比，該入路距病變的距離最短； 3）視野可直達(dá)腦干的腹側(cè)和外側(cè)； 4）神經(jīng)和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)可得以保留；,,5）、可保留乙狀竇、Labbe靜脈和基底靜脈； 6）、手術(shù)早期可阻斷腫瘤的血液供應(yīng)；

55、 7）、可從多角度、多方位處理病變。 該入路主要缺點是操作復(fù)雜，開顱和關(guān)顱極費時和費力，且易發(fā)生腦脊液漏。,,3、體位：側(cè)臥位或仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，使巖骨位于最高點，頭架固定。 4、切口：始于耳前顴弓，繞向耳上方，向下終止于乳突后1cm,呈問號形。,,注意： 1、顱骨需鉆4個孔，橫竇上下各兩個。第1個孔位于星點內(nèi)下，于橫竇、乙狀竇交界處進(jìn)入顱后窩。第2個孔位于顳上線突起處，于顳骨的乳突和枕鱗交界處進(jìn)入幕上。以上兩孔

56、分別位于乙狀竇兩翼?？缭届o脈竇的顱骨用咬骨鉗小心咬開。,,2、注意保護(hù)乙狀竇、面神經(jīng)、Labbe靜脈、滑車神經(jīng)等結(jié)構(gòu)； 3、嚴(yán)密縫合硬腦膜，防止腦脊液漏。,（七）枕下中線或旁中線入路,1、適應(yīng)證： 1）小腦半球、蚓部、第四腦室、腦干、枕骨大孔區(qū)的血管及腫瘤性病變； 2）、Chiari畸形減壓 2、體位：可取側(cè)臥位、俯臥位或坐位,,3、切口： 枕下中線入路：切口始于枕外粗隆上2～3cm，止于上頸椎

57、。 注意： 1）注意保護(hù)竇匯、橫竇； 2）妥善處理枕竇或環(huán)竇； 3）嚴(yán)密縫合切口，防止腦脊液漏。,（八）遠(yuǎn)外側(cè)入路：,,1、適應(yīng)癥： 1）延髓頸髓結(jié)合部腹側(cè)硬膜下病變； 2）累及下斜坡、枕髁或頸靜脈孔的硬膜外病變； 3）風(fēng)濕病和生長發(fā)育性疾病累及椎動脈； 4）椎動脈和基底動脈連接處的動脈瘤； 5）位于前方近中線的動、靜脈畸形 。,,2、體位：側(cè)臥位，樞椎體與水平位呈45

58、°，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°，向下傾斜30°，同側(cè)肩部向下牽拉，使手術(shù)入路有更大的空間，乳突置于手術(shù)野的最高點。 3、切口：一般為“C”形切口，若有枕頸融合，應(yīng)用馬蹄形切口。 “C”形切口從耳廓上方開始，圍繞耳廓彎向乳突尖，到達(dá)第1頸椎水平的胸鎖乳突肌。,,,,遠(yuǎn)外側(cè)入路切口標(biāo)記及骨窗范圍,,馬蹄形切口起于中線枕外粗隆下5cm,向上走行到枕外粗隆上1cm，越過乳突區(qū)，彎向下沿胸鎖乳突肌向下走行。

59、注意： 1）避免椎動脈損傷； 2）避免后組顱神經(jīng)損傷； 3）避免術(shù)后顱頸不穩(wěn)定。,,遠(yuǎn)外側(cè)入路所見結(jié)構(gòu),（九）枕部經(jīng)小腦幕入路,1、適應(yīng)證：適用于松果體區(qū)及第三腦 室后部病變 2、體位：取坐位或3/4側(cè)俯臥位。 3、切口：馬蹄形切口,,以基底在橫竇水平的跨中心馬蹄形皮瓣，進(jìn)入側(cè)在下方，多從右側(cè)進(jìn)入,,翻開皮瓣，剝離骨膜，所見到的骨性標(biāo)志 1.矢狀縫

60、 2.人字縫,,在胼胝體壓部所見到的結(jié)構(gòu) 1.2.兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈 3.基底靜脈 4.大腦大靜脈,（十）幕下小腦上入路,1、適應(yīng)證：適用于松果體區(qū)或第三腦室及小腦上蚓部、半球的病變 2、體位：坐位或側(cè)臥位 3、切口：采用中線直切口或馬蹄形切口。,,幕下小腦上入路切口標(biāo)志線及骨窗范圍,,幕下小腦上入路所見結(jié)構(gòu) 1.大腦大靜脈 2.基底靜脈 3.小腦前中央靜脈,四、各病變的手術(shù)入路,1、垂體瘤手術(shù)入路： 1）經(jīng)鼻蝶

61、入路： 2）經(jīng)口鼻蝶入路： 3）冠狀開顱經(jīng)額下入路： 4）經(jīng)翼點入路： 5）經(jīng)顳下入路,例一、垂體瘤經(jīng)鼻蝶入路,,例 垂體泌乳素腺瘤經(jīng)額入路,,,2、腦膜瘤手術(shù)入路： 1）矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)入路：若在額部，則可取冠狀開顱或馬蹄形切口；其余部位可取過中線的馬蹄形切口 2）蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)入路：可采用翼點入路切口 3）鞍旁腦膜瘤手術(shù)入路：可采用經(jīng)翼點或經(jīng)顳下入路,,鞍

62、區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路示意圖1. 經(jīng)額顳入路 2.經(jīng)額下入路 3.經(jīng)翼點入路,,頂部過路線馬蹄形皮瓣示意圖,例 鐮旁腦膜瘤,,例 蝶骨嵴腦膜瘤,,,4）鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)入路：可采用冠狀開顱額下入路 5）嗅溝腦膜瘤手術(shù)入路：可采用冠狀開顱額下入路 6）小腦幕上腦膜瘤手術(shù)入路：采用枕部經(jīng)小腦幕入路,例 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤,,,7）小腦幕下腦膜瘤手術(shù)入路：采用幕下小腦上入路 8）枕大孔區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路：遠(yuǎn)外側(cè)手術(shù)入路

63、 9）巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路：采用顳下入路、乙狀竇前或后入路、遠(yuǎn)外側(cè)手術(shù)入路,例 小腦幕多發(fā)腦膜瘤,,,3、橋小腦角區(qū)病變： 1）顳下入路： 2）乙狀竇前入路： 3）乙狀竇后入路：,例 右側(cè)橋小腦角區(qū)膽脂瘤,,例 左側(cè)橋小腦角區(qū)聽神經(jīng)瘤,,,4、松果體區(qū)病變 1）經(jīng)枕部小腦幕入路： 2）幕下小腦上入路：,例 松果體區(qū)腦膜瘤,,,5、側(cè)腦室腫瘤 1）額角入路：以側(cè)腦室前角穿刺點為中