神經(jīng)外科鎖孔入路

1、呼吸機(jī)基本使用方法劉水玲,呼吸機(jī)機(jī)械通氣的作用,1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?，便肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。 2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 3.減少呼吸肌的作功。 4.肺內(nèi)霧化吸入治療。 5.預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。于浮動(dòng)胸壁患者可以起到內(nèi)支撐作用。,呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌證,(一)大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 (二)伴有肺大泡的呼吸衰竭 (三)張

2、力性氣胸病人 (四)心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭,呼吸機(jī)治療適應(yīng)征,1.呼吸頻率>30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式1,間歇正壓通氣 (IPPV)： IPPV也稱機(jī)械控制通氣(CMV)。此方式時(shí)，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無(wú)自主呼吸的病人。,呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式2,

3、同步間歇指令通氣（SIMV）：指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。,呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式,SIMV的優(yōu)點(diǎn) 1．可保證病人的有效通氣。 2．臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。 3．在缺乏血?dú)獗O(jiān)測(cè)的情況下，當(dāng)PaO2過(guò)高或過(guò)低時(shí)，病人可以通過(guò)自主

4、呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過(guò)度的機(jī)會(huì)。,呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式3,持續(xù)氣道正壓 (CPAP)：病人通過(guò)按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進(jìn)行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動(dòng)較小。此中模式患者自覺(jué)舒適，但對(duì)會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有所影響,呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式4,呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的

5、正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥,呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式,（一）PEEP的主要作用 1．呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。如COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。 2．呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合 如低氧血癥，尤其

6、是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 3．肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。 4．大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。一般認(rèn)為，對(duì)COPD患者選用2～5cmH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應(yīng)，不至引起不良反應(yīng)。對(duì)8cmH2O以上的PEEP則需持特別慎重的態(tài)度。機(jī)體對(duì)新水平PEEP 的適應(yīng)需要15 分鐘15分鐘增加一次，每次增

7、加2cmH2O。 減少PEEP 每次2-5cmH2O，間隔1-6 小時(shí),使用呼吸機(jī)的基本步驟1,1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥， 進(jìn)行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機(jī)械通氣方式（IPPV、SIMV、 CPAP）。,使用呼吸機(jī)的基本步驟2,5.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為8-12ml/kg。6.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（TV）

8、和吸氣時(shí)間 (IT)。7.確定FiO2 ：結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而達(dá)到目標(biāo)血氧飽和度(>88-90%).,使用呼吸機(jī)的基本步驟3,8.確定PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報(bào)警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說(shuō)明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5

9、-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定1,一、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)置    成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、

10、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過(guò)程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過(guò)35～40cmH2O。對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定2,呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)置    對(duì)于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。

11、對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過(guò)快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定3,呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置    機(jī)械通氣時(shí)，呼吸

12、機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。    1．存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。    2．對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患

13、者血流動(dòng)力學(xué)的改變。    3．吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過(guò)短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定4,呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)置    機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可

14、產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過(guò)高對(duì)肺的損傷作用。對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度＞88％～90％。,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,患者行呼吸機(jī)輔助呼吸后，一般要求在上機(jī)半小時(shí)，行血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以后每2小時(shí)重復(fù)檢查，防止并發(fā)通氣過(guò)度或通氣不足。

15、一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時(shí)，允許24小時(shí)行一次血?dú)夥治鲈谛醒獨(dú)夥治鐾瑫r(shí)應(yīng)標(biāo)注患者抽血時(shí)的體溫以及吸氧濃度.,護(hù)理查房 2010.03.05,林浩明，男，75歲，于2010.02.16入院，入院前2小時(shí)因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)人事不省，呼之不應(yīng)，持續(xù)伴有嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，入院診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室，腦干出血。入院時(shí)T：37 P：68 R：22 BP：177/67

16、，呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)為0.2，右側(cè)為0.3，對(duì)光反射均消失，即刻行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)畢，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑0.2，持續(xù)右顳頂F14橡皮管引流，氣管插管護(hù)理，T：35.8 P：79 R：20 BP：144/76,2.17 T：39，遵醫(yī)囑予持續(xù)冰帽物理降溫，2.18 留置胃管，進(jìn)食流質(zhì)，并予氣管切開，氣管內(nèi)及口腔內(nèi)吸出黃色粘痰2.22 患者于8：50出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，呈點(diǎn)頭狀，R：

17、36，P：145，查血?dú)?，pco2:26.5 po2:69.2 實(shí)際碳酸氫20.4遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)以SIMV模式輔助呼吸，潮氣量500，呼吸頻率12次/分，氧濃度40% 10:45,患者脈氧84%,遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧濃80%,11:00,予芬太尼組微量靜脈泵入,并調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式IPPV,潮氣量500,頻率18,氧濃度602.22 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式SIMV2.23 雙下肢皮膚花斑2.24 大便次數(shù)較多,色草綠,稀便,護(hù)理診斷

18、,清理呼吸道無(wú)效:與吞咽,咳嗽反射障礙有關(guān),分泌物增加有關(guān)急性意識(shí)障礙:與顱內(nèi)病變有關(guān)體溫過(guò)高:與感染,體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)低效型呼吸形態(tài):與分泌物多,呼吸困難有關(guān)潛在感染的危險(xiǎn):有顱內(nèi)感染,肺部感染,泌尿系統(tǒng)感染等危險(xiǎn)潛在窒息危險(xiǎn):與分泌物多,嘔吐有關(guān)潛在營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與應(yīng)激性潰瘍,機(jī)體消耗有關(guān),口腔粘膜改變的危險(xiǎn):與禁食,高熱,抵抗力下降有關(guān)潛在皮膚完整性受損:與長(zhǎng)期臥床,大小便失禁,營(yíng)養(yǎng)缺乏有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力自理能力缺陷

19、語(yǔ)言交流障礙,護(hù)理問(wèn)題,開顱血腫清除術(shù)的護(hù)理 1.保持引流管周圍敷料干燥,如有外滲或切口皮下腫脹,及時(shí)通知醫(yī)師,注意引流液的色量變化,引流管裝置妥善固定,防止脫出,保持引流管的通暢,防逆流 2.顱內(nèi)壓增高,清醒者取抬高頭部15—30度,昏迷者頭偏一側(cè),密切觀察生命體征,神志,瞳孔,尿量等 3.飲食以高蛋白,高維生素,低脂低糖,易消化(魚湯,雞蛋,肉湯),4.告知患者家屬顱骨缺損的修補(bǔ),一般需腦外傷術(shù)后半年,并按

20、醫(yī)囑服藥,出院后一個(gè)月后門診隨診 5.加強(qiáng)功能鍛煉,留置胃管護(hù)理 1.長(zhǎng)期鼻飼者應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次,每周更換胃管一次 2.胃管用膠布妥善固定,并每日更換 3.每次鼻飼前要先確定胃管是否在胃內(nèi),鼻飼前先少量溫開水,鼻飼完在注入少量溫開水,防止鼻飼液積存在管腔內(nèi)變質(zhì),造成胃炎或堵住管腔.鼻飼過(guò)程中避免灌入空氣,造成胃脹 4.服用藥片時(shí),應(yīng)先研碎溶解后再灌入 5.若抽出咖啡色胃液,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,并作胃液OB檢

21、查并暫停鼻飼.若在鼻飼前回抽的宿食大,于150ML時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,并少量多次進(jìn)食.6.昏迷病人營(yíng)養(yǎng)供給可通過(guò)胃腸內(nèi)及胃腸個(gè)提供.胃腸外可通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng),如靜滴三升袋,脂肪乳等,氣管插管護(hù)理,1.保持呼吸道管道通暢,嚴(yán)密觀察患者呼吸和脈氧情況,床旁備好吸引器和吸痰盤 2.妥善固定氣管插管,防止脫出或插入一側(cè)肺,檢查氣囊的充氣情況,插管時(shí)間長(zhǎng)的病人應(yīng)定期放氣 3.給予氣管插管內(nèi)給氧和氣道濕化,做好口護(hù)2次/日,氣管切開護(hù)理,1.保持呼

22、吸道通暢,將內(nèi)芯放于抽屜內(nèi),以備急用,維持呼吸道通暢,及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物,分泌物粘稠者可霧化2.防止切口感染,保持頸部切口清潔,每日清潔消毒切口,更換內(nèi)套管,注意無(wú)菌操作,減少切口及肺部感染3.遵醫(yī)囑予使用抗生素,密切觀察切口滲液情況,分泌物的量及性狀,如有異常,報(bào)告醫(yī)生4.防止再次呼吸困難:若套管內(nèi)阻塞,迅速拔出套管內(nèi)管,呼吸即改善,清潔后再放入.若套管外,管及下呼吸道阻塞,拔出內(nèi)套管后呼吸仍無(wú)法改善,滴入抗生素藥液,并進(jìn)行深

23、部吸痰.若套管脫出,立即通知醫(yī)生并協(xié)助重新插入套管.5.預(yù)防并發(fā)癥:觀察患者的生命征有無(wú)改善,若趨于惡化,則警惕有無(wú)縱隔氣腫或氣胸發(fā)生,并報(bào)告醫(yī)生.6.氣管切開病人氣道要濕化7.氣切病人要注意保持病室空氣的流通,減少感染,控制家屬人數(shù).氣切病人要定期做痰培養(yǎng)8.氣切病人吸痰時(shí)禁忌吸引過(guò)口,鼻分泌物的吸痰管再進(jìn)入氣道,高熱病人降溫,1.避免冰帽直接戴在病人頭上,可用干毛巾包裹后再戴,并保持頭部及周圍的干燥2.使用冰帽的病人定期測(cè)

24、量體溫,及時(shí)加冰3.不隨意撤除冰帽,反復(fù)測(cè)量體溫正常后方可4.配合冬眠低溫治療時(shí)間一般為3—5天,停用時(shí)應(yīng)先停物理降溫,再藥物降溫5.勤更換被服,衣服,保持皮膚清潔干燥6.勤翻身,呼吸機(jī)的護(hù)理,1.使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情變化,監(jiān)測(cè)目的是為了了解機(jī)械通氣的效果,預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥2.觀察患者有無(wú)自主呼吸,與呼吸機(jī)是否同步,并隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)3.仔細(xì)觀察痰液的色,質(zhì),量,定時(shí)吸痰,保持呼吸道的通暢,使呼吸機(jī)能正常工作,4.

25、檢查腹部脹氣及腸鳴音情況.氣管插管或氣管切開導(dǎo)管氣囊漏氣,均可引起腹脹,腸鳴音減弱,5.體溫升高會(huì)使氧耗量和CO2產(chǎn)生增加,故應(yīng)酌,情調(diào)節(jié)通氣參數(shù),高熱時(shí)還應(yīng)適當(dāng)降低濕化器的溫度以改善呼吸道的散熱作用.6.血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)機(jī)械通氣治療效果最重要的指標(biāo)之一,定期監(jiān)測(cè)血?dú)庵?.加強(qiáng)呼吸道 的濕化,方法有2,其一是蒸氣加溫濕化,溫度維持在35—37度,不超過(guò)40度,濕化液只能用無(wú)菌蒸餾水,禁用生理鹽水或加入藥物.其二是氣管內(nèi)直接滴注,滴速